何毅 梅舉 尹航 劉浩

經(jīng)皮穿刺置管法在嬰幼兒先心病術(shù)后腹膜透析的應(yīng)用

何毅 梅舉 尹航 劉浩

作者單位：200092 上海市，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院心胸外科

目的 總結(jié)應(yīng)用經(jīng)皮穿刺留置腹膜透析（腹透）管在先心病術(shù)后患兒行腹膜透析治療時(shí)的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧總結(jié)我科2006年9月至2014年9月，18例先心病嬰幼兒術(shù)后并發(fā)急性腎功能衰竭行腹透治療的臨床資料，其中男性10例、女性8例，年齡3～16個(gè)月，體重4.5～15.0 kg。體外循環(huán)下行根治手術(shù)11例，姑息手術(shù)7例。腹透導(dǎo)管在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺放置至盆腔最低點(diǎn)。腹透期間動(dòng)態(tài)檢測血?dú)夥治?、電解質(zhì)、血清肌酐、血尿素氮等變化。結(jié)果 全組死亡3例（病死率 16.7%），其中1例尿量已經(jīng)恢復(fù)（每小時(shí)尿量＞1 ml/kg），但腎功能尚未完全恢復(fù)。治愈15例，患兒住院期間尿量和腎功能恢復(fù)正常。將死亡組與治愈組相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，治愈組和死亡組在腹膜透析治療后，腎功能均有改善，但死亡組行腹膜透析時(shí)間較晚，并且腹透效果不理想。結(jié)論 先心病術(shù)后患兒并發(fā)急性腎功能衰減時(shí)，需早期行腹透治療。經(jīng)皮穿刺留置腹透導(dǎo)管行腹膜透析治療的療效肯定，操作方便，并發(fā)癥少，可降低病死率。

腹膜透析；腎功能衰竭；先天性心臟病

急性腎功能衰竭（acute renal failure，ARF）是嬰幼兒先天性心臟?。ㄏ刃牟。┬g(shù)后常見的并發(fā)癥，可引起鈉水潴留、代謝性酸中毒、高鉀血癥等[1-3]。其單純藥物療效差、死亡率高，是先心病術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。目前嬰幼兒ARF治療中，仍以腹膜透析為主，但常規(guī)開放式置管創(chuàng)傷大、護(hù)理困難、并發(fā)癥多。本研究對我院2006年9月至2014年9月，18例行經(jīng)皮穿刺留置腹透管的患兒資料進(jìn)行總結(jié)，分析經(jīng)皮穿刺置管法對嬰幼兒腹膜透析治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年9月至2014年9月，我科共18例先心病患兒術(shù)后行腹膜透析治療，男性10例，女性 8 例，年齡 3～16 個(gè)月，體重 4.5～15.0 kg。術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）42%～58%?；純阂话闩R床資料見表1。

表1 18例腹透患兒一般臨床資料（±s）

表1 18例腹透患兒一般臨床資料（±s）

術(shù)前診斷 合并疾病 手術(shù)方式男/女 年齡（月）體肺分流術(shù)10/8 7.94±5.57 7.69±4.94 51.4±6.6 3 2 2 1 3 5 2 7 4 5 11 2 5體重（kg）術(shù)前LVEF（%）肺動(dòng)脈閉鎖大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位重度肺動(dòng)脈狹窄主動(dòng)脈縮窄單心室法洛四聯(lián)癥右心室雙出口室間隔缺損房間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉根治性手術(shù)雙向Glenn術(shù)

1.2 治療方法

1.2.1 腹膜透析指征及方法 ①術(shù)后持續(xù)少尿（每小時(shí)尿量＜1 ml/kg，持續(xù)時(shí)間≥4 h），經(jīng)利尿劑及正性肌力藥物聯(lián)合治療無效；②血清肌酐（Cr）、血尿素氮（BUN）進(jìn)行性增高并出現(xiàn)持續(xù)代謝性酸中毒、高鉀血癥（血K+＞5.5 mmol/L）。凡符合上述條件任一者，且無明顯腹膜透析禁忌的患兒均予以腹膜透析治療。

