楊文鋼 薛松 徐根興 連鋒 黃日太

左主干及三支病變經(jīng)皮冠狀動脈介入與冠狀動脈搭橋術(shù)后隨訪對比研究

楊文鋼 薛松 徐根興 連鋒 黃日太

目的 總結(jié)比較冠心?。ㄗ笾鞲珊腿Р∽儯┗颊呓邮芙?jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）或冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG或者OPCAB）后的治療效果。方法 回顧性連續(xù)分析我院2009年9月到2012年9月期間行PCI或者CABG的左主干及三支病變患者，比較分析在住院期間、出院后12個月出現(xiàn)的終末事件，包括死亡、心肌梗死、心絞痛復(fù)發(fā)和再次介入等。結(jié)果 共有1292例患者被納入，分成PCI組626例，CABG組666例。隨訪12個月，90%的PCI和97%的CABG患者納入。隨訪期間，PCI組死亡40例，CABG組死亡36例；心肌梗死PCI組36例，CABG組4例；再發(fā)心絞痛PCI組168例，CABG組18例；再干預(yù)PCI組134例，CABG組6例。心腦血管事件發(fā)生率CABG患者較PCI患者低（P＜0.05）。結(jié)論 對三支和（或）左主干病變，CABG在減少不良心腦血管事件上優(yōu)于PCI；但還需要更長期的隨訪研究。

左主干病變； 三支病變； 冠狀動脈旁路移植術(shù)； 經(jīng)皮冠狀動脈介入

冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass graft surgery，CABG）和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是冠心病血運重建的主要方法。對單支及雙支血管病變，PCI已被證實是有效的[1]。然而對多支血管病變和（或）左主干狹窄病變，雖然PCI逐年增多，但與CABG相比，卻沒有足夠的證據(jù)證實其效果確切。多個試驗已經(jīng)證實CABG在治療多支血管病變方面優(yōu)于PCI[1]。在一項研究中，600例三支病變患者接受CABG或PCI藥物洗脫支架治療[2]，在增加主要不良心血管和腦血管事件方面，PCI多于CABG（P＜0.01）。在更大宗病例數(shù)的研究中（6369例，其中PCI 1788例、冠狀動脈搭橋術(shù)4581例），患者死亡及主要不良心血管事件方面，CABG仍低于PCI[3]。盡管外科手術(shù)對提高生存率、免于再干預(yù)和減少心絞痛復(fù)發(fā)率方面有很多優(yōu)勢，但PCI支架的使用量在近幾年卻有顯著的增加。因此，為了強調(diào)冠心病治療戰(zhàn)略，為患者提供更好的長期治療結(jié)果，本研究再次在三支病變和（或）左主干病變患者接受PCI或CABG后，對其生存、主要不良心腦血管事件進行隨訪研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料及方法 回顧性分析我院2009年9月至2012年9月共1292例患者資料，分成PCI組626例，CABG組666例。患者基本資料見表1。從患者手術(shù)開始，我們便開始隨訪及采集分析數(shù)據(jù)。冠脈造影確定三支病變和（或）左主干病變，由心臟內(nèi)科或者外科醫(yī)師提供治療方案，患者及家屬做出選擇，合并瓣膜疾病及先心病者排除在外。隨訪通過電話、門診及收入住院等方式進行。

冠脈血管造影數(shù)據(jù)記錄由導(dǎo)管室提供，此信息被用于患者接受冠狀動脈搭橋術(shù)或者PCI的依據(jù)；行再血管化前，血管造影數(shù)據(jù)先由造影室醫(yī)師讀取，再由心臟科醫(yī)師評估；冠狀動脈疾病的嚴重程度由評估得分判斷（管腔直徑＜70%或更高為嚴重狹窄）。

住院期間及出院后12個月監(jiān)測主要心腦血管不良事件，包括心肌梗死（MI）、再次血運重建、腦中風(fēng)、心絞痛復(fù)發(fā)及死亡。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法 使用 Microsoft excel軟件及SPSS 10.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用±s表示，配對資料用t檢驗，組間用χ2檢驗。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 患者基本資料［（±s），例數(shù)及百分率（%）］

表1 患者基本資料［（±s），例數(shù)及百分率（%）］

注：NYHA：紐約心臟病協(xié)會心功能分級；LVEF：左室射血分數(shù)

組別 例數(shù) 年齡（歲） 男性 女性 穩(wěn)定型心絞痛 Ⅲ～Ⅳ級 高血壓 糖尿病 慢性腎NYHA功能不全 PCI史 LVEF 49-30 ＜30 PCI組 626 68.4±11.7 462（74） 164（26） 306（49） 142（23） 410（65） 150（24） 10（2） 106（17） 64（10） 16（3）CABG組 666 67.9±9.6 564（85） 51（8） 460（69） 98（15） 502（75） 210（32） 8（1） 56（8） 142（21） 50（8）

