孫亞梅，楊小麗，封欣蔚

重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施情況分析

孫亞梅，楊小麗，封欣蔚

目的 分析2012年重慶一區(qū)兩縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施中存在的問題，為基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的開展提供有益的借鑒。方法 2013年3—4月，采用分層隨機(jī)抽樣的方法，選取重慶市九龍坡區(qū)、璧山縣和奉節(jié)縣為調(diào)查區(qū)縣，由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門及項(xiàng)目監(jiān)管和實(shí)施部門提供相關(guān)資料，并對(duì)衛(wèi)生局主管領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行深度訪談。結(jié)果 九龍坡區(qū)、璧山縣和奉節(jié)縣平均每千人所擁有的基層衛(wèi)生人員或基層執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師分別為0.64、2.39、1.64人，人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分別為29、30、25元。3個(gè)區(qū)縣2012年的健康檔案建檔率均≥80.00%，計(jì)劃免疫建證率均達(dá)到了100.00%，高血壓患者的管理率為30.00%～40.00%，2型糖尿病患者的健康管理率為30.00%～40.00%，重性精神疾病患者的規(guī)范管理率均≥80.00%。新生兒訪視率、兒童健康管理率及兒童系統(tǒng)管理率均≥80.00%。孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率分別為53.46%、70.00%和44.57%，均超出了世界衛(wèi)生組織15%～20%的標(biāo)準(zhǔn)。老年人健康體檢表完整率均≥90.00%。傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理工作的所有考核基本達(dá)標(biāo)。結(jié)論 重慶市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目總體開展情況良好，但高血壓、2型糖尿病和重性精神疾病患者的健康管理工作有待提高，孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率均超出世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)；主要原因是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏專業(yè)技術(shù)人員，資金不足，居民參與度待提升。

社區(qū)衛(wèi)生中心；公共衛(wèi)生；重慶

孫亞梅，楊小麗，封欣蔚.重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施情況分析［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18（2）:227-230.［www.chinagp.net］

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自2009年國(guó)家啟動(dòng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目以來(lái)，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍開展各項(xiàng)服務(wù)，取得了一定成效。實(shí)施國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，建設(shè)公共衛(wèi)生制度，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，對(duì)改善居民的健康狀況，促進(jìn)社會(huì)和諧具有重要意義［1］。各地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)施情況也不同。本研究旨在通過(guò)對(duì)重慶一區(qū)兩縣2012年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目開展情況進(jìn)行調(diào)查，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，分析存在的問題，為基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的開展提供有益的借鑒。

1　對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象 2013年3—4月，采用分層抽樣的方法，按照重慶市功能區(qū)劃分，在都市核心區(qū)、城市發(fā)展新區(qū)、生態(tài)涵養(yǎng)區(qū)按隨機(jī)數(shù)字表法各選取1個(gè)區(qū)縣納入調(diào)查，調(diào)查區(qū)縣為九龍坡區(qū)、璧山縣和奉節(jié)縣。

1.2調(diào)查方法及內(nèi)容 由調(diào)查區(qū)縣的衛(wèi)生行政部門及項(xiàng)目監(jiān)管和實(shí)施部門提供相關(guān)資料并對(duì)衛(wèi)生局主管領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行深度訪談。（1）基本情況，包括幅員面積、常住人口數(shù)、經(jīng)濟(jì)狀況和基層衛(wèi)生人員數(shù)量。（2）2012年11項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目開展情況，包括居民健康檔案、健康教育、預(yù)防接種、高血壓患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者健康管理、0～6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理與衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，使用SPSS 10.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，調(diào)查結(jié)果采用描述性分析。

