醫(yī)患矛盾本質(zhì)及其法治化解決策略

馬建軍

【摘要】從法律視角看待醫(yī)患關(guān)系并探尋其本質(zhì)，這是從法律上解決醫(yī)患矛盾的基本前提。明確醫(yī)患法律關(guān)系定位以及醫(yī)患矛盾中各法律關(guān)系主體定位，是法律上解決醫(yī)患矛盾策略的立足點。醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)上是行政法律關(guān)系、消費(fèi)法律關(guān)系及合同法律關(guān)系的結(jié)合，圍繞這些法律關(guān)系的定位，從立法、執(zhí)法、守法層面選擇策略，以期解決好醫(yī)患矛盾。

【關(guān)鍵詞】法律關(guān)系 醫(yī)患矛盾 本質(zhì) 策略

【中圖分類號】DF529 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

隨著市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和我國醫(yī)療體制改革的推進(jìn)，醫(yī)患關(guān)系作為社會總關(guān)系的一種特殊形式日漸凸顯出來。特別是20世紀(jì)90年代中期以后，關(guān)于醫(yī)患糾紛的報道日益增多，醫(yī)患矛盾越來越受到社會各界關(guān)注，并成為影響社會穩(wěn)定的重要因素。盡管社會各界已認(rèn)識到“醫(yī)患矛盾是在全球化、多元化、民主化時代出現(xiàn)的道德悖論和倫理沖突”①，并試圖從社會倫理、職業(yè)道德等多個角度探索預(yù)防和處理醫(yī)患矛盾的途徑，但效果并不理想?，F(xiàn)實中如出現(xiàn)醫(yī)療事故，或者病人拖欠、拒交治病費(fèi)用等無理行為而發(fā)生醫(yī)患矛盾，沖突的雙方也往往是醫(yī)生和病人。尤其在病人家屬糾結(jié)社會上一些閑散人員組成的專業(yè)“醫(yī)鬧”參與的情況下，直接加劇了矛盾的升級，擴(kuò)大了沖突的程度，給醫(yī)患矛盾處理部門制造了很大壓力?！翱梢韵胂?，對于醫(yī)患矛盾，醫(yī)患暴力，如果沒有很好的解決辦法和機(jī)制，醫(yī)患矛盾將日積月累，甚至?xí)l(fā)出來。”②雖然，2002年9月1日起公布施行《醫(yī)療事故處理條例》，但由于該條例還存在法律位階不高、操作性和系統(tǒng)性不強(qiáng)等諸多問題，以及相關(guān)涉及醫(yī)患關(guān)系鄰近或配套的法律制度不夠完善，其在指導(dǎo)處理現(xiàn)實中復(fù)雜、多樣的醫(yī)患矛盾時還有些力不從心。

其實，之所以缺乏認(rèn)知，很大程度上是因為我們對醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)定位出現(xiàn)了問題。在現(xiàn)實矛盾的解決中，我們很多人都認(rèn)為，所謂醫(yī)患矛盾的處理，其實也不過是賠償金額的談判問題。這樣，使得醫(yī)患矛盾糾紛中涉及的法律問題完全淪為爭取賠償多少的籌碼。由此，法律的權(quán)威在醫(yī)患矛盾的處理中被極大削弱。因此，從法律角度探索解決醫(yī)患矛盾的有效策略之前必須明確醫(yī)患之間的法律關(guān)系，這就解決了一個立足點的問題。否則，妄談解決策略，猶如空中樓閣?，F(xiàn)階段，鑒于我國現(xiàn)實的醫(yī)療體制的特殊性和現(xiàn)行相關(guān)醫(yī)療法律政策的復(fù)雜性，并沒有從法律上明確地規(guī)定醫(yī)患之間的法律關(guān)系。但從諸多的法律和政策中，依然可見一斑。

醫(yī)患關(guān)系是一種行政關(guān)系

醫(yī)患關(guān)系是一種行政法律關(guān)系。行政法是公法，其執(zhí)行的過程帶有強(qiáng)制性，醫(yī)院作為國家衛(wèi)生事業(yè)單位，肩負(fù)著防治、救助人民群眾、為人民群眾提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的社會責(zé)任，這就決定了醫(yī)院在必要的時候可以根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定和相關(guān)衛(wèi)生行政部門的要求，對患者實行強(qiáng)制治療或者隔離。

