楊慎先 王磊 王楓嶺 劉新 趙杰娉

最大充血跨狹窄收縮壓差指導(dǎo)腎動(dòng)脈狹窄介入治療探討

楊慎先 王磊 王楓嶺 劉新 趙杰娉

作者單位：450003 河南省鄭州市，河南省胸科醫(yī)院心內(nèi)科

目的 評(píng)價(jià)最大充血跨狹窄收縮壓差（HSG）指導(dǎo)腎動(dòng)脈狹窄介入治療對(duì)預(yù)后血壓及腎功能的影響。方法 選取2011年3月至2014年6月在我院診斷為高血壓并動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄（ARAS）50%～90%患者65例，年齡48～72（61±10）歲，其中男性45例、女性20例。隨機(jī)分為2組：HSG指導(dǎo)的介入組（HSG組）32例和腎動(dòng)脈造影指導(dǎo)的介入組（對(duì)照組）33例。將HSG＞20 mm Hg作為HSG組的標(biāo)準(zhǔn)，將腎動(dòng)脈造影血管直徑狹窄率（DS）＞75%作為對(duì)照組PCI的標(biāo)準(zhǔn)。觀察手術(shù)即刻指標(biāo)、預(yù)后血壓及肌酐的變化。結(jié)果 兩組同組內(nèi) HSG 顯著大于靜息跨狹窄收縮壓差（RSG）［（29±6）mm Hg比（18±5）mm Hg，（19±7）mm Hg比（15±4）mm Hg，P＜0.05］。HSG 組 HSG 顯著高于對(duì)照組［（29±6）mm Hg比（19±7）mm Hg，P＜0.05］。植入支架后HSG組收縮壓、舒張壓及血清肌酐在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月比對(duì)照組明顯低（P均＜0.05）。多因素回歸分析，影響最大的是HSG（OR=1.21，P=0.0001）。結(jié)論 HSG在指導(dǎo)腎動(dòng)脈狹窄介入治療上優(yōu)于腎動(dòng)脈造影，患者獲益更大，血壓和肌酐改善更明顯。

最大充血跨狹窄收縮壓差；腎動(dòng)脈造影；腎動(dòng)脈狹窄；介入治療

有研究顯示[1]，動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄（atherosclerotic renal arterial stenosis，ARAS）介入聯(lián)合藥物治療較單純藥物治療，腎功能的改善、血壓的下降程度、心腎源性事件和死亡率無(wú)顯著差異，所以應(yīng)嚴(yán)格介入指征。介入醫(yī)師多數(shù)認(rèn)為，腎動(dòng)脈狹窄＞70%應(yīng)進(jìn)行血運(yùn)重建，但研究表明跨狹窄收縮壓差（TPG）≥20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）時(shí)，狹窄對(duì)腎臟血流動(dòng)力學(xué)有明顯影響[2]。本研究觀察最大充血跨狹窄收縮壓差（hyperemic systolic gradient，HSG）和動(dòng)脈造影不同方法指導(dǎo)的腎動(dòng)脈狹窄介入治療對(duì)預(yù)后血壓的改善及腎功能的影響，為腎動(dòng)脈介入手術(shù)治療決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年3月至2014年6月在我院診斷為高血壓且ARAS 50%～90%的患者65例，年齡 48～72（61±10）歲，男性 45 例，女性 20 例，糖尿病27例，吸煙28例。根據(jù)不同的指導(dǎo)方法行經(jīng)皮腎動(dòng)脈腔內(nèi)支架植入。HSG指導(dǎo)的為HSG組32例，入選標(biāo)準(zhǔn)為HSG＞20 mm Hg；腎動(dòng)脈造影指導(dǎo)的為對(duì)照組33例，入選標(biāo)準(zhǔn)為腎動(dòng)脈直徑狹窄率（diameter stenosis，DS）＞70%[3]。兩組患者基線(xiàn)指標(biāo)血壓、血清肌酐、血糖及血脂比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。排除標(biāo)準(zhǔn)：大動(dòng)脈炎所致腎動(dòng)脈狹窄，肌纖維發(fā)育不良所致腎動(dòng)脈狹窄，血清肌酐≥265μmol/L（3 mg/dL），腎臟長(zhǎng)徑＜7 cm。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論通過(guò)并備案，受試者簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 腎動(dòng)脈造影指標(biāo)的測(cè)量 采用腎動(dòng)脈造影定量分析（quantitative renal angiography），測(cè)最小管腔狹窄直徑（minimum lumen diameter，MLD）、DS及參考血管直徑（reference lumen diameter，RLD），并對(duì)腎動(dòng)脈支架植入后殘余狹窄進(jìn)行分析。DS＞70%者植入腎動(dòng)脈支架，入選對(duì)照組。

