胡新業(yè)，蒲　川，林　幻，鄧夢露，楊　玲，顏星

·社區(qū)衛(wèi)生工作平臺·

量化考核在重慶市基層醫(yī)療機構(gòu)績效管理中的應用

胡新業(yè)，蒲川，林幻，鄧夢露，楊玲，顏星

提升鄉(xiāng)、村兩級基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務能力是新醫(yī)改中“強基層”的重要體現(xiàn)。重慶市于2010年12月在全市實施基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效考核，九龍坡區(qū)結(jié)合自身“大城市，大農(nóng)村”的特點，積極探索績效管理方法，通過試點總結(jié)，推行“公益定向、以崗定責、標量比對、量質(zhì)掛鉤、多元激勵、持續(xù)改進”的方案，量化崗位工作指標，制定績效考核體系，通過綜合考核測定各項工作的分值，并作為績效工資分配的依據(jù)。自九龍坡區(qū)實施崗位績效以來，有效激發(fā)了基層醫(yī)務人員的工作積極性，基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務的數(shù)量、質(zhì)量及居民滿意度均有提升。本文通過對重慶市九龍坡區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)崗位績效管理機制的實踐過程進行分析，包括考核的思路、考核的方法和考核結(jié)果的運用、考核實施效果及存在問題，側(cè)重分析量化考核，探討適合基層衛(wèi)生機構(gòu)績效考核實施、易操作且有效的管理方法，為其他地區(qū)提供參考借鑒作用。

公共衛(wèi)生工作；衛(wèi)生保健質(zhì)量；醫(yī)院管理；量化考核

胡新業(yè)，蒲川，林幻，等.量化考核在重慶市基層醫(yī)療機構(gòu)績效管理中的應用［J］.中國全科醫(yī)學，2015，18 （2）:223-226.［www.chinagp.net］

Hu XY，Pu C，Lin H，et al.Application of quantitative evaluation in performance management of basic medical institutions in Chongqing［J］.Chinese General Practice，2015，18（2）：223-226.

重慶市九龍坡區(qū)是主城九區(qū)之一，截至2012年，轄區(qū)7所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，包括1所中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；社區(qū)衛(wèi)生服務中心14個，包括市級規(guī)范化社區(qū)衛(wèi)生服務中心6個、市級示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心1個；社區(qū)衛(wèi)生服務站43個，包括市級規(guī)范化社區(qū)衛(wèi)生服務站10個、市級示范社區(qū)衛(wèi)生服務站1個。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革的主要目標是維護公益性和調(diào)動積極性［1］。建立有效的績效考核機制是調(diào)動員工積極性的關鍵措施，也是改革的難點［2］。自2010年起，重慶市九龍坡區(qū)按照新醫(yī)改“維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)性”的總要求，以績效改進為目標，以績效溝通為基礎，以績效考核為重點，初步建立起以銅罐驛中心衛(wèi)生院為代表的“公益定向、以崗定責、標量比對、量質(zhì)掛鉤、多元激勵、持續(xù)改進”的崗位績效管理制度，為創(chuàng)新基層衛(wèi)生機構(gòu)運行機制積極探索實現(xiàn)路徑。本文對重慶市九龍坡區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)崗位績效管理機制的實踐過程進行梳理和分析，探尋適合基層衛(wèi)生機構(gòu)績效考核易操作且有效的管理方法，為其他地區(qū)實施績效考核提供參考借鑒。

1　考核的思路

1.1明確考核目的 針對機構(gòu)履職服務中出現(xiàn)的質(zhì)量、效率、公平等問題，通過管理者和員工共同參與績效計劃、績效溝通、績效考核、績效改進四個環(huán)節(jié)的循環(huán)管理活動，實現(xiàn)基層衛(wèi)生機構(gòu)服務績效水平的提高；通過 “科學設崗、以崗定責”的崗位管理機制、“全員參與、全程參與”的績效溝通機制、“標量比對、量質(zhì)掛鉤”的績效考核機制、“問題導向、多元激勵”的績效改進機制，建立起基層衛(wèi)生機構(gòu)崗位績效管理模式，提高崗位服務質(zhì)量和運行效率，促進機構(gòu)職能職責的履行和公益目標的實現(xiàn)，為基層衛(wèi)生機構(gòu)新的管理運行機制的建立探索路徑。