現(xiàn)行關(guān)于調(diào)整醫(yī)療行為的相關(guān)法律法規(guī)，很多都具有公法的性質(zhì)，如，根據(jù)《傳染病防治法》，醫(yī)生對已確定的甲類傳染病患者可以執(zhí)行強(qiáng)制治療，對疑似傳染病患者，可以根據(jù)衛(wèi)生行政部門的批示實行強(qiáng)制隔離。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》則強(qiáng)制性規(guī)定了醫(yī)生的職業(yè)道德，我們甚至可以將其看作執(zhí)業(yè)醫(yī)生的行業(yè)準(zhǔn)則和必備素質(zhì)。通過上述法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，我們不難發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在依法履行上述法律法規(guī)規(guī)定的行為時，完全具備了行政行為的權(quán)利義務(wù)統(tǒng)一性、執(zhí)法性以及單一性的特征。經(jīng)由法律授權(quán)，醫(yī)院可在特定時期對特定人員實施強(qiáng)制隔離治療，對無力交付醫(yī)療費(fèi)用的患者不能停止治療，此時，醫(yī)患之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系并不是建立在平等互利基礎(chǔ)之上的，醫(yī)院行使上述行為與患者之間就形成一種行政法律關(guān)系。強(qiáng)調(diào)醫(yī)患關(guān)系中的行政關(guān)系，目的在于調(diào)和醫(yī)患關(guān)系，保障患者權(quán)利，維護(hù)醫(yī)療秩序，從而進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療行政法治進(jìn)程。

醫(yī)患之間還存在法律層面的合同關(guān)系

“患者前往醫(yī)院就醫(yī)，不管是出于保健、預(yù)防或是治療何種目的，與醫(yī)院所形成的醫(yī)患關(guān)系，是一種法律層面的合同關(guān)系。”③雖然仍有學(xué)者對醫(yī)患之間的關(guān)系是一種合同關(guān)系持不同意見，但也僅限于醫(yī)患合同是醫(yī)療服務(wù)合同還是普通合同的爭論，這并不能否定醫(yī)患關(guān)系的合同性質(zhì)。

我國現(xiàn)行的醫(yī)療體制決定了醫(yī)院既是服務(wù)群眾的衛(wèi)生事業(yè)單位，又是可以在制度許可的范圍內(nèi)合理提高藥價的機(jī)構(gòu)。在我國社會主義市場經(jīng)濟(jì)和依法治國方略的背景下，醫(yī)患關(guān)系已不純粹是政治話語下的服務(wù)與被服務(wù)的關(guān)系，而是權(quán)利和義務(wù)平等的契約關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系應(yīng)當(dāng)是建立在醫(yī)療合同基礎(chǔ)之上，從患者到醫(yī)院掛號，醫(yī)院接受患者的掛號開始，醫(yī)方和患方就實際形成了法律層面的合同關(guān)系，依照《合同法》及相關(guān)法律規(guī)定，此時合同關(guān)系的構(gòu)成三要素都已具備，表現(xiàn)為：主體醫(yī)院和患者，客體是自然人的健康權(quán)、生命權(quán)以及為此所必須付出的對價，內(nèi)容是患者治愈疾病的權(quán)利和支付醫(yī)療費(fèi)用的義務(wù)以及醫(yī)院治病救人的權(quán)利和收取報酬的義務(wù)，這時合同關(guān)系是特殊的醫(yī)療法律關(guān)系，也是患方依托這種合同關(guān)系產(chǎn)生對醫(yī)方的信托關(guān)系。在整個治療的過程中，雙方在法律上也應(yīng)該具有明確的權(quán)利和義務(wù)。但現(xiàn)實是，醫(yī)院和醫(yī)院的管理機(jī)構(gòu)單位屬性，導(dǎo)致其在法律規(guī)定的與患者平等權(quán)利與義務(wù)層面做的明顯不足，在信息方面有時顯得較為不對等，診治過程還存在信息不公開等一些弊端。

醫(yī)患關(guān)系是生產(chǎn)與消費(fèi)的關(guān)系

目前，關(guān)于醫(yī)患關(guān)系是否屬于生產(chǎn)與消費(fèi)關(guān)系，存在不同看法。持否定意見者認(rèn)為，患者不是消費(fèi)者，醫(yī)院也不是經(jīng)營者，二者不適用《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》。但筆者認(rèn)為，根據(jù)《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》的相關(guān)條文解釋，消費(fèi)者為自身的生活消費(fèi)所需，而購買、使用商品或接受服務(wù)，受法律保護(hù)。而這里的“生活消費(fèi)”，則是指消費(fèi)者為了滿足自身生存、發(fā)展的需要而消耗或接受，衣、食、住、行或醫(yī)療等方面的商品或服務(wù)。在醫(yī)患關(guān)系中，患者出于自身健康或維持生命的考慮，而自愿購買醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)以期獲得健康或者減少病痛，當(dāng)然屬于消費(fèi)者的“生活消費(fèi)”范疇。而醫(yī)院在為患者提供醫(yī)療服務(wù)和出售藥品的同時獲得相應(yīng)報酬，也完全符合經(jīng)營者的特點。