1.2.2 壓力導(dǎo)絲檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 壓力導(dǎo)絲（Radi Pressure Wire,Radi Medical System，Sweden）和動(dòng)脈生理檢測(cè)儀（Radi Analyzer Xpress，Sweden）用于檢測(cè)靜息跨狹窄收縮壓差（resting systolic gradient，RSG）、HSG、充血平均壓壓力階差（hyperemic mean gradient，HMG）、TPG 和腎臟血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（renal fractional flow reserve，rFFR）。

在體外對(duì)壓力導(dǎo)絲設(shè)置并調(diào)定零點(diǎn)，壓力導(dǎo)絲送至腎動(dòng)脈口時(shí)重新校正導(dǎo)管和導(dǎo)絲里的壓力，使兩條壓力曲線(xiàn)相等或僅差1～2 mm Hg，操縱導(dǎo)絲將壓力感受器置于狹窄病變遠(yuǎn)端3 cm處，位于管腔中間，首先測(cè)RSG；然后經(jīng)腎動(dòng)脈注射罌粟堿30 mg，達(dá)最大充血狀態(tài)時(shí)測(cè)量HSG、HMG和rFFR。HSG＞20 mm Hg者植入腎動(dòng)脈支架，入選HSG組。

1.2.3 經(jīng)皮腎動(dòng)脈腔內(nèi)支架成形術(shù) 多數(shù)病例選取左側(cè)肱動(dòng)脈路徑，部分病例選取右股動(dòng)脈路徑。進(jìn)行充分的球囊預(yù)擴(kuò)張，支架釋放后殘余狹窄＜30%，必要時(shí)進(jìn)行后擴(kuò)張。全部病例未采取遠(yuǎn)端栓塞防護(hù)裝置。術(shù)前及術(shù)后注意水化，預(yù)防腎功能損傷的發(fā)生。術(shù)后常規(guī)使用阿司匹林、氯吡格雷和他汀類(lèi)藥物。

1.3 隨訪(fǎng) 由心血管醫(yī)師專(zhuān)人負(fù)責(zé)隨訪(fǎng)，出院后1、3、6、12、18 個(gè)月隨訪(fǎng)，平均隨訪(fǎng)（13±6）個(gè)月，門(mén)診或電話(huà)隨訪(fǎng)，測(cè)量血壓和化驗(yàn)血清肌酐。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料以±s表示，計(jì)量資料前后比較使用配對(duì)的t檢驗(yàn)，組間比較使用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線(xiàn)資料比較 所有入選病例均成功植入支架，無(wú)夾層、栓塞、腎功能惡化及心衰發(fā)生。兩組同組內(nèi)HSG顯著大于RSG（P＜0.05）。HSG組HSG顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。HSG組rFFR顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），HMG高于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 兩組基線(xiàn)資料比較（±s）

表1 兩組基線(xiàn)資料比較（±s）

注：MLD：最小管腔狹窄直徑；RLD：參考血管直徑；DS：直徑狹窄率；RSG：靜息跨狹窄收縮壓差；HSG：最大充血跨狹窄收縮壓差；rFFR：腎臟血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)；HMG：充血平均壓壓力階差

