當腫瘤治療不再迷信手術(shù)刀

現(xiàn)在，外科醫(yī)生不再比誰開的刀難，而是考慮這個刀該不該開，應(yīng)該早開還是晚開，是不是先化療再開效果更好。

“好多人一想到來腫瘤醫(yī)院就壓力大，其實現(xiàn)在腫瘤的治療已經(jīng)發(fā)生了很大的變化，沒那么可怕了?！比~定偉主任講這話，神色自信而輕松。這種輕松需要底氣，更需要數(shù)據(jù)的支持。

作為復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（以下簡稱腫瘤醫(yī)院）泌尿科主任，從醫(yī)近30年的葉定偉醫(yī)生，見證和參與了泌尿腫瘤治療從理念到技術(shù)的巨大改變，患者的生存率也得到大大的提升。特別是最近的十年，腫瘤醫(yī)院泌尿科腫瘤治愈率和生存率顯著提高，前列腺癌的五年生存率由40%躍升至80%。葉定偉主任告訴記者，2005年腫瘤醫(yī)院率先成立泌尿腫瘤多學(xué)科診治團隊，他擔(dān)任首席專家，推行MDT診治模式，治療效果的明顯改善與這一新的嘗試有著直接的關(guān)系。

腫瘤醫(yī)院是中國規(guī)模最大的腫瘤專科醫(yī)院之一，全國各地的患者、特別是疑難雜癥患者，滿懷著期待到腫瘤醫(yī)院尋求幫助。

所謂MDT模式，指的是多學(xué)科綜合治療，這種起源于美國的醫(yī)學(xué)概念，讓各個?？漆t(yī)生拋棄“各自為政”的傳統(tǒng)診療流程，特別對于過去“迷信”手術(shù)刀的外科醫(yī)生，是一個巨大的挑戰(zhàn)。

6月14日，腫瘤醫(yī)院承辦的“2015泌尿腫瘤MDT浦江論壇”在上海舉行，這是國內(nèi)首次以MDT為主題的泌尿腫瘤論壇。來自全國各地的34家癌癥中心的泌尿外科、放療、化療、影像和病理科頂尖專家參加會議，腫瘤醫(yī)院的泌尿腫瘤多學(xué)科診治團隊分享了這十年的實踐經(jīng)驗。

打破科室的圍墻

隨著人均壽命的提高和生活方式的改變，中國泌尿腫瘤的發(fā)病率快速上升，泌尿腫瘤成了腫瘤中的“常見病”。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，全國腫瘤登記地區(qū)前列腺癌的發(fā)病率為32.23/10萬、腎癌的發(fā)病率14.75/10萬、膀胱癌發(fā)病率為17.44/10萬，三大泌尿系統(tǒng)腫瘤合并發(fā)病率高達64.42/10萬，已位列男性惡性腫瘤發(fā)病率的前三甲。

1996年在MD安德森癌癥中心學(xué)習(xí)的經(jīng)歷，給葉定偉主任帶來巨大的影響，在這家全美排名第一的腫瘤?？漆t(yī)院，葉定偉看到了MDT給腫瘤治療帶來的巨大改變。

“在談到MDT的時候，有的醫(yī)生說：我們很多年前就已經(jīng)實現(xiàn)多學(xué)科綜合治療。這個說法是不對的，MDT有自己嚴格的界定?；颊唛_好刀，外科醫(yī)生把患者推給內(nèi)科醫(yī)生做放化療，這個不是MDT?！?/p>

葉定偉主任進一步解釋說，直到現(xiàn)在，患者和一些醫(yī)生對MDT仍然存在誤解。傳統(tǒng)的腫瘤治療模式下，各個專科醫(yī)生從自己的專業(yè)技能出發(fā)，為患者制定治療方案，外科醫(yī)生最先想到的一定是怎樣開刀切除腫瘤，內(nèi)科醫(yī)生首先看是否能化療，但這些受限于自身專業(yè)能力的判斷，對患者來說很可能并非最合適的治療方案。

而MDT，就是要打破專業(yè)之間的圍墻，讓各個?？漆t(yī)生坐在一起討論，針對一個病例從各自專業(yè)角度發(fā)表意見。這不僅是診斷形式的變化，更重要的是，形式的變化帶來觀念的改變。

葉定偉主任說，過去，外科醫(yī)生就愛比誰開的刀難。而MDT的理念讓醫(yī)生們意識到，無論開刀還是其他治療方式，最終的目的是為患者贏得更好的治療效果和生存質(zhì)量。現(xiàn)在，外科醫(yī)生不再比誰開的刀難，而是考慮這個刀該不該開，應(yīng)該早開還是晚開，是不是先化療再開效果更好。