2　結(jié)果

2.1基本情況 九龍坡區(qū)常住人口密度為2 657人/km2，平均每千人所擁有的基層衛(wèi)生人員為0.64人，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師為0.20人；璧山縣常住人口密度為700人/km2，平均每千人所擁有的基層衛(wèi)生人員為2.39人，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師為1.03人；奉節(jié)縣常住人口密度為204人/km2，平均每千人所擁有的基層執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師為1.64人。三級(jí)財(cái)政基本衛(wèi)生服務(wù)支出與當(dāng)?shù)厝司a(chǎn)總值相關(guān)，3個(gè)區(qū)縣分別有44.2%、27.5%及38.9%的三級(jí)財(cái)政基本衛(wèi)生服務(wù)支出用于基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目專項(xiàng)支出，人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分別為29、30、25元。調(diào)查區(qū)縣的基本情況詳見表1。

2.2基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目開展情況

2.2.1針對(duì)全體居民的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目 包括居民健康檔案和健康教育。3個(gè)區(qū)縣2012年的健康檔案建檔率均≥80.00%。璧山縣電子檔案和紙質(zhì)檔案同步建設(shè)，九龍坡區(qū)和奉節(jié)縣的電子建檔率均低于紙質(zhì)建檔率，其中九龍坡區(qū)兩種檔案建檔率差距達(dá)15.38%。奉節(jié)縣的健康檔案合格率及使用率均高于璧山縣。3個(gè)區(qū)縣均向居民提供健康教育印刷資料，播放健康教育的音像資料，設(shè)置健康教育的宣傳欄并定期更新內(nèi)容和組織健康教育講座及咨詢活動(dòng)，九龍坡區(qū)的健康教育工作較其他兩縣完善（見表2）。

2.2.2疾病預(yù)防控制管理項(xiàng)目 包括預(yù)防接種、高血壓患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理和重性精神疾病患者健康管理4個(gè)項(xiàng)目。國(guó)家明確規(guī)定對(duì)于適齡兒童要進(jìn)行常規(guī)接種，預(yù)防接種是預(yù)防控制傳染病最經(jīng)濟(jì)、有效的手段，也是保護(hù)兒童健康的重要措施［2-3］。3個(gè)區(qū)縣計(jì)劃免疫建證率均達(dá)到了100.00%，“五苗七病”計(jì)劃免疫接種率98.00%以上。九龍坡區(qū)及璧山縣的麻疹接種率均≥98.00%，奉節(jié)縣的麻風(fēng)及麻腮風(fēng)疫苗的接種率均≥99.00%。3個(gè)區(qū)縣的乙腦、流腦、甲肝三種疫苗的接種率均≥90.00%。

3個(gè)區(qū)縣高血壓患者的管理率為30.00% ～40.00%，九龍坡區(qū)規(guī)范管理率較低，管理人群血壓控制率相近。3個(gè)區(qū)縣2型糖尿病患者的健康管理率為30.00% ～40.00%，規(guī)范管理率璧山縣和奉節(jié)縣均≥80.00%，九龍坡區(qū)僅有66.56%，璧山縣和奉節(jié)縣血糖控制率略高于50.00% （見表3）。

璧山縣重性精神疾病患者的管理率高于九龍坡區(qū)和奉節(jié)縣，3個(gè)區(qū)縣規(guī)范管理率均≥80.00%，九龍坡區(qū)重性精神疾病患者穩(wěn)定率不及璧山縣及奉節(jié)縣（見表3）。

2.2.3針對(duì)重點(diǎn)人群管理項(xiàng)目 包括0～6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理3個(gè)項(xiàng)目。九龍坡區(qū)及奉節(jié)縣的新生兒訪視率、兒童健康管理率及兒童系統(tǒng)管理率均≥90.00%，璧山縣三項(xiàng)指標(biāo)約為85.00%。孕產(chǎn)婦健康管理工作差距明顯，九龍坡區(qū)及奉節(jié)縣的早孕建冊(cè)率≥90.00%，而璧山縣僅為62.00%。九龍坡區(qū)、璧山縣和奉節(jié)縣孕產(chǎn)婦住院分娩率分別為100.00%、99.96%和96.87%，孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率分別為53.46%、70.00%和44.57%，3個(gè)區(qū)縣的孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率均超出了世界衛(wèi)生組織15%～20%的標(biāo)準(zhǔn)。奉節(jié)縣的老年人健康管理率已經(jīng)達(dá)到100.00%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)九龍坡區(qū)和璧山縣，但3個(gè)區(qū)縣老年人健康體檢表完整率相近，約為95.00% （見表4）。