表2 PCI及CABG住院期間及隨訪12個月發(fā)生的終末事件對比［例數(shù)及百分率（%）］

2 結(jié)果

2.1 PCI、CABG患者住院期間及隨訪12個月情況比較 出院前有 22例患者死亡，PCI組 6例（1.0%），CABG組16例（2.4%），兩組比較未見統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=2.01，P=0.2）。因為冠狀動脈搭橋術(shù)與PCI相比，開胸等創(chuàng)傷手術(shù)風(fēng)險高，故死亡風(fēng)險增加。隨訪12個月中，患者出現(xiàn)死亡、心肌梗死或中風(fēng)等事件CABG組少于PCI組（P＜0.05）。見表2。

2.2 PCI和CABG療效的影響因素 隨訪12個月，患者在進行PCI和CABG后，除外年齡、吸煙對CABG和PCI的效果無影響外，女性、心功能、糖尿病等都對CABG和PCI的效果有直接影響（P＜0.05或P＜0.01），見表3。

3 討論

表3 隨訪12個月PCI及CABG患者危險因素及病變特點

在本研究中，CABG在治療三支病變及左主干病變患者方面優(yōu)于PCI，具有更低的主要心腦血管事件發(fā)生率、心絞痛發(fā)生率和再血管化介入率。在患者生存率方面，許多文獻報道無顯著性差別[4]。田利平等[5]報道，對于多支冠狀動脈病變，CABG組及DES組手術(shù)成功率均較高，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；DES組創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，圍手術(shù)期心力衰竭發(fā)生率CABG組高于DES組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；死亡率兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；遠期臨床隨訪，兩組均有較好的效果，再發(fā)心絞痛及需血運重建者，DES組多于CABG組。紐約對近60 000例雙支和三支病變的患者進行CABG和PCI對比研究，隨訪3年，發(fā)現(xiàn)CABG死亡風(fēng)險低于PCI（10.7%比15.6%）；在再血管化方面，CABG明顯低于PCI（5%比35%）[6]。Taggart[7]的分析研究認為，PCI優(yōu)于CABG，但他們研究組只有1/3的患者是三支病變，并且心功能EF值大部分在50%以上，此研究并無嚴格的對比意義。因此，被納入臨床研究的患者，必須是臨床基本資料相符，并有嚴格的標準，排除不具有代表性的典型病例。在本研究中，對靶血管的再干預(yù)，PCI明顯高于CABG。在死亡、心梗再發(fā)、中風(fēng)發(fā)生率上，PCI也高于CABG；除此之外，心絞痛再發(fā)率PCI組也明顯高于CABG組。這可以用介入干預(yù)的血管解剖學(xué)來解釋，PCI只針對病變局部進行處理，CABG卻對病變部位及將來可能發(fā)生病變的部位同時進行處理。藥物支架和裸支架的對比研究發(fā)現(xiàn)，在血管再狹窄方面，藥物支架優(yōu)于裸支架，但并未減少死亡率及心梗發(fā)生率。由于支架內(nèi)再狹窄的問題存在，這可能也是PCI術(shù)后失敗的原因之一[8]。

Dubois等[9]報道了143例無保護左主干患者進行支架植入，22%患者在1年內(nèi)死亡，8%的患者發(fā)生急性心梗，11%患者進行了靶血管重建，隨訪造影發(fā)現(xiàn)6%的藥物支架出現(xiàn)再狹窄，29%的裸支架出現(xiàn)再狹窄。一項研究報道，CABG組與PCI組在靶血管重建方面無差別，但PCI組具有更高的住院死亡率[8]。SYNTAX對1800例三支病變及左主干患者進行PCI與CABG對比研究，隨訪1年發(fā)現(xiàn)，CABG在主要心腦血管事件發(fā)生率上明顯低于PCI[10]。在本研究中，PCI未能對多支血管病變進行完全血管化。同樣，Hannan等[11]報道了PCI不能完全血管化而增加了死亡率?；颊咝兴幬锵疵撝Ъ苤踩牒?，必然面對以下問題：晚期支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險、死亡率增加的擔(dān)憂、至少服用1年的氯吡格雷[12]。藥物治療在PCI術(shù)后預(yù)防支架內(nèi)再狹窄是必須的，但也帶來了出血和成本效益的問題。Griffin等[13]從適當?shù)呐R床治療和效益方面來評估血運重建措施。他們對CABG、PCI、藥物治療進行了成本效益的前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)PCI的臨床費用與臨床治療效果并不相符，并且PCI的臨床花費呈指數(shù)增長Taggart[14]強調(diào)，對多支血管病變的患者進行支架植入術(shù)，是個別醫(yī)師的考慮結(jié)果而不是多學(xué)科會議推薦的治療方式。本研究中，在對糖尿病患者的治療效果上，CABG在死亡率、中風(fēng)、心梗、再血管化、心絞痛再發(fā)作等方面仍優(yōu)于PCI?？傊?，對三支病變和（或）左主干患者進行治療，CABG在降低死亡降低主要心腦血管事件的發(fā)生率、心絞痛再發(fā)和靶血管的重建方面都優(yōu)于PCI。蔡巍巍等[15]認為冠狀動脈搭橋術(shù)是治療高危冠心病患者的有效方法。我們認為，對多支冠狀動脈病變和（或）左主干病變的治療，要進行多學(xué)科的討論，選擇最佳的治療方案這對于心功能差、低EF值、即往有心梗病史、糖尿病及女性患者的預(yù)后肯定有益。

