重慶醫(yī)改“七日維新”

劉建茂 張艷青

【案例】

3月25日，重慶市政府發(fā)布《重慶市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格（2014年版）》，取代之前的價(jià)格表，拉開了重慶醫(yī)改的改革大幕。同日，市物價(jià)局、市衛(wèi)生計(jì)生委實(shí)施《重慶市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格（2014年版）》，對(duì)六大類7886項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格進(jìn)行結(jié)構(gòu)調(diào)整。

此次重慶醫(yī)療改革的內(nèi)容是：依據(jù)市衛(wèi)生計(jì)生委《重慶醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格（2014年版）政策解讀》，在對(duì)接9128項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)行價(jià)格平移的基礎(chǔ)上，對(duì)涉及大型設(shè)備檢查、檢驗(yàn)、診查、護(hù)理、治療、手術(shù)等六大類項(xiàng)目7886項(xiàng)做出價(jià)格結(jié)構(gòu)調(diào)整，其中大型設(shè)備檢查、檢驗(yàn)類項(xiàng)目?jī)r(jià)格分別降低25%、25%，診查、護(hù)理、治療、手術(shù)類項(xiàng)目?jī)r(jià)格分別提高30%、30%、13%和13%。簡(jiǎn)單的說，就是降低大型醫(yī)療設(shè)備檢查和檢驗(yàn)類項(xiàng)目?jī)r(jià)格，提高診查、護(hù)理、治療、手術(shù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。

4月1日，重慶醫(yī)改宣布中止，恢復(fù)醫(yī)改前的價(jià)格。同日下午3時(shí)，相關(guān)部門召開全市電視電話會(huì)通知，本次價(jià)格調(diào)整停止，恢復(fù)到3月25日前的標(biāo)準(zhǔn)，并要求醫(yī)院對(duì)新標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行以來多收取的費(fèi)用在兩周內(nèi)退還，低于原標(biāo)準(zhǔn)部分，做記賬處理。

至此，這場(chǎng)以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整為內(nèi)容的醫(yī)改，因大幅度增加了部分患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，引起了部分病人的強(qiáng)烈不滿、部分市民上街抵制。導(dǎo)致本次醫(yī)療調(diào)價(jià)僅運(yùn)行7日就被叫停，被網(wǎng)友們稱為“最短命醫(yī)改”。

【析因】

重慶醫(yī)改新政為何失??？

是什么原因使得重慶這場(chǎng)醫(yī)改在短短一周內(nèi)夭折呢？為什么會(huì)出現(xiàn)“種瓜不得瓜”的意料之外的結(jié)局？

首先是醫(yī)改方案本身存在值得商榷的問題，使得患者和廣大公眾對(duì)醫(yī)改方案的不認(rèn)同和反對(duì)情緒。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的改革是一個(gè)很敏感的問題，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的調(diào)整一直是醫(yī)患矛盾中最核心的矛盾。它涉及多方利益的調(diào)整，稍一疏忽就會(huì)對(duì)各方利益造成損害，改得高了或者低了都不成。重慶醫(yī)改服務(wù)價(jià)格的調(diào)整大幅度增加了部分患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，引起了部分患者的質(zhì)疑和抵制，甚至部分市民上街抵制。相關(guān)部門也承認(rèn)方案的制定調(diào)查研究不夠深入，對(duì)需長(zhǎng)期治療、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的特殊患者人群考慮不周。再者，重慶醫(yī)改根據(jù)“沙盤”推演預(yù)測(cè)，降低大型醫(yī)療設(shè)備檢查和檢驗(yàn)類項(xiàng)目?jī)r(jià)格，提高診查、護(hù)理、治療、手術(shù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員和治療服務(wù)的價(jià)值從這六個(gè)方面進(jìn)行調(diào)整，沒有針對(duì)醫(yī)患收入狀況對(duì)比上考慮，方案設(shè)計(jì)尚存值得考慮的地方。