經(jīng)皮穿刺置管法：操作前予以床旁超聲檢查并定位，常規(guī)消毒鋪單，穿刺點(diǎn)取臍與髂前上嵴連線的中外1/3交界，穿刺針進(jìn)針方向指向盆腔最低點(diǎn)，保持負(fù)壓進(jìn)針，有落空感并抽得腹腔積液后，沿穿刺針頭植入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲擴(kuò)張皮膚并植入舒貝康14 G單腔中心靜脈導(dǎo)管（佛山特種醫(yī)用導(dǎo)管有限責(zé)任公司），放置深度5～8 cm。利用床邊超聲調(diào)整導(dǎo)絲和導(dǎo)管位置，使導(dǎo)管盡量接近直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹。首次置管且無明顯腹腔積液的患兒，可先灌入50～100 ml生理鹽水后再行穿刺。

腹透液選擇2000 ml/袋的2.5%低鈣腹膜透析液（中國廣州百特醫(yī)療用品公司）。為防止腹透導(dǎo)管堵塞，每2000 ml腹透液中加入肝素鈉100～200 U/kg。一般首次透析時(shí)間為2 h，單次腹膜透析量為20～30 ml/kg，腹透時(shí)將該腹透液量置入精密滴壺中。腹透液滴入時(shí)間一般為10 min，腹腔保留時(shí)間為45～90 min，開放引流時(shí)間為60 min。記錄每次腹透時(shí)間、每次腹透所得透析液量、總的腹透時(shí)間和尿量恢復(fù)情況。每4 h監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治觯瑥?fù)查血常規(guī)、凝血常規(guī)、腎功能、尿24 h肌酐、透析液生化和細(xì)菌培養(yǎng)。當(dāng)患兒尿量逐漸增加而腎功能尚未完全恢復(fù)時(shí)，需將腹透液濃度降至1.5%，同時(shí)延長腹透液腹腔保留時(shí)間，減低腹透頻率。當(dāng)患兒循環(huán)穩(wěn)定，尿量恢復(fù)至≥1 ml·h-1·kg-1，腎功能恢復(fù)正常，血?dú)饧半娊赓|(zhì)正常時(shí)，可停止腹膜透析。

1.2.2 綜合治療 腹膜透析同時(shí)，加強(qiáng)心功能支持，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，盡可能使MBP維持在60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以上。聯(lián)合使用強(qiáng)心藥（多巴胺、腎上腺素、米力農(nóng)等）、利尿藥（呋塞米）、擴(kuò)血管藥（酚妥拉明、硝酸甘油等），以改善腎臟血流灌注，促進(jìn)腎功能恢復(fù)。腹膜透析期間，因患兒腸道功能不全，需予以靜脈高營養(yǎng)治療。同時(shí)加強(qiáng)預(yù)防和控制感染治療，根據(jù)患兒血常規(guī)、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)和超濾液培養(yǎng)的結(jié)果，及時(shí)調(diào)整抗感染治療方案。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 根據(jù)手術(shù)及ICU病歷記錄患兒的一般資料，腹膜透析開始時(shí)間，持續(xù)時(shí)間，腹膜透析開始前及后血 K+、血 BUN、血 Cr、LVEF 等值，所得數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用配對t檢驗(yàn)分別比較治愈組與死亡組腹膜透析前后的血K+、血BUN、血Cr、LVEF。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患兒均在明確診斷為ARF后3～48（22.4±13.1）h開始接受腹膜透析治療。死亡組3例，其中2例在尿量尚未出現(xiàn)前死亡，1例死于多功能臟器衰竭，另外1例死于反復(fù)室性心動(dòng)過速；另有1例患兒尿量已經(jīng)恢復(fù)（尿量＞1 ml/kg），但腎功能尚未完全恢復(fù)，死亡原因?yàn)楹粑ソ?。死亡組腹膜透析時(shí)間（12.0±2.0）d，平均透出液體（18±9）ml·kg-1·d-1，腹透期間血K+、BUN、Cr有不同程度好轉(zhuǎn)。治愈組15 例，腹膜透析 3～10（6.1±2.4）d，平均透出液體（42±18）ml·kg-1·d-1，腹透后血 K+、BUN、Cr明顯好轉(zhuǎn)，至出院前患兒腎功能已完全正常。經(jīng)皮穿刺置管法導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥共7例，治愈組4例，血凝塊堵塞；死亡組3例，2例為血凝塊堵塞，1例為腹腔感染。死亡組和治愈組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較情況見表2，經(jīng)皮穿刺置管法導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥見表3。