表1　調(diào)查地區(qū)的基本情況Table 1 The basic information of surveyed areas

2.2.4傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理及衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管 九龍坡區(qū)傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理工作的所有考核指標(biāo)均達(dá)到100.00%，奉節(jié)縣傳染病疫情報(bào)告率高達(dá)380.68%，當(dāng)?shù)匕逊莻魅静∫咔檎`報(bào)，也說(shuō)明了當(dāng)?shù)貙?duì)傳染病的警覺意識(shí)較高。璧山縣傳染病疫情報(bào)告及時(shí)率略欠缺。3個(gè)區(qū)縣的衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管信息報(bào)告率均達(dá)100.00%，協(xié)助開展的飲用水衛(wèi)生安全、學(xué)校衛(wèi)生、非法行醫(yī)和非法采供血實(shí)地巡查次數(shù)三地?cái)?shù)據(jù)差距較大（見表5），除三地經(jīng)濟(jì)水平不同及衛(wèi)生系統(tǒng)工作人員配置不足的原因外，不排除有統(tǒng)計(jì)口徑不同和誤報(bào)的可能性，這說(shuō)明基層工作人員對(duì)該項(xiàng)工作的理解不到位，缺乏專業(yè)知識(shí)。這兩項(xiàng)內(nèi)容的考核指標(biāo)相對(duì)簡(jiǎn)單，缺乏系統(tǒng)權(quán)威的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

表2　調(diào)查地區(qū)居民健康檔案及健康教育開展情況Table 2 The surveyed areas′residents′health records and its development situation of health education

表3　調(diào)查地區(qū)慢性病及重性精神病患者管理情況（%）Table 3 The administrative situation of chronic patients and severe mental patients in surveyed areas

表4　調(diào)查地區(qū)重點(diǎn)人群管理情況（%）Table 4 The administrative situation of focus crowd in surveyed areas

表5　調(diào)查地區(qū)傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理與衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管情況Table 5 The administrative situations of infectious diseases，emergency public health　events　reporting　and　processing　and　health supervision in surveyed areas

3　討論

本調(diào)查結(jié)果顯示，在居民健康檔案方面，奉節(jié)縣工作較為突出，領(lǐng)先于九龍坡區(qū)及璧山縣，但在健康教育方面，奉節(jié)縣數(shù)據(jù)缺失，僅有的數(shù)據(jù)顯示奉節(jié)縣此項(xiàng)工作還需加強(qiáng)。

在疾病預(yù)防控制管理方面，由于國(guó)家對(duì)兒童預(yù)防接種工作的重視，使得該項(xiàng)工作開展結(jié)果令人滿意。高血壓和糖尿病患者的健康管理有待加強(qiáng)，管理率均不足40.00%，規(guī)范管理率及控制率也較低。平均來(lái)看，100例高血壓患者中只有35例進(jìn)行了健康管理，而規(guī)范管理的僅有26例，病情得到控制的不足11例；100例2型糖尿病患者中只有33例得到了健康管理，規(guī)范管理的僅有25例，病情得到控制的為13例。目前，慢性病已成為我國(guó)重要的公共衛(wèi)生問題，降低了患者生命質(zhì)量，加重了居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，對(duì)社會(huì)造成巨大經(jīng)濟(jì)損失［4］。因此，加強(qiáng)個(gè)人健康管理的宣傳，轉(zhuǎn)變?nèi)巳骸坝胁〔啪歪t(yī)”的理念，將慢性病的管理模式逐步由“治療為主”轉(zhuǎn)變?yōu)椤邦A(yù)防為主”［5］，對(duì)提高患者生命質(zhì)量，減輕個(gè)人、家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)意義重大。重性精神病患者的管理一直深受國(guó)家重視，隨著《精神衛(wèi)生法》的出臺(tái)，精神衛(wèi)生工作也得到規(guī)范，但是配套的細(xì)則尚未制定，使得工作的順利開展受到了一定的影響。由于重性精神疾病患者社會(huì)生活能力嚴(yán)重受損，且一旦發(fā)病不但傷害自身，也可能傷害他人。近年來(lái)，精神病患者傷人事件屢屢發(fā)生且不斷升級(jí)，給家庭和社會(huì)均造成了難以估量的損失。因此，管理好重性精神病患者對(duì)保證家庭和諧、維護(hù)社會(huì)治安至關(guān)重要。但從數(shù)據(jù)來(lái)看，3個(gè)區(qū)縣的患者管理率均較低。對(duì)于該項(xiàng)工作的開展，需要衛(wèi)生部門、公安部門、社區(qū)、街道及居委會(huì)的通力合作，加上政府的相關(guān)政策法規(guī)，方能推進(jìn)工作開展。