其次，醫(yī)改方案出臺(tái)程序不正義的問題。醫(yī)療改革屬于重大民生問題，關(guān)乎千家萬(wàn)戶的公共利益乃至生命安全，涉及公眾切身利益的價(jià)格調(diào)整都需要經(jīng)過聽證和科學(xué)論證，所以醫(yī)療改革方案的出臺(tái)要慎之又慎。因此，重慶醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整要符合公開透明的原則。但事實(shí)是重慶醫(yī)改方案在出臺(tái)過程中幾乎沒有開過一場(chǎng)聽證會(huì)，缺失了聽證論證的法定流程，缺失了患者和公眾在方案制定中的參與過程，醫(yī)改方案沒有和受眾商量就直接拿了出來。如果醫(yī)改方案能夠有效緩解“看病難、看病貴”問題且能較好的平衡各方利益，尚可得到廣大公眾認(rèn)可；如果醫(yī)改方案內(nèi)容本身尚有疑問，再加上出臺(tái)程序的問題，醫(yī)改方案的合法性就要受到質(zhì)疑了。

再次，社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)改政策質(zhì)疑的慣性。當(dāng)前，由于我國(guó)社會(huì)貧富分化的形勢(shì)嚴(yán)峻，公眾存在仇官仇富的心理，造成公眾對(duì)政府改革政策存在先入為主的不信任心理。醫(yī)改屬于重大民生問題，前述醫(yī)改之中的兩大問題進(jìn)一步刺激公眾對(duì)醫(yī)改政策的質(zhì)疑。在這個(gè)過程中，公眾的非理性傾向非常明顯，好的改革可能就會(huì)在“起哄”中夭折。此次醫(yī)改中部分患者由于切身利益問題反對(duì)和抵制醫(yī)改政策，公眾一方面害怕“唇亡齒寒”站出來聲援那些患者和市民，另一方面許多網(wǎng)民更多是以非理性的心理關(guān)注重慶醫(yī)改，聲討重慶醫(yī)改方案。

【縱深】

醫(yī)改暴露的深層次問題

短短一周，以醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整為內(nèi)容的醫(yī)療改革失敗?！捌呷站S新”失敗的深層次問題到底是什么呢？

一是政府在醫(yī)改政策出臺(tái)中強(qiáng)烈的行政思維。首先是行政手段的“幽靈”附著在政府部門。我國(guó)一直在追求建立服務(wù)型政府和法治政府，倡導(dǎo)用市場(chǎng)手段和法治手段逐漸取代行政手段。但重慶改革方案政府推出乃至向社會(huì)公布的過程，可以發(fā)現(xiàn)行政手段如影隨形，鮮見市場(chǎng)手段和法律手段發(fā)揮作用，未能體現(xiàn)出服務(wù)型政府和法治政府的特征。其次，政府為自己的政策出臺(tái)背書。政府想要說明政府醫(yī)改方案的合法性，希望能打消公眾的疑慮。但對(duì)特殊群體患者的影響卻是致命的，二者的平衡是一個(gè)難題。再次，重慶醫(yī)改失敗暴漏出政府部門在思考問題時(shí)沒有將特殊人群的利益訴求考慮在內(nèi)。政府作為社會(huì)公平的調(diào)節(jié)器，在為特殊人群提供公共服務(wù)方面有不可推卸的責(zé)任。

二是醫(yī)改方案政策出臺(tái)缺乏多方利益主體共同參與。首先，政府職能部門在方案制定中沒有考慮和邀請(qǐng)多方利益代表共同參與。政府相關(guān)部門聽取公眾意見不夠廣泛，調(diào)查研究不夠深入。欠缺通盤、系統(tǒng)設(shè)計(jì)思維，缺少預(yù)案。沒有考慮到這場(chǎng)以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整為內(nèi)容的醫(yī)改可能會(huì)增加部分患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)而引起質(zhì)疑和抵制，造成部分市民上街抵制，探其原因就是行政思維。其次，患者、醫(yī)院方、制藥方、專家學(xué)者等未能參與進(jìn)政策制定中來。第三，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格到底如何定價(jià)，單靠政府部門的調(diào)研，難以準(zhǔn)確計(jì)算出來。重慶醫(yī)療價(jià)格改革，不經(jīng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，只經(jīng)衛(wèi)生局、社保局、物價(jià)部門三方討論商定就改變醫(yī)療服務(wù)定價(jià)。甚至，社保局也未能參與此次重慶醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。