血清肌酐（μmol/L）對(duì)照組 33 61±10 22 13 15 168±10 93±9 117±18 HSG 組 32 60±9 23 14 13 171±11 92±8 118±20 P值 0.446 0.375 0.566 0.583 0.617 0.473 0.605組別 例數(shù) 年齡（歲） 男性 糖尿病 吸煙 收縮壓（mm Hg）舒張壓（mm Hg）血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)MLD（mm） RLD（mm） DS（%） RSG（mm Hg） HSG（mm Hg） rFFR HMG（mm Hg）對(duì)照組 1.91±0.60 6.53±0.71 71±8 15±4 19±7 0.89±0.04 9±6 HSG 組 1.97±0.62 6.49±0.68 69±10 18±5 29±6 0.83±0.03 12±6 P值 0.106 0.497 0.179 0.482 0.001 0.030 0.040定量血管造影參數(shù)組別

2.2 兩組血壓及血清肌酐的比較 HSG組較對(duì)照組收縮壓、舒張壓及血清肌酐在術(shù)后、1、3、6、12、18個(gè)月明顯低（P均＜0.05），見(jiàn)圖1。

2.3 對(duì)照組HSG＞20 mm Hg和HSG≤20 mm Hg對(duì)血壓和肌酐的影響 對(duì)照組內(nèi)HSG＞20 mm Hg的患者比HSG≤20 mm Hg的患者植入支架后收縮壓、舒張壓及血清肌酐在術(shù)后、1、3、6、12、18 個(gè)月明顯低（P均＜0.05），見(jiàn)圖2。

2.4 多因素回歸分析腎動(dòng)脈植入支架對(duì)血壓影響的因素 多因素回歸分析，腎動(dòng)脈植入支架對(duì)血壓影響的因素 HSG、RSG、rFFR、DS、MLD 中影響最大的是 HSG＞20 mm Hg（OR=1.21，95%CI 1.11～1.24，P=0.0001），見(jiàn)表2。

表2 多因素回歸分析影響腎動(dòng)脈植入支架對(duì)血壓改善的因素

3 討論

研究表明，腎動(dòng)脈支架并不像人們期望的那樣能長(zhǎng)期改善患者的血壓和腎功能[4,5]。把握何種指征指導(dǎo)腎動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)，才能使患者獲益最大化，一直以來(lái)困擾著介入科醫(yī)生[6]。臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，血管狹窄率并不能真正反映血流動(dòng)力學(xué)意義；血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）作為評(píng)價(jià)狹窄對(duì)心肌血流的影響比較可靠，然而腎臟血流儲(chǔ)備功能不如心臟[7]。本研究通過(guò)觀察壓力導(dǎo)絲測(cè)定HSG與造影不同方法在指導(dǎo)腎動(dòng)脈支架植入上對(duì)血壓和腎功能改善的影響。

本研究顯示不論HSG組還是對(duì)照組同組內(nèi)HSG顯著大于RSG（P＜0.05）。HSG組HSG顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。HSG組rFFR顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。研究表明，在罌粟堿誘導(dǎo)最大充血的情況下HSG才能真正表示狹窄有血流動(dòng)力學(xué)意義。對(duì)于腎動(dòng)狹窄50%～90%的患者，HSG組將HSG＞20 mm Hg作為支架植入的條件，對(duì)照組將腎動(dòng)脈造影血管狹窄＞70%作為支架植入條件，通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，植入支架后HSG組在降低收縮壓、舒張壓及血清肌酐改善方面在術(shù)后18個(gè)月內(nèi)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。腎動(dòng)脈植入支架后血壓的改善大概在術(shù)后1～3個(gè)月，隨后有不同程度地反彈。肌酐的變化和血壓相似。多因素回歸分析，影響腎動(dòng)脈植入支架對(duì)血壓改善的因素 HSG、RSG、FFR、DS、MLD 中影響最大的是 HSG＞20 mm Hg（OR=1.21，P=0.0001）。也就是說(shuō)，HSG在指導(dǎo)腎動(dòng)脈支架植入方面優(yōu)于造影，這和Kapoon等[8]的研究一致。Mangiacapra等[9]發(fā)現(xiàn)，壓力梯度＞20 mm Hg的患者在介入治療后高血壓得到明顯改善。Leesar等[10]認(rèn)為，HSG≥21 mm Hg時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的改變可引起靜脈腎素的分泌增加，導(dǎo)致血壓的進(jìn)一步增高及液體潴留。至于rFFR不如HSG敏感的原因是由于腎臟血流儲(chǔ)備不如心肌[11]；rFFR用于腎動(dòng)脈支架后對(duì)血壓的預(yù)測(cè)價(jià)值的PREFER Study研究[12]顯示，rFFR和RSG對(duì)術(shù)后血壓的下降預(yù)測(cè)價(jià)值不如HSG，這和本研究結(jié)果一致。有研究[13]發(fā)現(xiàn)，多巴胺誘導(dǎo)的充血平均壓力梯度＞20 mm Hg預(yù)示對(duì)支架植人血壓反映良好。