表2 18例患兒腹膜透析數(shù)據(jù)比較（±s）

表2 18例患兒腹膜透析數(shù)據(jù)比較（±s）

注：K+：鉀；BUN：尿素氮；Cr：肌酐。 與腹透前比較，aP＜0.01，bP＜0.05；與治愈組比較，cP＜0.05，dP＜0.01

組別血K+（mmol/L）血BUN（mmol/L）血Cr（mmol/L）LVEF（%）腹透開始時(shí)間（h）總腹透時(shí)間（d）腹透前 腹透后 腹透前 腹透后 腹透前 腹透后 腹透前 腹透后平均透出液體（ml·kg-1·d-1）治愈組 5.50±0.58 3.77±0.48a 17.34±6.40 5.94±2.19a 108.05±58.14 35.45±26.55a 52.9±8.0 66.0±4.5a 6.66±3.21 42±18 6.1±2.4死亡組 5.48±0.31 4.42±0.27a 29.75±12.95c19.54±8.35b 165.50±55.23d120.33±35.67b 42.5±1.5 45.0±3.5 25.6±12.82d 18±9 12.0±2.0

表3 經(jīng)皮穿刺留置腹透導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥（例）

3 討論

3.1 嬰幼兒復(fù)雜型先天性心臟病術(shù)后ARF的發(fā)病原因 隨著先天性心臟病的外科治療技術(shù)和術(shù)后監(jiān)護(hù)條件的提高，許多先心病患兒在嬰兒期甚至新生兒期就進(jìn)行手術(shù)矯治。但是由于嬰幼兒本身解剖生理等缺陷，不能完全耐受麻醉、體外循環(huán)、手術(shù)的打擊，以及術(shù)后血管解剖的改變，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)一系列并發(fā)癥。對于行根治性手術(shù)的患兒，一方面由于體外循環(huán)導(dǎo)致一些炎性介質(zhì)的釋放引起無菌性炎性反應(yīng)；此外術(shù)前或術(shù)后出現(xiàn)右心功能不全，導(dǎo)致心排血量下降，從而引起全身組織器官灌注不足，出現(xiàn)ARF、肝功能衰竭、腦損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[4,5]。對于行姑息性手術(shù)的患兒，因病變沒有得到根治，加之心臟畸形復(fù)雜，術(shù)后心律失常、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)等，導(dǎo)致腎灌注不足，腎功能受損、尿量減少。本組18例均為低齡、復(fù)雜型的先心病患兒，術(shù)后均易發(fā)生ARF[6-9]。

3.2 腹膜透析在嬰幼兒先心病術(shù)后的臨床價(jià)值和現(xiàn)狀 腹膜透析是利用人體腹膜作為半透膜，腹腔作為交換空間，通過彌散和對流作用，使腹膜毛細(xì)血管靜水壓和腹腔滲透壓間形成壓力差從而進(jìn)行濾過。腹膜透析可以清除體內(nèi)過多水分、代謝產(chǎn)物和毒素，最終達(dá)到體液和電解質(zhì)平衡。目前嬰幼兒并發(fā)ARF時(shí)，仍以腹膜透析為主要替代方式[10]。