三是醫(yī)改方案的設(shè)計(jì)是單一的、未加配套。獨(dú)立的改革方案是很難生存下去的。首先，醫(yī)療改革是一整套復(fù)雜的綜合體系的改革，而重慶的醫(yī)改只進(jìn)行了價(jià)格方面的調(diào)整，本應(yīng)配套的醫(yī)療保障等政策沒有進(jìn)行，導(dǎo)致病人負(fù)擔(dān)增加，抵制情緒增強(qiáng)，最終導(dǎo)致了醫(yī)改失敗。其次，重慶醫(yī)改的重點(diǎn)是要提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，但提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的前提是降低藥價(jià)。而重慶此次醫(yī)改沒有降低藥價(jià)，就一意孤行調(diào)整醫(yī)療項(xiàng)目服務(wù)價(jià)格。再次，“七日維新”失敗的根本原因在于公立醫(yī)院的體制。本次醫(yī)改是從體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)護(hù)人員的價(jià)值出發(fā)調(diào)整項(xiàng)目?jī)r(jià)格，目的在于提高醫(yī)生的收入，遏制以藥補(bǔ)醫(yī)。真正想糾正這個(gè)局面，關(guān)鍵是醫(yī)院的“市場(chǎng)化”和“去行政化”。就是去掉附著在醫(yī)生身上“干部”身份，讓其成為真正的專業(yè)人員，進(jìn)而實(shí)行市場(chǎng)化機(jī)制，讓醫(yī)生憑著高超專業(yè)水平和優(yōu)質(zhì)服務(wù)增加收入。

【對(duì)策】

“七日維新”的經(jīng)驗(yàn)及啟示

重慶醫(yī)療改革，雖然只經(jīng)歷了短短七日就草草收?qǐng)?，但這場(chǎng)改革仍然不失為一次有意義的改革。任何一項(xiàng)改革，總有其值得肯定的一面。這場(chǎng)改革依然有許多值得肯定的經(jīng)驗(yàn)。

首先，重慶醫(yī)改“七日維新”，總體上符合醫(yī)改大方向。第一，以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整為內(nèi)容的重慶醫(yī)改是符合中央政策精神的。中央已把深化公立醫(yī)院改革定為保障和改善民生的重要舉措，而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革就是深化公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容。第二，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革是推行“醫(yī)藥分開”、破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的重要抓手。當(dāng)前，財(cái)政、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、藥品加成是對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)償?shù)娜笄?。近年來，政府雖對(duì)公立醫(yī)院的投入有所增加，但與GDP和財(cái)政支出的增長(zhǎng)速度相比仍明顯偏低，不足以補(bǔ)償公立醫(yī)院承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)所造成的政策性虧損。因而，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品加成仍是公立醫(yī)院重要的補(bǔ)償來源。而隨著新醫(yī)改進(jìn)一步推行“醫(yī)藥分開”、破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)作為公立醫(yī)院的補(bǔ)償作用日益凸顯。第三，調(diào)整部分偏高的檢驗(yàn)檢查費(fèi)用可以減輕患者負(fù)擔(dān)，調(diào)整部分偏低醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，有助于激發(fā)醫(yī)護(hù)人員活力。

其次，任何一項(xiàng)醫(yī)療改革政策要有整體性、協(xié)調(diào)性和系統(tǒng)性。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革要全方位去思考，需要兼顧政府、醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)患等多方利益，要把醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品價(jià)格、醫(yī)保支付、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助這些工作統(tǒng)籌考慮，特別是要充分考慮特殊困難患者的健康權(quán)益，積極推進(jìn)多方聯(lián)動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)改政策的整體性、協(xié)調(diào)性和系統(tǒng)性；而醫(yī)療價(jià)格調(diào)整，如果不能輔助跟進(jìn)醫(yī)保覆蓋范圍擴(kuò)大，以及報(bào)銷比例的上升，則可能會(huì)傷害一些特殊群體的利益。

