王建梅

(河北省胸科醫(yī)院結(jié)核科，河北 石家莊 050041)

包裹性胸腔積液是胸膜粘連引發(fā)的局部體液聚集產(chǎn)生，主要由多數(shù)胸膜局限積液或局部胸膜粘連發(fā)生滲液所致[1]，當(dāng)前臨床主要使用局部積液穿刺引流和整體抗結(jié)核手段進(jìn)行治療[2]。局部積液穿刺引流需要反復(fù)操作，且耽誤及時(shí)救治，給患者帶來(lái)巨大痛苦。隨著對(duì)包裹性胸腔積液認(rèn)識(shí)的深入，將尿激酶注入而免去反復(fù)穿刺的留置管已廣泛用于臨床治療。筆者在此基礎(chǔ)上選取無(wú)創(chuàng)的電子超聲導(dǎo)入儀將抗結(jié)核藥物導(dǎo)入結(jié)核靶位的方法治療包裹性胸腔積液，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年8月至2013年9月我院接診的包裹性胸腔積液患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]:具有典型結(jié)核中毒的臨床表現(xiàn)癥狀;疼痛，體溫超過(guò)37.8℃;結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果呈陽(yáng)性;影像學(xué)檢測(cè)提示包裹胸腔積液，且積液包裹和胸膜的厚度超過(guò)2 mm;單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞為胸腔積液中的主要成分，且積液中腺苷脫氨酶(ADA)水平超過(guò)45 U/L。排除并發(fā)患有嚴(yán)重心肝腎功能障礙、癌癥、感染、炎癥、糖尿病及其他免疫紊亂疾病的患者[4]。將80例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組和觀察組，各40例。對(duì)照組中，男 21例，女 19例;年齡 29～64歲，平均(42.5±9.6)歲;平均病程(4.3±1.2)周。觀察組中，男 22例，女 18例;年齡 31～66歲，平均(44.2 ±8.3)歲;平均病程(4.1 ±0.9)周。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具可比較性。

1.2 治療方法

所有患者均給予抗結(jié)核藥物、局部穿刺抽液、尿激酶注入留置管等常規(guī)治療[5]。在此基礎(chǔ)上，觀察組給予結(jié)核藥物異煙肼超聲導(dǎo)入，將導(dǎo)入儀的正負(fù)極分別放置于患側(cè)背部和腋下，電流為12～20 mA，每次使用異煙肼注射液(規(guī)格為2 mL∶100 mg)2支，每日1次，每次持續(xù)導(dǎo)入20 min，堅(jiān)持2個(gè)療程(每個(gè)療程10次)。

1.3 護(hù)理措施

兩組均根據(jù)治療方法給予針對(duì)性護(hù)理措施。

基礎(chǔ)護(hù)理:氧氣吸入[6]，根據(jù)患者胸膜積液的影響范圍和自身呼吸困難狀態(tài)，相應(yīng)給予機(jī)械氧氣的吸入，以減輕患者呼吸困難的痛苦并預(yù)防窒息;采取正確體位，為降低胸腔積液對(duì)肺部的擠壓，造成呼吸困難，應(yīng)告知患者應(yīng)采取側(cè)臥或者半仰臥體位;觀察病情[7]，應(yīng)注意對(duì)患者體溫、胸部疼痛程度、呼吸順暢度等的變化進(jìn)行觀察，并持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，觀察穿刺手術(shù)抽液患者有無(wú)滲液、滲血等現(xiàn)象，對(duì)具體問(wèn)題及時(shí)采取護(hù)理措施，若普通的護(hù)理無(wú)法解決，立刻通知責(zé)任醫(yī)生，采取緊急救治;觀察引流管的通暢情況，嚴(yán)格按時(shí)更換引流瓶，告知家屬患者注意觀察，謹(jǐn)防引流管出現(xiàn)脫出、彎折、扭曲等致堵塞，注意觀察引流管中引流液的性質(zhì)、顏色、流量，有無(wú)大出血現(xiàn)象，及時(shí)做好記錄，對(duì)與引流管直接接觸的皮膚要無(wú)菌操作，及時(shí)進(jìn)行消毒，按時(shí)更換敷料。

留置管中注入尿激酶的護(hù)理:在穿刺引流胸腔積液完畢后即刻行尿激酶的輸注，輸注前先進(jìn)行導(dǎo)管回抽，若見積液回流，方可緩慢輸注[8]。輸注完畢后，告知患者選擇合適的體位，以便藥物能充分分散到胸腔各個(gè)部位，視患者的情況，將引流導(dǎo)管進(jìn)行夾閉4～24 h，之后進(jìn)行再次引流，視具體需要，可反復(fù)在留置管中注入尿激酶。整個(gè)過(guò)程中都要注意觀察創(chuàng)口處有無(wú)滲液、滲血情況，指導(dǎo)患者選擇正確的體位，以緩解呼吸困難，如胸痛嚴(yán)重，及時(shí)告知患者及家屬是屬正常，給予情緒安撫，消除焦慮消極等不良情緒。