但目前國內(nèi)外小兒腹膜透析置管的方式仍無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，腹膜透析導(dǎo)管也有不同類型。當(dāng)前主流仍是開放式置管方式，即在術(shù)中或術(shù)后行腹壁切開，植入5 mm左右的腹透管。這種方法植入的腹透管管徑較粗，因此能夠保障腹膜透析順利進(jìn)行。但目前研究已證明，這種方式對嬰幼兒創(chuàng)傷較大，并且易引起腹透管周滲漏、大網(wǎng)膜堵塞，因此這種開放置管的方式，致使腹膜透析的患兒住院時(shí)間延長，住院費(fèi)用增加[11]。目前也有研究報(bào)道這種開放式置管方式易造成腹腔感染、腹腔出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此并不能降低行腹膜透析治療ARF患兒的死亡率[12,13]。

3.3 經(jīng)皮穿刺置管法的治療經(jīng)驗(yàn) 本研究中我們采用微創(chuàng)經(jīng)皮穿刺方法，取代原來的開發(fā)式置管。這種方式不僅創(chuàng)傷小、操作簡單，同時(shí)與透析管相關(guān)并發(fā)癥及感染少。本研究無論治愈組還是死亡組，經(jīng)腹膜透析治療后，心功能、腎功能均有不同程度改善。因此經(jīng)皮穿刺留置腹透導(dǎo)管行腹膜透析，是一種微創(chuàng)、安全、有效的方法，能有效降低并發(fā)ARF患兒的死亡率。