對(duì)于0～6歲兒童的健康管理，九龍坡區(qū)和奉節(jié)縣的各項(xiàng)指標(biāo)均在90.00%以上，璧山縣略低。值得重視的一點(diǎn)是璧山縣的早孕建冊(cè)率與九龍坡區(qū)和奉節(jié)縣相比有較大差距?！对挟a(chǎn)婦保健冊(cè)》是記錄女性整個(gè)孕期、分娩期、產(chǎn)褥期及產(chǎn)后42 d母嬰健康檢查情況的檔案，保證孕產(chǎn)婦保持身心健康、順利妊娠與分娩、產(chǎn)后康復(fù)。因此，提高孕產(chǎn)婦的早孕建冊(cè)率能夠使各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保健機(jī)構(gòu)加強(qiáng)孕婦的系統(tǒng)管理，相互溝通，加強(qiáng)協(xié)作，防治結(jié)合，對(duì)提高產(chǎn)科疾病防治質(zhì)量，降低孕產(chǎn)婦死亡率、圍生期死亡率以及病殘兒出生率意義重大。孕產(chǎn)婦住院分娩對(duì)于保證孕婦生產(chǎn)安全順利至關(guān)重要，應(yīng)力爭(zhēng)使其達(dá)到100.00%，并在醫(yī)生指導(dǎo)下盡量選擇自然分娩。自然分娩是一個(gè)生理過(guò)程，分娩后康復(fù)快，新生兒對(duì)外界環(huán)境適應(yīng)力強(qiáng)。剖宮產(chǎn)主要用于解決難產(chǎn)和某些產(chǎn)科合并癥，以挽救產(chǎn)婦和圍生兒生命。但調(diào)查區(qū)縣孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率均超過(guò)40.00%，是世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)的3倍，這需要引起足夠的重視，應(yīng)大力宣傳自然分娩的優(yōu)勢(shì)，鼓勵(lì)孕產(chǎn)婦在正常情況下優(yōu)先選擇自然分娩。對(duì)于老年人健康管理，奉節(jié)縣工作較完善，九龍坡區(qū)和璧山縣相對(duì)欠缺?；鶎有l(wèi)生人員可用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo)，鼓勵(lì)老年人注意自我保健，預(yù)防為主，降低疾病風(fēng)險(xiǎn)，減輕疾病負(fù)擔(dān)，提高自身生活質(zhì)量。

調(diào)查區(qū)縣傳染病報(bào)告率均達(dá)到要求，表明人們對(duì)疾病的預(yù)防意識(shí)提高以及危機(jī)意識(shí)增強(qiáng)，這對(duì)有效地控制傳染病傳播流行有著重要的意義。但是衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查情況則參差不齊，要借助開展衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)的契機(jī)，利用現(xiàn)有的衛(wèi)生資源，深入推進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施，為廣大群眾提供衛(wèi)生健康保障。

