邱云+鄭洪榮+韓春

[摘要] 目的 探討雙側結節(jié)性甲狀腺腫的手術方式及其療效。 方法 選取我院收治的146例雙側結節(jié)性甲狀腺腫患者，按照隨機數(shù)字表法將患者隨機分到A組（74例）和B組（72例），A組患者行雙側甲狀腺結節(jié)被膜內切除+峽部切除，B組患者行雙側甲狀腺次全切除，比較兩組病患的術中出血量情況、手術時間，患者手術后進行為期6個月的隨訪，隨訪結束后比較兩組病患并發(fā)癥發(fā)生的概率、疾病復發(fā)率、術后替代治療的劑量。 結果 行雙側甲狀腺結節(jié)被膜內切除+峽部切除術組患者的術中出血量[（15.29±2.32） mL vs （25.29±3.68 mL）]、手術時間[（79.04±22.02） min vs （96.78±21.67 min）]、并發(fā)癥發(fā)生率（5.41% vs 12.50%）、復發(fā)率（6.76% vs 11.11%）、術后替代治療的劑量[（131.76±38.17）μg/d vs （301.47±39.12） μg/d]均優(yōu)于行雙側甲狀腺次全切除術組，差異均有統(tǒng)計學意義（P均<0.05）。 結論 在雙側結節(jié)性甲狀腺腫中施行雙側甲狀腺結節(jié)被膜內切除+峽部切除術，能有效減少術中出血量及手術時間，降低患者的復發(fā)率、并發(fā)癥的發(fā)生率及術后替代治療的劑量。

[關鍵詞] 甲狀腺腫；結節(jié)性；雙側；甲狀腺次全切除

[中圖分類號] R653 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2015）23-0020-04

Clinical efficacy of surgical treatment on 146 cases of bilateral nodular goiter

QIU Yun1 ZHENG Hongrong1 HAN Chun2

1.Department of Oncological Surgery， the People's Hospital in Kecheng District of Quzhou City in Zhejiang Province， Quzhou 324000， China； 2.Department of Head and Neck Neoplasms Surgery， Zhejiang Province Cancer Hospital， Hangzhou 310022， China

[Abstract] Objective To explore surgical style of bilateral nodular goiter and its efficacy. Methods In our hospital， 146 patients with bilateral nodular goiter according to a random number table were randomly assigned to group A （74 patients） and group B（72 patients）， patients in group A underwent bilateral thyroid nodules by film cut+isthmus resection， group B patients underwent bilateral subtotal thyroidectomy， the blood loss and operation time were compared to the situation of the two groups of patients， after surgery for a period of six month follow-up， the probability of patient complications， disease recurrence rate， postoperative replacement therapy dose of the two groups were compared after follow-up. Results Bilateral thyroid nodules were membrane excision+blood loss isthmus resection group of patients[（15.29±2.32） mL vs （25.29±3.68） mL， operation time[（79.04±22.02） min vs （96.78±21.67） min]， complications rate（5.41% vs 12.50%）， relapse rate（6.76% vs 11.11%）， postoperative replacement therapy dose[（131.76±38.17） μg/d vs（301.47±39.12） μg/d] were better than bilateral thyroidectomy resection group， the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The implementation of bilateral thyroid nodules in bilateral nodular goiter is film cut+isthmus resection， can effectively reduce blood loss and operation time， reduce the relapse rate， the incidence of complications and postoperative alternative therapeutic doses.