最后，政府在任何一項(xiàng)醫(yī)療改革中要有市場(chǎng)思維和法治思維。政府在醫(yī)療改革中到底是個(gè)什么角色？政府到底能不能使醫(yī)院、醫(yī)生和患者三方達(dá)到平衡？如果可以，以前行政手段的慣性思維應(yīng)該處于一個(gè)什么角色？重慶醫(yī)改“七日維新”的經(jīng)驗(yàn)告訴我們，政府職能部門必須以市場(chǎng)手段、法治手段為主進(jìn)行宏觀調(diào)控，而非用行政手段去微觀直接介入，行政手段只是輔助手段而已。市場(chǎng)的歸市場(chǎng)，政府的歸政府。比如，上文提到的公立醫(yī)院“去行政化”，去除醫(yī)生的“干部身份”，讓醫(yī)生真正成為靠專業(yè)知識(shí)提高自己收入的專業(yè)人員，而非靠等級(jí)、身份。政府職能部門只要制定好法治規(guī)則，其他的讓市場(chǎng)機(jī)制發(fā)揮作用。我想，如此方能推動(dòng)政府轉(zhuǎn)向服務(wù)型、法治型，那么，任何一項(xiàng)醫(yī)療改革的成功指日可待。

重慶“后醫(yī)改時(shí)代”的

危機(jī)公關(guān)

既然重慶醫(yī)改原本的初衷和醫(yī)改的方向和路子都是好的，再者無(wú)論如何醫(yī)療改革都是要進(jìn)行下去的，那么，趁著社會(huì)對(duì)重慶醫(yī)改關(guān)注的時(shí)機(jī)，展開“后醫(yī)改時(shí)代”的危機(jī)公關(guān)很有必要。目的有二：在吸收各方批評(píng)建議的基礎(chǔ)上，修改完善重慶醫(yī)改方案；扭轉(zhuǎn)公眾對(duì)政府醫(yī)改政策的不信任，挽回政府形象，借機(jī)重振醫(yī)改步伐。

一是進(jìn)一步調(diào)整醫(yī)改方案。從重慶醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)看，要完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的公共定價(jià)機(jī)制。今后在推行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革時(shí)，應(yīng)遵循公開、透明的原則，使醫(yī)院、醫(yī)生、患者代表、行業(yè)組織和醫(yī)保部門等各利益相關(guān)者都能參與價(jià)格決策的過程。單純由政府制定價(jià)格的時(shí)代已經(jīng)過去，價(jià)格的調(diào)整要在市場(chǎng)中進(jìn)行。北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕表示，主張公共定價(jià)制度，即醫(yī)保機(jī)構(gòu)以“購(gòu)買者”身份和醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判定價(jià)。

二是醫(yī)改政策的價(jià)值調(diào)整。醫(yī)療改革作為一項(xiàng)重大的公共政策，涉及以利益為核心的社會(huì)價(jià)值的分配。醫(yī)療改革政策關(guān)乎多方主體，涉及多個(gè)政府部門，涉及全體社會(huì)公眾，涉及醫(yī)院、醫(yī)藥上下游等等。醫(yī)療改革既要注重平衡各方利益，更要注重對(duì)特殊群體政策的傾斜，特殊群體意見聽取不可忽視。

三是醫(yī)改政策出臺(tái)的程序正義。黨的十八屆四中全會(huì)，強(qiáng)調(diào)要健全決策機(jī)制，把公眾參與、專家論證、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、合法性審查、集體討論決定確定為重大行政決策法定程序，確保決策制度科學(xué)、程序正當(dāng)、過程公開、責(zé)任明確。要遵循深入調(diào)研，聘請(qǐng)專家智庫(kù)，進(jìn)行政策評(píng)估，召開座談會(huì)和聽證會(huì)，社會(huì)公示等等。

四是逐步完善全民醫(yī)保。隨著醫(yī)保制度的完善，醫(yī)改方案才能最終得到很好的落實(shí)。因此，在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的同時(shí)，應(yīng)統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革，特別是要完善醫(yī)保政策，逐步提高醫(yī)保報(bào)銷比例，滿足大病重病、困難居民的基本醫(yī)療需求，以突出醫(yī)療事業(yè)的公益性，讓因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象不再發(fā)生。

五是進(jìn)一步拓寬渠道讓社會(huì)資本參與醫(yī)療服務(wù)的提供。政府鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，優(yōu)先支持舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。社會(huì)資金可以直接向資源稀缺及能滿足多元需求服務(wù)領(lǐng)域投資，采用多種形式參與公立醫(yī)院改組。

（作者單位：中央黨校）