在ARAS介入治療方面，ASTRAL研究[1]和STAR研究[14]均顯示，主要終點(diǎn)的腎功能改善，次要終點(diǎn)的高血壓控制、心腎源性事件及死亡率與單純藥物治療相比未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。分析原因兩個(gè)研究入選標(biāo)準(zhǔn)較寬，不能代表有血流動(dòng)力學(xué)意義的ARAS，這在一定程度上影響了試驗(yàn)的結(jié)論。

綜上所述，對(duì)于腎動(dòng)狹窄50%～90%的患者，HSG＞20 mm Hg優(yōu)于腎動(dòng)脈造影血管狹窄＞70%作為支架植入條件，患者獲益更大，血壓和肌酐改善更明顯。腎動(dòng)脈狹窄血運(yùn)重建病例的選擇牽涉方面較多，解除血流動(dòng)力學(xué)障礙比解剖狹窄更重要[15,16]。

圖1 兩組血壓及肌酐的比較

圖2 對(duì)照組內(nèi)HSG＞20 mm Hg和HSG≤20 mm Hg患者血壓和肌酐的變化

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Evaluation of interventional therapy for renal artery stenosis with hyperemic systolic gradient

YANG Shen-xian，WANG Lei，WANG Feng-ling，et al.Department of Cardiology，Henan Provincial Chest Hospital，Zhengzhou 450003，China

ObjectiveTo evaluate the influence on blood pressure and renal function by hyperemic systolic gradient（HSG）-guided treatment of interventional therapy for renal artery stenosis.Methods65 patients aged from 48-72（61±10）years including 45 males and 20 females were selected，who were diagnosed with hypertension and atherosclerotic renal artery stenosis（ARAS）at stenosis rate 50%-90%from March 2011 to June 2014 in our hospital.They were randomly divided into two groups：one was HSG-guided intervention group（HSG group）with 32 patients，the other was renal angiography-guided group（control group）with 33 patients.HSG＞20 mm Hg was used as criterion in HSG group and diameter stenosis（DS）＞75%by renal angiography was used in control group.At last，instant operation index and changes in prognosis blood pressure as well as creatinine were observed.ResultsWhether in HSG group or in control group，the values of HSG were significantly greater than the ones of resting systolic gradient（RSG）［（29±6）mm Hg vs （18±5）mm Hg，（19±7）mm Hg vs （15±4）mm Hg，P＜0.05］.There results also showed the values of HSG was obviously higher in HSG group than that in control group［（29±6）mm Hg vs（19±7）mm Hg，P＜0.05］.What′s more，compared with control group，systolic blood pressure，diastolic blood pressure and serum creatinine all showed clearly lower values measured one month，three months，six months，twelve months and eighteen months after stent implantations in HSG group （each P＜0.05）.In addition，multivariate analysis showed that the impact on HSG is greatest among these indexes（OR=1.21，P=0.0001）.ConclusionHSG is superior to renal angiography on guiding interventional therapy for renal artery stenosis.The blood pressure and serum creatinine improve significantly，which means that patients would benefit more from therapy.

Hyperemic systolic gradient；Renal angiography；Renal artery stenosis；Interventional therapy

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.06.016

R692

A

1672-5301（2015）06-0544－04

2015-01-18）