[Key words] Goiter nodular； Nodality； Bilateral； Subtotal thyroidectomy

雙側結節(jié)性甲狀腺腫是臨床上一種比較常見的甲狀腺疾病，當前雙側結節(jié)性甲狀腺腫的治療方式仍以手術治療為主，常見的手術方式是甲狀腺次全切除術以及甲狀腺大部切除術[1]。研究表明，雙側結節(jié)性甲狀腺腫病患行手術治療后，如果不對病灶進行徹底切除，很容易殘留一些增生的微小結節(jié)和甲狀腺組織[2]。而如果使用甲狀腺素反饋抑制這些殘留的組織，就很容易復發(fā)，并且加大了再次手術發(fā)生并發(fā)癥的風險[3]。本研究旨在探討雙側結節(jié)性甲狀腺腫的手術方式，并結合術者的手術體會，為雙側結節(jié)性甲狀腺腫的治療提供一些理論參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2008年1月～2013年1月5年收治的雙側結節(jié)性甲狀腺腫患者146例，包括男43例，女103例。年齡24～75歲，中位年齡46.8歲。結節(jié)<2 cm 97例，≥2 cm 49例。結節(jié)數(shù)<5枚116例，≥5枚30例。所有患者均經病理檢查確認為雙側結節(jié)性甲狀腺腫，手術后均進行為期6個月的隨訪。在手術前所有患者均接受甲狀腺功能檢查，若患者合并甲狀腺功能亢進癥則不予以納入本研究。所有患者在手術前均簽署手術知情同意書。在手術中及手術后所有患者均接受病理檢查以及時發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌，若患者為甲狀腺癌，則不予以納入本研究。按照隨機數(shù)字表法將患者隨機分為A組和B組，A組74例，B組72例，A組患者行雙側甲狀腺結節(jié)被膜內切除+峽部切除，B組患者行雙側甲狀腺次全切除，兩組患者的年齡、性別、結節(jié)大小、結節(jié)數(shù)等均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 手術方法

A組患者行雙側甲狀腺結節(jié)被膜內切除+峽部切除術，具體方法如下：在術中首先對患者的甲狀腺進行探查，以確認病灶。病灶確認后，首先將中靜脈進行結扎，然后將上下極的血管進行游離，上下極的血管游離成功后對于腺體周圍的血管則使用血管夾夾閉，在夾閉的過程中，每間隔10 min注意恢復一次血供。在上述操作后檢查患者的生命體征，待患者的生命體征穩(wěn)定后，將其峽部切除，同時從峽部的殘端快速將甲狀腺打開，并于患者的甲狀腺被膜內迅速將切除其甲狀腺結節(jié)，在進行結節(jié)的切除時注意盡量切除完全，以肉眼無明顯的殘留結節(jié)為準。結節(jié)切除完成后使用可吸收線以連續(xù)縫合的方式對殘余的腺體進行準確縫合，注意縫合過程避免死腔的形成，此外，還要注意縫合時應避開甲狀腺后被膜?？p合結束后以最快的速度將血管夾移除。B組患者行雙側甲狀腺次全切除術，主要操作如下：首先將病患的甲狀腺血管離斷，離斷后再將峽部切除，切除時避開背側的腺體和包膜?；颊呤中g后予以左甲狀腺素片口服，開始劑量為每天50 g，囑咐患者每月來院復查甲狀腺功能，并根據(jù)患者的甲狀腺功能情況調節(jié)左甲狀腺素片的劑量，盡量將患者血清的促甲狀腺激素水平控制在0.34 IU/L以下，一般2～3個月可調控到理想的水平，此時將該藥物劑量水平繼續(xù)維持1～2年。

1.3 觀察指標

比較兩組病患的術中出血量情況，患者手術后進行為期6個月的隨訪，隨訪結束后比較兩組病患并發(fā)癥發(fā)生的概率以及復發(fā)率。術后復發(fā)： 患者行CT及超聲檢查發(fā)現(xiàn)有甲狀腺腫物存在。術后并發(fā)癥包括 喉上神經損傷、喉返神經損傷、手足麻木、抽搐等。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件，其中計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的術中出血量、手術時間比較

行雙側甲狀腺結節(jié)被膜內切除+峽部切除術患者的術中出血量[（15.29±2.32）mL]明顯少于行雙側甲狀腺次全切除術組[（25.29±3.68）mL]，差異有統(tǒng)計學意義（t=12.18，P=0.02）。行雙側甲狀腺結節(jié)被膜內切除+峽部切除術組患者的手術時間[（79.04±22.02）min]明顯短于行雙側甲狀腺次全切除術組的手術時間[（96.78±21.67）min]，差異有統(tǒng)計學意義（t=15.63，P=0.01）。