本研究發(fā)現(xiàn)影響基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施的主要問題有：（1）缺乏專業(yè)技術(shù)人員。2012年重慶基層執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師共有25 252名，每千人僅擁有 0.86名執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師，而同時(shí)期北京基層執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師一共有22 020人，每千人擁有1.06名執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師，人力資源的不足成為影響基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施的重要因素。尤其對(duì)兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓患者、2型糖尿病患者以及重性精神疾病患者的管理都需要專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員，才能高質(zhì)量完成任務(wù)［6］。（2）資金不足，硬件設(shè)施缺乏。由于項(xiàng)目覆蓋面較廣，服務(wù)內(nèi)容較多，因此資金是保證項(xiàng)目實(shí)施質(zhì)量的重要因素。2012年國(guó)家規(guī)定公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)是25元/人，3個(gè)區(qū)縣的人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)均高于國(guó)家規(guī)定水平。但是同時(shí)期上?；竟残l(wèi)生服務(wù)費(fèi)達(dá)到了53.7元/人，天津也早在2011年就將標(biāo)準(zhǔn)提高到了30元/人。由于長(zhǎng)期的衛(wèi)生資源分布不均衡，衛(wèi)生資源累積在大城市大醫(yī)院［7］，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏開展工作的硬件設(shè)施，限制了某些服務(wù)項(xiàng)目的開展。（3）宣傳力度不夠，居民參與度待提升。

基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的逐步推進(jìn)，需要政府充分考慮不同地區(qū)的客觀實(shí)際情況，然后匹配與之相適應(yīng)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)政策細(xì)則，配備充足的高素質(zhì)基層執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師［8］，并給予穩(wěn)定、可靠的財(cái)力支持［9-10］，再加上服務(wù)對(duì)象的配合，才能加快基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的進(jìn)程，最終實(shí)現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”的目標(biāo)。

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（本文編輯：吳立波）

Implementation of Essential Public Health Services of Primary Medical and Health Care Institutions in Chongqing

SUNYa-mei，YANG Xiao-li，F(xiàn)ENG Xin-wei.College of Public Health and Management，Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China

Objective To analyze the existing problems in the implement of primary public health service projects （PPHSP）in 1 district and 2 counties，to provide beneficial reference for the performance of PPHSP.Methods From March to April 2013，Jiulongpo District，Bishan County，F(xiàn)engjie County were enrolled in this study by stratified sampling.The relevant information was supplied by departments of local medical administration and those of project supervision and the officials were interviewed.Results In Jiulongpo，Bishan，F(xiàn)engjie，there were averagely 0.64，2.39，1.64 grass-root health workers or assitand medical prectitioners and practitioners per thousand inhabitants，respectively；the primary public health service fees that the government supplied were 29，30，25 Yuan per capita.The rates of inhabitants′health records establishment were all≥80.00%，the holding rates of planned immunization certificates all reached 100.00%；the management rates of hypertension patients were 30.00%-40.00%；those of T2DM patients were 30.00%-40.00%；the standard management rates of severe mental illness were≥80.00%；the neonatal visit rates，child health management rates and systematic management rates were all ≥80.00%；the cesarean section rates were 53.46%，70.00%，44.57%，respectively，higher than the WHO standards （15%-20%）；the integrality rates of elderly health examination forms were all≥90.00%；the indicators for performance appraisal of reports and dealing of infectious diseases and public health emergencies met the requests basically.Conclusion The PPHSP have been performed well generally，but the managements of patients with hypertension，T2DM and mental disease need to be improved，the rate of maternal cesarean section exceeds WHO standards，the main reasons of which are shortness of professional and technical personnel，fund shortage and low inhabitants′participation.

Community health centers；Public health；Chongqing

R 199

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.02.026

重慶市社會(huì)科學(xué)聯(lián)合會(huì)規(guī)劃項(xiàng)目（2011YBSH039）

400016重慶市，重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院（孫亞梅，封欣蔚），醫(yī)學(xué)與社會(huì)發(fā)展研究中心（楊小麗）

楊小麗，400016重慶市，重慶醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)與社會(huì)發(fā)展研究中心；E-mail：YANGXL323@163.com

2014-06-05；

2014-11-12）