1.2考核原則 在考核過程中，堅持公平、公正、公開的原則；堅持多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬的原則；堅持向公共衛(wèi)生服務和臨床一線崗位傾斜，適當拉開差距的原則。

1.3考核內(nèi)容和周期 考核內(nèi)容分為基本公共衛(wèi)生服務、基本醫(yī)療服務、機構(gòu)運行及發(fā)展保障、滿意度調(diào)查四個維度。每年對各維度分值進行動態(tài)調(diào)整，比如基本公共衛(wèi)生服務在考核初期加大其分值設定，隨著工作推進完善作適當調(diào)整。考核周期上將日常與終末考核相結(jié)合，月考、季考選擇重點和薄弱指標進行考核，終末進行系統(tǒng)考核；考核層級上實行分級考核，如區(qū)級考核院級、院級考核科室（團隊）、科室（團隊）考核崗位。

2　考核具體做法

2.1細化崗位職責，實施層級分類崗位考核 區(qū)政府制定了《九龍坡區(qū)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理辦法》和《九龍坡區(qū)村衛(wèi)生室管理辦法》，對鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室在三級農(nóng)村衛(wèi)生服務體系中的“網(wǎng)底”功能予以明確定位，并細化規(guī)定了鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室承擔基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務的職責與任務。根據(jù)鎮(zhèn)村衛(wèi)生機構(gòu)功能職責，結(jié)合區(qū)衛(wèi)生局對機構(gòu)績效考核目標、鎮(zhèn)村一體化管理和團隊服務等要求，鎮(zhèn)衛(wèi)生院設置15～35個崗位，制定崗位說明書，明確各類崗位職責。建立鎮(zhèn)村衛(wèi)生機構(gòu)考核科室（團隊）、科室（團隊）考核崗位的二級考核體系。根據(jù)鎮(zhèn)村衛(wèi)生機構(gòu)職責任務，設定公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療、綜合管理三大考核類別，分類制訂考核指標體系，公共衛(wèi)生服務類的考核主要是考核服務團隊和公共衛(wèi)生管理科室內(nèi)的各個崗位，基本醫(yī)療服務類的考核主要是考核各臨床科室內(nèi)的各個崗位，綜合管理服務類的考核主要是考核院辦公室、財務科、總務科等職能管理科室內(nèi)的各個崗位。

2.2量化方法

2.2.1劃分崗位工作量 將崗位工作量分為基本工作量和重要工作量，前者是指按考核指標體系要求常規(guī)完成的工作量；后者是根據(jù)階段工作重點、工作薄弱環(huán)節(jié)、上級交辦的重要任務等確定為重要工作量。重要工作量可隨著階段重點變化、薄弱環(huán)節(jié)改善、工作任務完成情況進行動態(tài)調(diào)整。如在考核初期時健康檔案建檔率不高，可劃分為重要工作量，加大權(quán)重重點考核；當達到較高的水平時就可調(diào)整為基本工作量。

2.2.2標量比對計算崗位服務計分 制定了《崗位工作量分值比對細則》，采用“標準工作量比對法”對基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務對崗位工作量進行比對計算。同一類別崗位工作中，選定一項服務作為標準工作量值，再根據(jù)技術高低、難易程度、勞動強度、耗時等比對確定其他服務項目的工作量值，如基本醫(yī)療類選定一次門診確定為1個標準工作量并計1分，完成一次院前急救人次與一次門診比對確定分值為2分，以此類推確定其他基本醫(yī)療服務項目分值（見表1）；基本公共衛(wèi)生服務類選定建立一份健康檔案作為1個標準工作量并計1分，完成一次慢病隨訪與建立一份健康檔案比對確定分值為2分，以此類推計算其他公共衛(wèi)生服務項目分值（見表2）。此外，被列入的重要工作量指標通過績效溝通認同后，根據(jù)重要程度將分值在原基礎上提高1.1～2.0倍，以促進重點工作任務的落實和薄弱指標的改善。同時，根據(jù)服務流程采取分段式量化計分，促進考核更加公平、合理，如完成1次預防接種總分計1分，其中按照詢診、注射、冷鏈管理、報表統(tǒng)計4個流程分別計0.4、0.3、0.2、0.1分。