每周的固定時間，來自腫瘤醫(yī)院泌尿外科、放療科、腫瘤內(nèi)科、病理科、影像診斷科、核醫(yī)學(xué)科、麻醉科、中西醫(yī)結(jié)合科的專家坐在一起，針對一個病人的病情進行討論，共同讀病史、看檢查報告、分析病情，解決臨床上棘手的疑難病例。十年來，這樣的MDT討論會累計達500多次，讓4000多病人受益。

對于患者來說，能得到MDT診療，不僅免除了一個一個科室掛號、看病帶來的經(jīng)濟和精力的負擔(dān)，更重要的是，通過MDT討論，患者得到的將是一個在現(xiàn)有醫(yī)療條件下最為全面和適當?shù)闹委煼桨浮?/p>

從摧毀腫瘤到控制腫瘤

“近來腫瘤治療的理念發(fā)生了巨大的變化，一方面，從‘發(fā)現(xiàn)并摧毀腫瘤’，變成‘發(fā)現(xiàn)并控制腫瘤’，在根治腫瘤的基礎(chǔ)上，同樣注重手術(shù)后的功能保護和生活質(zhì)量。另一方面，從各個學(xué)科單打獨斗變?yōu)槎鄬W(xué)科協(xié)作綜合診治，今后，隨著生物醫(yī)學(xué)的發(fā)展，未來的腫瘤治療將更注重多學(xué)科的有機結(jié)合，隨著新的治療手段和藥物的不斷涌現(xiàn)，將會給病人帶來前所未有的生存期望?！比~定偉說。

MDT模式正是建立在腫瘤治療理念的變化基礎(chǔ)上。過去，醫(yī)生們總是追求“消滅”腫瘤，為了“消滅”它不惜付出更多代價。而現(xiàn)在，腫瘤更像是一種慢性病，醫(yī)生們希望患者得到的治療可以在保證生活質(zhì)量的基礎(chǔ)上延長生存的時間。為此，外科醫(yī)生們需要為患者考慮更多。

膀胱癌的治療是一個很好的例子。通常，表淺的腫瘤可以局部切除，一旦腫瘤侵犯到肌肉層，就要把膀胱全部切除即膀胱癌根治術(shù)。但切除膀胱后，患者必須要隨時攜帶尿袋，讓尿液通過腹壁造口引到體外，嚴重影響正常生活。

原位新膀胱技術(shù)則改進了手術(shù)方式，用患者自身的腸管縫制一個新膀胱接到原來膀胱切除部位，這樣，尿液就可以從尿道排出。但是，這個手術(shù)需要長時間暴露干擾腹腔，術(shù)后患者容易出現(xiàn)腸梗阻和營養(yǎng)不良等嚴重并發(fā)癥。

葉定偉團隊創(chuàng)新性地實踐了一種新的手術(shù)方法——“全程逆行切除保留腹膜膀胱癌根治術(shù)”，這種手術(shù)操作更簡單，出血量和手術(shù)時間明顯減少，由于腹腔暴露時間減少，腸功能恢復(fù)時間也大大縮短，嚴重并發(fā)癥避免了，腫瘤切除也可以更干凈徹底。新的手術(shù)方式得到了國內(nèi)外同行的贊譽，大大改善了患者的術(shù)后生存質(zhì)量。

微創(chuàng)手術(shù)也是近些年腫瘤手術(shù)的趨勢之一，特別是針對早期腫瘤患者，微創(chuàng)手術(shù)可以在控制病灶的前提下保證患者的生活質(zhì)量。葉定偉主任介紹，早期的腎癌、前列腺癌患者都是此項新技術(shù)中最大獲益者。術(shù)前，腫瘤被精確定位，醫(yī)生運用局部病灶穿刺活檢定性腫瘤。手術(shù)時，醫(yī)生用細長的消融針頭，穿入實體病灶內(nèi)部，摧毀腫瘤細胞。整個治療過程，穿刺點只有1.4毫米大小的針眼，損傷極輕，治療過程一般約為30-45分鐘，術(shù)后1-2天患者便能出院。與傳統(tǒng)的開放式手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)期短、可以保留器官，實現(xiàn)了腫瘤治療從切除器官到切除病灶的轉(zhuǎn)變。

據(jù)回訪資料統(tǒng)計顯示，泌尿腫瘤微創(chuàng)聚焦術(shù)后的患者局部控制率高達92%，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率小于3%，療效與傳統(tǒng)開放式手術(shù)相當。

無論是MDT模式的應(yīng)用還是手術(shù)方式的改進，都是為了讓患者得到更好的治療效果和生活質(zhì)量，腫瘤的治療，正在從“治病”向“治人”轉(zhuǎn)變。