有學(xué)者認(rèn)為，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立宗旨明確的規(guī)定，醫(yī)院是為人民群眾提供基本醫(yī)療的服務(wù)單位，并非是追求利潤的營利企業(yè)。因為醫(yī)院屬非營利性機(jī)構(gòu)，所以不符合經(jīng)營者特點。但需要指出的是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)這種非營利的含義是指不以追求商業(yè)利潤為目的，但這種“非營利”并不代表沒有營利或不能營利，不能以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性而掩蓋其營利的事實，所以并不能以是否營利作為判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否符合經(jīng)營者的標(biāo)準(zhǔn)。就實際情況看，完全依靠財政撥款支撐醫(yī)院日常工作運(yùn)行明顯不切實際，為提高醫(yī)療水平，更新醫(yī)療設(shè)備，改善就醫(yī)環(huán)境等，醫(yī)院與患者之間建立一種生產(chǎn)與消費(fèi)的關(guān)系更符合醫(yī)患雙方利益與社會發(fā)展需要，這就在事實上確定了醫(yī)患之間的生產(chǎn)與消費(fèi)關(guān)系。在醫(yī)院對患者履行治病救人義務(wù)的同時，病人因被救治而支付合理醫(yī)療費(fèi)用義務(wù)，是醫(yī)院與患者之間的一種平衡，雙方這種等價有償?shù)钠胶?，其實也是生產(chǎn)與消費(fèi)關(guān)系的具體體現(xiàn)。在醫(yī)患之間的權(quán)利和義務(wù)上還應(yīng)該具有生產(chǎn)與消費(fèi)之間的平等性，既要醫(yī)方堅決采用規(guī)范的治療過程，消除賣方市場的優(yōu)勢，堅決維護(hù)患方的利益，尤其要做到患方知情權(quán)和自主選擇權(quán)的實現(xiàn)，又要采取多種措施保護(hù)醫(yī)方一線醫(yī)生的生命財產(chǎn)安全，堅決打擊患者及其家屬的違法行為。

醫(yī)患矛盾法律系關(guān)系主體認(rèn)識

從字面上講，“醫(yī)”指的是醫(yī)務(wù)人員，即施診的人；“患”指的是患者，即求診的人。但是，在醫(yī)患法律關(guān)系中，在法律責(zé)任主體意義層面上，所謂醫(yī)，并不指醫(yī)務(wù)人員，而應(yīng)是醫(yī)院。醫(yī)務(wù)人員只是受聘于醫(yī)院，他們在為患者提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，與患者僅形成一種社會關(guān)系，在履行職責(zé)過程中，依照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》以及醫(yī)院的規(guī)章制度與醫(yī)院形成的是一種法律關(guān)系，其從業(yè)過程中的履職行為理所應(yīng)當(dāng)理解為醫(yī)院的行為。一旦兩者之間出現(xiàn)糾紛，醫(yī)院應(yīng)該作為當(dāng)事人去接受法律調(diào)查和處理。但現(xiàn)實是，很多患者及患者家屬并不能深刻認(rèn)識這一點，一旦出現(xiàn)問題，直接將矛頭對準(zhǔn)醫(yī)生甚至是護(hù)士，增加了醫(yī)患矛盾的復(fù)雜性。

對患方的界定，也存在法律上的模糊現(xiàn)象，患者家屬、單位等是否屬于患方的范疇？從嚴(yán)格意義來講，患方僅指正接受治療的患者本人，在處理過程中也應(yīng)有患者本人作為當(dāng)事人接受詢問和調(diào)查，除非患者本人所患疾病涉及精神等領(lǐng)域，使其失去獨立行為能力，才可由其家屬或單位作為代理人。而現(xiàn)實是，患者家屬甚至是專業(yè)“醫(yī)鬧”的聲音往往高過患者本人，完全替代患者本人參與矛盾的處理，這明顯就是參與處理主體不適格。我國現(xiàn)行法律規(guī)定醫(yī)療事故由衛(wèi)生行政主管部門處理，這就出現(xiàn)了“自己管自己”的“怪象”，其公正性令人質(zhì)疑。特別是在醫(yī)療事故的鑒定上，根本無法擺脫“醫(yī)療團(tuán)隊親友團(tuán)的魔咒”，其客觀性、公正性很難取得患者的信任。