表1　某基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)部分基本醫(yī)療工作量量化分值表Table 1 Part basic medical workload quantitative scores of basic medical in health institutions

表2　某基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)部分基本公共衛(wèi)生服務工作量量化分值表Table 2 Part basic public health services workload quantitative scores of basic medical in health institutions

2.2.3標準有效時間比對法 即根據(jù)服務項目所處的地理環(huán)境、服務半徑等因素探索“有效標準工作時間”標量比對計分方式，即選定一項基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務項目的平均耗時作為1個“有效標準工作時間”并計1分，其他服務項目與之比對確定有效工作時間和相應分值。在標量比對崗位服務計分基礎上，針對同一服務，根據(jù)服務半徑、服務時間等因素進行差異標量比對計分，促進計分更加公平、合理。如產(chǎn)后訪視，以衛(wèi)生院距離最近的1次訪視計1分，再細分三個流程計分（訪視服務計0.6分、信息錄入計0.1分、行程耗時計0.3分），將耗時作為差異計分的調(diào)節(jié)因素，如訪視耗時為最近距離耗時2倍時，行程耗時則計0.6分、整個訪視共計1.3分，以此類推不同耗時的產(chǎn)后訪視的服務計分。

2.3結(jié)果評定

2.3.1評分方法 工作數(shù)量得分根據(jù)實際完成數(shù)量按照標量比對細則計算得分，工作質(zhì)量得分實行質(zhì)量總分基礎上的扣分制，將數(shù)量得分與工作質(zhì)量系數(shù)的得分相乘，為科室（團隊）或崗位的最終得分?？剖业目冃ЧべY=單位服務量績效工資×科室工作量×科室質(zhì)量考核百分比；崗位人員的績效工資=單位服務量績效工資×崗位人員工作量×團隊（科室）質(zhì)量考核百分比；單位服務量績效工資=各類別績效工資總量/各團隊（科室）工作量得分總和；質(zhì)量考核百分比（系數(shù)）=質(zhì)量考核得分/100×100%；

2.3.2考核方式 績效工資總量分為基礎性績效工資（占60%）和獎勵性績效工資（占40%）兩部分：基礎性績效部分采取查閱資料（考勤、投訴記錄、醫(yī)德醫(yī)風記錄）現(xiàn)場查看、日常巡視檢查等方式對崗位進行考核；獎勵性績效部分按公共衛(wèi)生服務、基本醫(yī)療服務、綜合管理服務三類崗位確定不同類別崗位的分值權(quán)重，并按分級考核指標分類進行考核。（1）引入第三方考核。在居民滿意度調(diào)查上，委托《重慶時報》民調(diào)機構(gòu)調(diào)查，促進考核的公平、公正、真實。（2）利用信息化手段考核。在數(shù)據(jù)收集上，充分運用區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息管理平臺，提高考核管理效率。（3）建立重點指標、薄弱指標追查機制，加大檢查頻次。在每月及每季度對重點指標、薄弱指標考核基礎上，不定期對其進行跟蹤、督查，加大改進力度。

2.3.3考核結(jié)果評定 根據(jù)《優(yōu)秀評選辦法》將考核得分劃分四個等次：≥90分為優(yōu)秀，70～89分為合格，60～69分為基本合格，＜60分為不合格。將考核結(jié)果與領導、職工的績效工資掛鉤，員工績效工資總額的64%根據(jù)考核結(jié)果發(fā)放，領導績效主要取決于機構(gòu)績效（占領導績效考核分值70%），機構(gòu)績效取決于科室績效，科室績效取決于崗位績效。將績效考核結(jié)果與科室（團隊）及職工的評先評優(yōu)、晉升晉級、職業(yè)成長（進修學習、參加學術會議等）、科室負責人任免等掛鉤。