2.2 兩組患者的并發(fā)癥比較

行雙側甲狀腺結節(jié)被膜內切除+峽部切除術患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于行雙側甲狀腺次全切除術組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者的復發(fā)率比較

行雙側甲狀腺結節(jié)被膜內切除+峽部切除術患者的復發(fā)率為6.76%（5/74），明顯低于行雙側甲狀腺次全切除術組11.11%（8/72），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=15.65，P<0.01）。

2.4 兩組患者術后替代治療劑量比較

行雙側甲狀腺結節(jié)被膜內切除+峽部切除術患者的術后替代治療劑量[（131.76±38.17）μg/d]明顯小于行雙側甲狀腺次全切除術組[（301.47±39.12）μg/d]，差異有統(tǒng)計學意義（t=22.31，P<0.01）。

3 討論

近些年的研究表明，結節(jié)性甲狀腺腫主要是由于甲狀腺合成以及分泌過程中某些環(huán)節(jié)錯誤，引起甲狀腺素水平的持續(xù)降低，從而垂體前葉受到反饋性地刺激，導致垂體前葉不斷分泌促甲狀腺激素，機體內不斷增多的促甲狀腺激素水平會對甲狀腺造成刺激，從而引起甲狀腺的代償性腫大[4-6]。雙側結節(jié)性甲狀腺腫是臨床上常見的甲狀腺疾病，當前治療甲狀腺腫仍以手術治療為主，我國主要的手術方式是甲狀腺次全切除術以及甲狀腺大部切除術。雙側結節(jié)性甲狀腺腫的特點是多發(fā)性病變，特別是一些病程比較長的病患，病變的結節(jié)幾乎布滿整個甲狀腺。有研究表明，結節(jié)性甲狀腺腫很可能演變?yōu)榧谞钕俟δ芸哼M甚至發(fā)生惡變[7]。因此，雖然雙側結節(jié)性甲狀腺腫是一種良性病變，但是如果不能徹底的將病灶切除，很容易有增生的甲狀腺組織和微小結節(jié)殘留。甲狀腺激素不能對手術后殘留的病變組織進行反饋抑制，最后導致術后的復發(fā)率增高。有研究認為，復發(fā)率與切除的范圍有關[8]。Hermus AR、Colak T[9，10]等研究表明，甲狀腺素抑制治療并不能有效地預防結節(jié)性甲狀腺腫術后復發(fā)，且一旦疾病復發(fā)需要再次進行手術時，易損傷甲狀腺周圍的組織和器官如喉神經和甲狀旁腺等。研究表明[11]，次全切除術的復發(fā)率為4.0%～48.0%，如果患者第一次手術復發(fā)后再進行第2次手術，與第1次手術相比，患者發(fā)生并發(fā)癥的概率會增加5～10倍。有研究表明，結節(jié)性甲狀腺腫手術術后復發(fā)的原因有：①個體差異；②手術過程中結節(jié)切除得不夠干凈，術后發(fā)生假性復發(fā)；③手術中將過多的甲狀腺組織切除，導致患者甲狀腺功能減弱，進而刺激促甲狀腺激素的不斷分泌，導致甲狀腺濾泡的增生，從而導致疾病的真性復發(fā)[12]。

傳統(tǒng)的結節(jié)性甲狀腺腫的手術方式是雙側甲狀腺次全切除術，該術式保留了背側的甲狀腺組織，大小如拇指指腹大小，雙側甲狀腺組織保留的總量約為6～9 g，這種術式有利于降低甲狀旁腺組織損傷和喉返神經損傷的發(fā)生。而一旦術后發(fā)生復發(fā)，需要再次進行手術時還是要處理雙側的甲狀腺組織，這對手術的技術要求更高，手術難度也更大[13]。對于傳統(tǒng)術式的改進，有學者主張采用一側全切除聯(lián)合對側次全切除術術式進行。由于結節(jié)性甲狀腺腫病患甲狀腺的一側或兩側均被增生的甲狀腺結節(jié)全部占據(jù)，僅有甲狀腺峽部或上極以及錐狀葉為正常的甲狀腺組織，因此采用一側全切除聯(lián)合對側次全切除術術式這種不規(guī)則的甲狀腺次全切除術，同樣的將正常甲狀腺組織的總量保持在6～9 g左右，并且盡量將增生較多的一側甲狀腺組織多切除。