醫(yī)患矛盾法治化解決策略

不同性質(zhì)的醫(yī)患矛盾，所體現(xiàn)出來的法律關(guān)系側(cè)重點是有所區(qū)別的。因此，在立法上應(yīng)該充分考慮醫(yī)患矛盾的性質(zhì)及法律關(guān)系的側(cè)重，這個立足點為選擇正確的解決策略提供了依據(jù)，也為執(zhí)法和守法提供了前提。

立法。立法是法制建設(shè)的起點，依據(jù)法律正確處理醫(yī)患關(guān)系的前提是必須有法可依。當(dāng)前，我國涉及醫(yī)患關(guān)系的法律確實存在較多，但涉及醫(yī)患關(guān)系的法條比較分散，且各法律法規(guī)之間對其定性并不統(tǒng)一，相互間缺少整體性、系統(tǒng)性，這對預(yù)防和解決醫(yī)患矛盾是十分不利的。現(xiàn)實中，負(fù)責(zé)處理醫(yī)患矛盾的有關(guān)部門面對紛繁復(fù)雜的醫(yī)患矛盾和各說各言的法條也常常無所適從。且這些法律法規(guī)行政法性質(zhì)明顯，大多從公法的角度規(guī)定醫(yī)院及醫(yī)生的職責(zé)和權(quán)利，對醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務(wù)的平等性內(nèi)容涉及不足，而現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系在市場經(jīng)濟(jì)的背景下越來越明顯的生產(chǎn)與消費(fèi)法律關(guān)系事實，卻迫切需要私法性質(zhì)的法律法規(guī)來定位和協(xié)調(diào)醫(yī)患矛盾。這就是現(xiàn)在很多醫(yī)患矛盾發(fā)生后，有關(guān)部門在處理時發(fā)現(xiàn)很多實際問題無法可依的尷尬現(xiàn)狀的根源。因此，必須加強(qiáng)立法力度，從法律角度厘清醫(yī)患之間的法律關(guān)系，制定相應(yīng)的體現(xiàn)私法性質(zhì)的公平正義的、能徹底維護(hù)醫(yī)患和諧局面的全面的、系統(tǒng)的法律法規(guī)。并制定相關(guān)的完善機(jī)制，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步定期修改，務(wù)必做到有法可依。

執(zhí)法。嚴(yán)格、公正的執(zhí)法是解決醫(yī)患矛盾的關(guān)鍵，再好的法律法規(guī)得不到很好的執(zhí)行最后也只是一紙空文，特別是執(zhí)法不嚴(yán)導(dǎo)致了醫(yī)方或者患方的合法權(quán)益受到損害時無法得到及時合理的法律救助，違法者得不到法律的嚴(yán)懲。如此，惡者更強(qiáng)、善者愈弱，國家法律的公信力必然下降。于是，醫(yī)患雙方必然選擇其他的途徑來解決問題，這也是“醫(yī)鬧”能趁虛而入、大行其道的主要原因。而這樣的惡性發(fā)展的結(jié)果必然使醫(yī)患矛盾愈演愈烈，后果也更加嚴(yán)重，處理也更加復(fù)雜和困難?？梢姡幚磲t(yī)患矛盾必須嚴(yán)格執(zhí)法，維護(hù)法律的權(quán)威，利用法律規(guī)范醫(yī)患之間的平等權(quán)利，逐步緩解醫(yī)患矛盾。

首先，要設(shè)立專門醫(yī)患調(diào)解機(jī)構(gòu)，組織專業(yè)的人員。由于醫(yī)患矛盾的特殊性，要求調(diào)解人員既要有扎實的法律素養(yǎng)，也要具備一定的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，因此，在人員組成上一定要全面，這是嚴(yán)格執(zhí)法的關(guān)鍵。同時，這種醫(yī)患調(diào)解機(jī)構(gòu)，一定是獨立于醫(yī)療行政管理部門獨立于醫(yī)患關(guān)系之外的第三方管理機(jī)構(gòu)。這就避免了傳統(tǒng)由衛(wèi)生主管部門處理醫(yī)患矛盾產(chǎn)生的“既是裁判又是運(yùn)動員”的純粹從政治角度考慮的不合理局面，在醫(yī)療鑒定上，也避免了“醫(yī)療親友團(tuán)”的令患者不信任的鑒定結(jié)果的尷尬。