3　主要成效

3.1基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務得到有效落實 將基本醫(yī)療服務和基本公共衛(wèi)生服務數(shù)量、質(zhì)量以及社會滿意度等納入績效考核評價內(nèi)容，取消了經(jīng)濟收入考核指標，促進了鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務功能轉(zhuǎn)換和公益回歸。團隊和崗位協(xié)作機制促進互助合作，實現(xiàn)人力資源、時間資源的有效利用，基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務得到有效落實。居民基本醫(yī)療“一升兩降”：2012年7家鎮(zhèn)衛(wèi)生院門（急）診人次較2010年上升44.86%，門診次均費用、住院平均費用同比分別下降3.01%、11.13%，其中銅罐驛鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院門（急）診人次較2010年上升47.85%，門診次均費用下降37.60%?；竟残l(wèi)生服務逐步均等：2012年7家鎮(zhèn)衛(wèi)生院孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率為95.17%，較2010年增長了9.87個百分點，0～3歲兒童系統(tǒng)管理率持續(xù)保持在91%以上，其中銅罐驛鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院0～3歲兒童系統(tǒng)管理率為91.41%，較2010年增長5.91個百分點。2012年全區(qū)居民健康檔案建檔率、65歲以上老人健康管理率、高血壓患者規(guī)范管理率、糖尿病患者規(guī)范管理率等指標分別為87.05%、75.52%、82.17%、81.01%，較2010年增長8.65、20.92、12.57、14.11個百分點。

3.2調(diào)動基層醫(yī)務人員積極性 在實行績效考核前職工被動服務，忙閑不均，干多干少收益無差別。通過建立崗位明晰、合理評價的考評機制和多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的激勵機制，讓職工明白做什么、怎么做、收益多少。尤其建立以標量比對為工具、以服務數(shù)量和質(zhì)量為核心的考核機制，職工努力掙“工分”，競相比質(zhì)量，主動參與基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務的積極性得到極大提高。

3.3群眾滿意度得到進一步提高 通過第三方民意調(diào)查顯示，居民在基層衛(wèi)生機構(gòu)服務能力、服務環(huán)境、服務態(tài)度以及安全性、方便性、舒適性、經(jīng)濟性等方面滿意度得到提高：2012 年7家鎮(zhèn)衛(wèi)生院居民、患者滿意度為86.16%、88.09%，較2010年分別增長了15.23、4.16個百分點。

4　存在問題

九龍坡區(qū)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施績效考核的過程中結(jié)合自身特點，積極探尋崗位績效管理體系，其量化考核的方法被多個區(qū)縣借鑒，但在實踐過程中仍存在一系列問題：一是由于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務工作任務重、項目多、服務對象廣，在實際操作的過程中量化的項目不可能全部被包括，同時由于醫(yī)療服務的特殊性和復雜性，對部分醫(yī)療服務項目的量化考核較困難；二是在現(xiàn)有的工作量量化分值中也存在部分項目分值爭議較大，分值的量化缺乏科學化分析；三是量化分值收集和統(tǒng)計的信息量及工作量大，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)缺乏信息化支撐，依靠人工處理，效率低，易出現(xiàn)偏差，操作性降低［3］。

5　思考

5.1崗位工作量量化分值應更加科學化 在分值量化的過程中，應要求基層工作人員、基層機構(gòu)負責人、主管行政部門人員及相關領域?qū)＜覍W者積極參與項目的劃分、分值的確定，以保障指標體系的科學性和實踐性；同時在實施的過程中及時反饋意見和建議，考核內(nèi)容和權(quán)重可以根據(jù)機構(gòu)的發(fā)展微調(diào)［4］，使分值的確定更加科學化和標準化。