Cobin RH等[14]研究表明，結節(jié)性甲狀腺腫手術復發(fā)最顯著的原因有手術方式、患者的用藥情況。因此本研究認為要預防術后結節(jié)的復發(fā)，可通過以下幾個方式：①手術結束后應保證病患體內有充足的甲狀腺素，以有效抑制體內TSH的分泌；②手術時應盡量的將肉眼可見的甲狀腺結節(jié)進行徹底地清除，盡量不要殘留過多的結節(jié)組織；③在徹底切除結節(jié)組織的前提下盡可能的多預留一些甲狀腺組織；④保證足夠的血供給殘余的甲狀腺。本研究采用雙側甲狀腺結節(jié)被膜內切除+峽部切除術，該術式的特點主要是術中進行間歇性的血供阻斷，且術后立即恢復血供，只將結節(jié)切除，并保留盡量多正常的甲狀腺組織，并且還保證殘余甲狀腺組織的足夠血供。本研究中，行雙側甲狀腺結節(jié)被膜內切除+峽部切除術組僅有5例（6.76%）出現(xiàn)結節(jié)復發(fā)，行雙側甲狀腺次全切除術組有8例（11.11%）復發(fā)，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結果表明，行雙側甲狀腺結節(jié)被膜內切除+峽部切除術患者的復發(fā)率顯著低于行雙側甲狀腺次全切除術患者。這主要與術中保證了甲狀腺組織足夠的血供以及結節(jié)性組織的充分切除有關。

結節(jié)性甲狀腺腫的手術指征主要有預防癌變、避免繼發(fā)性甲亢和解除壓迫。手術方式有甲狀腺全切除術、甲狀腺近全切、甲狀腺次全切及一側全切+對側部分切除[15]。如果手術過多的保留甲狀腺組織，又沒有仔細探查殘余體時，很容易有結節(jié)殘留，殘留的結節(jié)是導致復發(fā)的重要因素。但這并不表示，甲狀腺組織切除得越多越好，過多的切除甲狀腺組織，會導致術后發(fā)生甲狀腺功能的喪失或低下。此外，結節(jié)性甲狀腺腫手術的過程很容易導致喉返神經、喉上神經的損傷，甚至還會出現(xiàn)甲狀旁腺的誤切，從而發(fā)生手術并發(fā)癥[16]。與初次手術相比，復發(fā)的病患行二次手術發(fā)生并發(fā)癥的概率會增加5～10倍。雖然甲狀腺全切除術的復發(fā)率很低，且體內的甲狀腺素可以以外源性甲狀腺素替代，但是長期服用激素，會增加絕經后婦女發(fā)生房顫、心臟肥大和骨質疏松等的風險，因此臨床上也較少使用甲狀腺全切除術式[17]。因此要預防手術的復發(fā)，既要保證手術的徹底性，同時還要盡可能的合理的保留甲狀腺功能[18]。本研究中，采用血管夾對甲狀腺上下極血管進行暫時性夾閉，能有效地減少手術過程中的甲狀腺出血量，使術者有充足的時間將甲狀腺腺體切開，并將結節(jié)徹底地切除，且還能盡可能的保留適宜的正常甲狀腺組織。且由于對血管暫時性夾閉后，出血量減少，手術視野也更加清晰，可以避免對甲狀腺周圍的阻止和器官如甲狀旁腺、喉返神經的損傷，并且降低了由于盲目牽拉操作、挫夾等不當操作對喉返神經的損傷。手術中將下極血管保留，有利于支持甲狀旁腺的血供，從而避免術后短時性手足抽搐、麻木的出現(xiàn)。本研究中，行雙側甲狀腺結節(jié)被膜內切除+峽部切除術組僅有1例（1.35%）出現(xiàn)手足抽搐、麻木，行雙側甲狀腺次全切除術組有2例（2.78%）出現(xiàn)手足抽搐、麻木，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結果表明，行雙側甲狀腺結節(jié)被膜內切除+峽部切除術能有效減少術后手足抽搐、麻木的發(fā)生。本研究中，行雙側甲狀腺結節(jié)被膜內切除+峽部切除術患者的術后替代治療劑量明顯小于行雙側甲狀腺次全切除術組（P<0.05），結果表明，行行雙側甲狀腺結節(jié)被膜內切除+峽部切除術患者其術后預后良好，能有效減少患者術后替代治療的劑量。