超聲導(dǎo)入的護(hù)理:由于患者及家屬對(duì)藥物超聲導(dǎo)入治療方法不了解，因此會(huì)產(chǎn)生一些心理顧慮，如懷疑超聲導(dǎo)入的價(jià)值，懷疑是否會(huì)有疼痛感。開始治療時(shí)，患者整個(gè)身體處于緊張應(yīng)激的狀態(tài)，有可能減弱治療效果，對(duì)此責(zé)任護(hù)士應(yīng)在治療前做好心理護(hù)理。利用自己的專業(yè)知識(shí)，主動(dòng)向患者及家人講解超聲導(dǎo)入的治療原理，及無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)痛苦的特點(diǎn)，安撫患者情緒，增加依從性，消除焦慮緊張;同時(shí)，也應(yīng)耐心回應(yīng)患者及家人的疑惑，為其講解治療過(guò)程中常見的身體反應(yīng)及不良反應(yīng)，讓患者做好思想準(zhǔn)備。針對(duì)患者病情取合適體位，受導(dǎo)入部位不需要完全暴露，正確使用正負(fù)電極，針對(duì)病情輕重及需要決定所墊物的厚度。在患者治療過(guò)程中，護(hù)理人員一定全程陪護(hù)，以免出現(xiàn)溫度過(guò)高等超出患者忍耐度的緊急情況發(fā)生。在導(dǎo)入過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格注意以下幾方面。每個(gè)患者的體質(zhì)不同，耐受力也有差異，因此在治療過(guò)程中稍微有針刺感和溫?zé)岣袑儆谡，F(xiàn)象，若有重度感覺則立刻調(diào)低擋位，直到患者能夠承受;導(dǎo)入儀在促進(jìn)藥物直達(dá)病灶的同時(shí)，還能促進(jìn)身體的新陳代謝，應(yīng)叮囑接受治療的患者多喝水;導(dǎo)入過(guò)程中，患者若有不適現(xiàn)象立即停止治療，并告知醫(yī)生，及時(shí)采取措施。

1.4 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)B超造影[9]，測(cè)定胸膜最厚部位的厚度，并比較治療前后及組間患者的胸膜厚度大小。于治療10 d和20 d時(shí)測(cè)定肺功能[10]，主要為用力肺活量/預(yù)計(jì)值(FVC%)，三秒鐘持續(xù)呼氣容積/預(yù)計(jì)值(FEV3%持續(xù))，并比較組間差異。療效判定標(biāo)準(zhǔn)[11]:痊愈為體溫恢復(fù)正常，B超提示胸痛和積液消失;顯效為體溫恢復(fù)正常，胸痛有顯著改善，積液減少80%以上;有效為體溫恢復(fù)正常，胸痛有改善，積液減少50%～80%;無(wú)效為治療前后癥狀無(wú)明顯變化?？傆行?痊愈+顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 20.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用±s表示，行 t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料行 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者治療前與治療結(jié)束后胸膜厚度比較(±s，mm)

表1 兩組患者治療前與治療結(jié)束后胸膜厚度比較(±s，mm)

注:與本組治療前比較，＊P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。表2同。

治療后組別 治療前1.94±0.31＊△2.32±0.35觀察組對(duì)照組2.51±0.46 2.50±0.52

2 結(jié)果

結(jié)果見表1至表3。

表2 兩組患者治療10，20 d的肺功能比較(±s)

表2 兩組患者治療10，20 d的肺功能比較(±s)

組別 治療10 d 治療20 d觀察組(n=40)對(duì)照組(n=40)FVC%78.6±2.1 76.4±2.2 FEV3%80.5±1.9 77.1±1.8 FVC%82.7±2.3＊△79.6±2.0 FEV3%84.6±2.1＊△80.3±2.4

表3 兩組患者的療效比較[n=40，例(%)]

3 討論

本研究中對(duì)80例包裹性胸腔積液患者進(jìn)行分組療效對(duì)照并給予相應(yīng)護(hù)理措施，結(jié)果觀察組治療后胸膜厚度較治療前和對(duì)照組明顯減小(P＜0.05)，治療20 d比治療10 d及對(duì)照組患者肺功能均顯著提升(P＜0.05)，總有效率顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)。因此，將靶位超聲導(dǎo)入異煙肼用于包裹性胸腔積液的治療，效果顯著，臨床價(jià)值較高，配合的相應(yīng)護(hù)理措施對(duì)于療效的提升有積極意義。

[1]王北川.胸腔內(nèi)注入尿激酶治療結(jié)核性包裹性胸膜炎臨床療效分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2007，6(10):28.

[2]魏新玲.直流電藥物離子導(dǎo)入療法發(fā)展概述[J].西南國(guó)防醫(yī)藥，2004，14(5):571 － 572.

[3]陳繼紅，徐克煒，白銀麗.中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流術(shù)在結(jié)核性胸腔積液治療中的應(yīng)用[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2009，31(3):244－245.

[4]朱耀進(jìn)，許 龍.中心靜脈導(dǎo)管配合胸腔注液治療結(jié)核性胸膜炎的療效觀察[J].臨床肺科雜志，2008，13(6):781 －782.

[5]張 偉.胸膜結(jié)核[M].西安:第四軍醫(yī)大學(xué)出版社，2008:100－111.

[6]周紅清.改良中心靜脈導(dǎo)管置管引流治療胸腔積液[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)論壇，2010，14(2):1 －2.

[7]尚翠俠，楊 波，龐黎娟，等.藥物離子導(dǎo)入治療結(jié)核性包裹性胸腔積液[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2010，8(17):123－124.

[8]李 強(qiáng).微波輔助治療結(jié)核性胸膜炎的療效觀察[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2010，11(1):27 －28.

[9]李洪智.中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流術(shù)輔助治療結(jié)核性胸膜炎療效觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(1):107 －108.

[10]潘建新，任 臻，高力明.中心靜脈導(dǎo)管閉式引流在胸腔積液中的應(yīng)用[J].臨床軍醫(yī)雜志，2008，36(6):925－926.

[11]李 強(qiáng).微波輔助治療結(jié)核性胸膜炎的療效觀察[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥，2010，11(1):27 －28.