對于應(yīng)用經(jīng)皮穿刺留置腹透導(dǎo)管行腹透治療嬰幼兒ARF，我們有以下體會(huì)：①把握腹膜透析時(shí)機(jī)，盡早保護(hù)存活的腎臟組織。本研究死亡組患兒行腹透時(shí)間較晚，腹透前BUN、Cr值高于治愈組。由于BUN、Cr升高，往往較腎功能受損時(shí)間滯后，因此進(jìn)行性少尿、頑固性代謝性酸中毒和高血鉀癥經(jīng)藥物治療無效，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定且容量超負(fù)荷時(shí)，需盡早實(shí)施腹膜透析治療。研究中我們發(fā)現(xiàn)，死亡組血BUN、Cr及LVEF改善效果不明顯，因此我們認(rèn)為，當(dāng)腹膜透析效果不理想時(shí)，不能有效緩解心功能、腎功能的惡化，會(huì)增加患兒死亡的可能，此時(shí)若及時(shí)更改為血液透析治療可能預(yù)后更佳。②導(dǎo)管引流障礙是影響腹透效果最棘手的問題。置管前，需用無菌刀片增加導(dǎo)管前端側(cè)孔數(shù)；置管時(shí)，穿刺針要指向盆腔最低點(diǎn)，同時(shí)在床邊超聲引導(dǎo)下，調(diào)整導(dǎo)管位置后拔出指引導(dǎo)絲，這樣才能使導(dǎo)管接近直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹。在腹透管接引流袋后，需將與腹透管和引流袋相連的導(dǎo)管內(nèi)空氣排盡，從而利用虹吸效果，使引流充分。研究早期我們并未在腹透液里加入肝素鈉，因此常出血凝塊堵塞導(dǎo)管；常規(guī)加入肝素鈉后，腹透管堵塞的情況大大改善。此外在腹透管閑置期，需用肝素鈉25 U加入10 ml生理鹽水定期沖洗封管以防堵塞。預(yù)防引流障礙還應(yīng)做到：定時(shí)翻身，改變體位，注意排空腸道避免腹脹等。③ARF時(shí)嬰幼兒抵抗力低下，極易合并各種感染，腹腔感染是腹膜透析最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，同時(shí)也是ARF嬰幼兒最主要的死亡原因。因此在腹膜透析期間，一般我們隔日做血常規(guī)、透析液常規(guī)和透析液培養(yǎng)，每隔一周將腹透置管更換至腹腔對側(cè)。在細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)未獲得時(shí)，可經(jīng)驗(yàn)性采用三代頭孢菌素類作為首選方案，待相關(guān)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果明確后，及時(shí)更換敏感抗生素。在我們研究中，死亡組1例患兒在腹透期間出現(xiàn)腹腔感染（體溫升高、透析液混濁、透析液白細(xì)胞數(shù)＞100×106/L、中性粒細(xì)胞＞0.5，但細(xì)菌培養(yǎng)陰性），予以升級抗生素為碳青霉烯類抗生素，更換腹透管，同時(shí)用腹透液連續(xù)腹腔沖洗3～5次，透析液轉(zhuǎn)為清亮，患兒體溫恢復(fù)正常。④腹膜透析治療期間極易發(fā)生胃腸道功能紊亂和菌群失調(diào)，因此營養(yǎng)支持顯得尤為重要。本研究中我們根據(jù)患兒當(dāng)天出入量、血常規(guī)、電解質(zhì)等指標(biāo)，精確量化患兒每日靜脈營養(yǎng)量。在患兒尿量和腎功能恢復(fù)期，根據(jù)患兒病情，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)入量和種類，為腹膜透析患兒提供足夠的營養(yǎng)支持。⑤在腹膜透析期間，由于腎臟功能衰竭、藥物代謝及清除障礙，因此在藥物選擇時(shí)，一方面要盡量避免腎毒性藥物，另一方面需根據(jù)新生兒肌酐清除率計(jì)算藥物劑量。⑥早期的腎功能不全往往伴有腹腔積液。研究中我們發(fā)現(xiàn)，早期的腎功能不全，尿量減少伴腹腔積液，行腹腔穿刺引流后，尿量明顯增加?？紤]腹腔積液時(shí)患兒腹內(nèi)壓增加，腹膜毛細(xì)血管靜水壓和腹腔滲透壓間形成壓力差增加，從而使腎臟濾過降低，尿量減少。因此，及早對此類患兒行腹腔引流，可降低腹內(nèi)壓力，從而增加腎臟灌注，避免腎功能進(jìn)一步惡化及ARF的發(fā)生。

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Placement of peritoneal dialysis catheter by percutaneous method in children after congenital heart surgery

HE Yi，MEI Jü，YIN Hang，et al.Department of Cardiothoracic Surgery，Xinhua Hospital，School of Medicine，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200092，China

MEI Ju，E-mail：ju_mei63@126.com

ObjectiveTo summarise the experiences from application of peritoneal dialysis catheters placement by percutaneous puncture in infants and children after congenital heart surgery.MethodsThe clinical records of 18 children，aged 3-16 months and weight 4.5-15.0 kg，who had undergone heart surgery from September 2006 to September 2014 were reviewed.The catheters were placed by percutaneous puncture，with the help of bedside echocardiography，and closed to cavitas pelvis.The clinical and laboratory variables were recorded during the therapy.ResultsOf the 18 patients，3 died，with the overall mortality rate of 16.7%.15 patients were cured，with normal urinary volume，serum BUN and serum creatinine level during hospital stay.The variables were compared between the survivor and non-survivor groups.The time to execute peritoneal dialysis was too late and the curative effect was inferior in the non-survivors，when compared with survivors.ConclusionThe application of peritoneal dialysis catheters placement by percutaneous puncture in children after congenital heart surgery is a safe and effective method for managing patients with acute renal failure.

Peritoneal dialysis；Renal failure；Congenital heart disease

梅舉，E-mail：ju_mei63@126.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.06.019

R654.2

B

1672-5301（2015）06-0556－04

2015-03-05）