綜上，在雙側結節(jié)性甲狀腺腫中施行雙側甲狀腺結節(jié)被膜內切除+峽部切除術，能有效減少術中出血量及手術時間，降低患者的復發(fā)率、并發(fā)癥的發(fā)生率及術后替代治療的劑量。

[參考文獻]

[1] 宋海彬. 結節(jié)性甲狀腺腫手術意外發(fā)現(xiàn)甲狀腺微小癌的診治[J]. 中國普通外科雜志，2011，20（5）：446-449.

[2] 施晨峰. 雙側結節(jié)性甲狀腺腫手術方式的臨床探討[J]. 中華腫瘤防治雜志，2011，18（21）：1720-1721.

[3] 楊衛(wèi)平. 雙側結節(jié)性甲狀腺腫手術切除范圍的探討[J]. 中國實用外科雜志，2007，27（5）：403-405.

[4] 付言濤，孫輝，續(xù)哲莉. 結節(jié)性甲狀腺腫再次手術原因分析及對策[J]. 中國地方病防治雜志，2007，22（5）：387-390.

[5] 楊衛(wèi)平，呂克之，邵堂雷. 復發(fā)性結節(jié)性甲狀腺腫再次手術方式的選擇[J]. 中國普通外科雜志，2007，16（11）：1046-1048.

[6] 陳輝兵，陳逸韶. 甲狀腺全切除術治療雙側結節(jié)性甲狀腺腫效果觀察[J]. 中國地方病防治雜志，2013，28（6）：445-446.

[7] 吳唯，錢立元，吳君輝. 結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的診斷和治療[J]. 中國普通外科雜志，2014，23（5）：596-600.

[8] 時偉鋒，周士福. 非對稱性結節(jié)性甲狀腺腫手術方式的初步探討[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2014，24（26）：78-81.

[9] Hermus AR，Huysmans DA. Clinical manifestations and treatment of nontoxic diffuse and nodular goiter. In：Braverman LE， Utiger RD.The Thyroid[M]. Lippincott：Williams Wilkins，2010：866-871.

[10] Colak T，AkcaT，KamikA，et al. Total versus subtotal thyroidectomy for the management of benign multinodular goiter in an endemic region[J]. ANZ J Surg，2011，74（11）：974-978.

[11] 李力波，卞家興，張偉斌. 雙側結節(jié)性甲狀腺腫手術治療的臨床研究[J]. 實用全科醫(yī)學，2008，6（5）：462-463.

[12] Quadbeck B，Pruellage J，Roggenbuck U，et al. Long-termfollow-up of thyroid nodule growth[J]. EXP Clin Endocrinol Diabetes，2002，110（7）：348-354.

[13] 王宗春，楊秀芝，張再順. 手術治療結節(jié)性甲狀腺腫107例[J]. 中國廠礦醫(yī)學，2008，21（2）：177-178.

[14] Cobin RH，Gharib J. AACK/AAES medical/surgical guidelines forclinical practice：Management of thyorid carcinoma[J]. Endocr Pract，2012，7（3）：202-220.

[15] 王介營，李芹，王洪輝. 結節(jié)性甲狀腺腫手術感染的預防[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志，2013，23（15）：3669-3671.

[16] 李偉文. 結節(jié)性甲狀腺腫術后復發(fā)的相關因素分析及再手術治療[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（11）：138-139.

[17] 邵堂雷，楊衛(wèi)平，丁家增. 雙側結節(jié)性甲狀腺腫手術方式的探討[J]. 中華普通外科雜志，2011，27（5）：169-171.

[18] 陳國銳，王深明，李曉曦. 甲狀腺外科[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：179-181.

（收稿日期：2015-04-27）