其次，專業(yè)的調(diào)解機(jī)構(gòu)在處理醫(yī)患矛盾時，要堅決從事實出發(fā)、從法律出發(fā)，公平處理。決不能縱容某一方的違法行為或者是打擦邊球的行為，也不能被輿論牽著鼻子走，去寬容或者同情某一方。

最后，執(zhí)法部門的嚴(yán)格執(zhí)法不能總等到矛盾發(fā)生后在去“救火”，而是要在矛盾發(fā)生前就嚴(yán)格“防火”。這主要表現(xiàn)在加強(qiáng)對醫(yī)院日常規(guī)范治療程序的監(jiān)督；嚴(yán)肅醫(yī)院各項費(fèi)用的審批制度，堅決杜絕亂收費(fèi)給患者帶來過重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；加大藥價的查處力度，徹底理清醫(yī)院與藥廠之間的經(jīng)濟(jì)亂象；規(guī)范醫(yī)生的操作規(guī)范，依法嚴(yán)肅處理吃回扣等不法現(xiàn)象；規(guī)范醫(yī)患之間溝通，加強(qiáng)對患者及家屬的心理輔導(dǎo)，從根源上杜絕因信息不對稱導(dǎo)致的醫(yī)患矛盾，尤其是患者過激行為的發(fā)生。如此，嚴(yán)格執(zhí)法，必將逐步遏制醫(yī)患矛盾的惡性循環(huán)。

守法。無論執(zhí)法多么公正嚴(yán)明，其實都是一種“馬后炮”的行為，客觀上，對醫(yī)患雙方的傷害都已無法挽回，特別是生命的逝去，更是無可復(fù)制。所以，真正解決醫(yī)患矛盾的良方是不發(fā)生醫(yī)患矛盾，而不發(fā)生醫(yī)患矛盾的唯一措施就是醫(yī)患雙方都能做到依法做事。醫(yī)院能嚴(yán)格按照相關(guān)要求進(jìn)行規(guī)范治病，堅決杜絕不負(fù)責(zé)任、亂開藥方、過度治療等違法違規(guī)行為發(fā)生，并堅決做到整個治療的過程能公開透明，及時與患者及家屬溝通。不能在治療的過程中采用夸大病情等手段引導(dǎo)患者及其家屬使用進(jìn)口昂貴藥品以求高提成，或者使用大處方對患者進(jìn)行過度治療對其身體造成潛在的傷害。從法律上講，這實際上對患者產(chǎn)生的危害不亞于商業(yè)欺詐和人身傷害，必須堅決遏制，特別是要從醫(yī)學(xué)生抓起，深刻認(rèn)識到“醫(yī)學(xué)生是未來的醫(yī)務(wù)工作者，提高醫(yī)學(xué)生的法律素質(zhì)，對于緩解醫(yī)患矛盾，減少醫(yī)患糾紛，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系具有重要意義?！雹?/p>

從患者方面來講，患者能做到知法守法，那么在具體的治療過程中，就會比較理性和克制，能及時與醫(yī)方溝通，合理合法獲得醫(yī)生的治療方案和治療進(jìn)展，既能有效避免醫(yī)方的過度治療和大處方，又能避免因誤會而產(chǎn)生的糾紛和矛盾。即使遇到不測，也能正確區(qū)分是治療的失誤還是真的無力回天，假如是醫(yī)院的失誤，也能依法爭取賠償而不會采取過激的行為和不法的方式；假如是無力回天，也能保持理性，明白醫(yī)生不是萬能的這一最簡單的道理?？梢?，只有守法，醫(yī)患之間才能在矛盾發(fā)生前就理性處理。因此，醫(yī)患雙方的守法是解決醫(yī)患矛盾的最根本的策略。

（作者為新疆警官學(xué)院法律系副教授）

【注釋】

①顏婕，田清華，李詠：“對當(dāng)前醫(yī)患矛盾關(guān)系的思考”，《西部醫(yī)學(xué)》，2011年第8期。

②鄭雪倩，劉宇，苗麗亞等：“醫(yī)院要用法律途徑應(yīng)對醫(yī)鬧 ‘直面醫(yī)患矛盾升級，尋求化解良策’多方對話（之二）”，《中國醫(yī)院院長》，2007年第17期。

③馬麗玫：“解決醫(yī)患矛盾還需法律之劍”，《中國中醫(yī)藥報》，2005年10月14日。

④張妍霞，倪艷波：“提高醫(yī)學(xué)生法律素質(zhì) 構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系”，《價值工程》，2014年第20期。

責(zé)編/豐家衛(wèi)（實習(xí)）