5.2完善崗位職責與服務質(zhì)量規(guī)范 明晰的崗位職責和服務質(zhì)量規(guī)范是實施崗位量化管理的前提。崗位績效是在特定的職責框架內(nèi)顯現(xiàn)的，如果突破職責框架越俎代庖，非但談不上績效，還會陷入醫(yī)療衛(wèi)生服務的無序，可能導致服務個體高效、整體低效?？茖W合理的崗位設置和崗位職責規(guī)范是精簡效能、調(diào)動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)各類人員積極性和創(chuàng)造性的基礎［5］。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在制定崗位職責時，不但要強調(diào)服務過程的可行性，更要強調(diào)其結(jié)果的有效性，要使崗位職責真正成為過程可行而且結(jié)果有效［6］。要使崗位職責持續(xù)有效，必須定期進行修改和完善，使崗位職責規(guī)范適合并且促進機構(gòu)的發(fā)展。

5.3 量化考核積極配合績效工資改革 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施績效工資政策以來，受績效工資總額限制，醫(yī)務人員基本醫(yī)療服務積極性受到嚴重影響。應當根據(jù)社會經(jīng)濟的發(fā)展水平，逐年適當提高績效工資的總額水平，特別是在核準超高可分配部分的時候應當與基層機構(gòu)的績效水平掛鉤，以提高基層機構(gòu)的服務效率和積極性［7］。在績效工資改革過程中，崗位量化考核要發(fā)揮積極的作用，將分配要素和量化考核要素有機結(jié)合起來，設置科學實用、結(jié)構(gòu)嚴謹、詳細全面的醫(yī)院績效考評量化指標系統(tǒng)，促進醫(yī)院績效管理走向規(guī)范化和制度化［8］。

5.4加快基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息化建設 績效考核工作量巨大，量化考核數(shù)據(jù)的準確性至關重要。信息化建設在績效考核中的作用仍未充分發(fā)揮，應加強基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務和綜合管理信息化建設進程，完成機構(gòu)內(nèi)部信息化管理，達到區(qū)域衛(wèi)生信息共享的目的，通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息化覆蓋，逐步提高績效考核的效率和準確性［9］。同時考核人員的專業(yè)素質(zhì)有待于進一步提升，考核實施過程中的質(zhì)量控制和有效監(jiān)督體系還需進一步完善［10］。構(gòu)建現(xiàn)代化醫(yī)院信息支撐系統(tǒng)是優(yōu)化考核數(shù)據(jù)的重要保障，只有依托信息化系統(tǒng)的強大功能，才能充分發(fā)揮醫(yī)院崗位量化考核 “績效優(yōu)先、兼顧公平”的作用［8］。

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（本文編輯：趙躍翠）

Application of Quantitative Evaluation in Performance Management of Basic Medical Institutions in Chongqing

HU Xin-ye，PU Chuan，LIN Huan，et al.College of Public Health and Management，Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China

Promoting the service ability of basic medical institutions is the important embodiment of＂strong grassroots＂in new medical reform.Basic medical institutions of Chongqing implemented citywide performance assessment in December 2010.The institutions in Jiulongpo district，taking advantage of its characteristics of＂big cities，big rural＂，actively explored performance management method and through pilot summary，carried out＂oriented public benefit，duty based on the position，scalar quantity comparison，quantity in combination with quantity，multivariate motivation and continuous improvement＂，quantified the post work indexes，designed the post performance evaluation system，determined the score of each job through comprehensive assessment and used it as distribution basis of performance wages.Since the implementation of the post performance evaluation system，work enthusiasm of staff had been stimulated，and the quantity，quality and resident′s satisfaction level of basic medical services and public health services in Jiulongpo district increased.The article makes an analysis of the implementation process of post performance evaluation system of Jiulongpo district，Chongqing including evaluation ideas，evaluation methods and the use of the assessment results，evaluation effect and existing problems，the quantitative assessment in particular，and tries to explore suitable and effective performance evaluation system for staff in basic medical institutions and provides the reference for other areas.

Public health practice；Quality of health care；Hospital administration；Quantitative evaluation

R 197.3

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.02.025

重慶市利用世行貸款統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展與改革衛(wèi)生子項目（CHSR2）——基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效考核評價實證研究

400016重慶市，重慶醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院

蒲川，400016重慶市，重慶醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院；E-mail：puchuan68@sina.com

2014-04-10；

2014-09-05）