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我國首個脂蛋白磷脂酶A2專家建議頒布

“脂蛋白相關(guān)的磷脂酶動脈粥樣硬化性心血管疾病是首要致死和致殘原因。除血脂異常外，炎癥和氧化應(yīng)激也是動脈粥樣硬化病理生理發(fā)生和發(fā)展的重要機制。目前，國內(nèi)外指南均建議采用傳統(tǒng)危險因素為基礎(chǔ)的模型預(yù)測動脈粥樣硬化性心血管疾病的短期和長期風(fēng)險。但是，傳統(tǒng)危險因素仍然存在不足，例如危險因素相同的個體發(fā)生心血管病事件風(fēng)險存在差異，某些不具備傳統(tǒng)危險因素的患者仍然發(fā)生心血管病事件，接受足量他汀治療的患者仍有殘留風(fēng)險等。生物標志物被認為是傳統(tǒng)危險評估的重要補充手段。與C-反應(yīng)蛋白（CRP）不同，脂蛋白相關(guān)的磷脂酶A2（Lp-PLA2）是具有血管特異性的炎癥標志物，研究發(fā)現(xiàn)Lp-PLA2為冠心病和缺血性卒中的獨立危險因素。新近美國FDA批準其用于預(yù)測冠心病和缺血性卒中風(fēng)險。為了積極探索有臨床應(yīng)用價值的生物標志物，使臨床醫(yī)生更好理解并合理使用Lp-PLA2，本專家組組織心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科和檢驗科等相關(guān)領(lǐng)域，對國內(nèi)外文獻進行綜述并整理成建議?！边@是中國老年學(xué)學(xué)會心腦血管病專業(yè)委員會主任委員胡大一教授圍繞《建議》背景所做的介紹。

據(jù)了解，《脂蛋白相關(guān)的磷脂酶A2臨床應(yīng)用中國專家建議》（以下簡稱《建議》）由中國老年學(xué)學(xué)會心腦血管病專業(yè)委員會和中國醫(yī)師協(xié)會檢驗醫(yī)師分會心腦血管病專家委員會主導(dǎo)制定，于2015年10月30日在第二十六屆長城會上正式發(fā)布是我國首個預(yù)測冠心病及缺血性腦卒中的生物標志物脂蛋白磷脂酶A2（Lp-PLA2）的臨床應(yīng)用專家建議。這是我國首次綜合多學(xué)科經(jīng)驗，系統(tǒng)總結(jié)脂蛋白相關(guān)的磷脂酶A2的臨床價值，指導(dǎo)該指標在動脈粥樣硬化性心血管疾病中的全程管理。

北京大學(xué)人民醫(yī)院孫藝紅教授對大家關(guān)注的Lp-PLA2與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的證據(jù)做了介紹，孫教授說，研究提示隨Lp-PLA2水平升高，冠心病和卒中風(fēng)險增加，尤其是老年人和無癥狀的動脈粥樣硬化疾病人群。32項前瞻性研究包括79 036患者的薈萃分析納入了無血管性疾病、穩(wěn)定性血管疾病和急性血管疾病30天的患者，結(jié)果Lp-PLA2水平均與冠心病和血管性死亡呈線性對數(shù)相關(guān)。

北京阜外心血管病醫(yī)院李建軍教授也出席了本次《建議》發(fā)布活動，李教授認為冠心病和缺血性卒中具有高復(fù)發(fā)率、高死亡率和高致殘率的特點，接受有效他汀治療的患者仍然有殘留風(fēng)險。識別復(fù)發(fā)高風(fēng)險的人群，進行強化治療是預(yù)防疾病復(fù)發(fā)的關(guān)鍵?！督ㄗh》通過分析國內(nèi)外研究指出，Lp-PLA2與冠心病和缺血性卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險相關(guān)，并可對急性栓塞事件的患者進行遠期風(fēng)險的評估。冠心病和缺血性卒中往往發(fā)病危急，發(fā)病前無任何預(yù)兆，且較危重，如不及時搶救和適當治療，致殘和致死風(fēng)險極高?！督ㄗh》針對傳統(tǒng)危險評估的缺陷，指出Lp-PLA2作為新近出現(xiàn)的一項新的生物標志物，與冠心病和缺血性卒中事件的風(fēng)險增加相關(guān)，是無癥狀中年人及老年人發(fā)生冠心病和缺血性卒中的強預(yù)測因子，并且不受傳統(tǒng)危險因子的影響。

武漢亞心醫(yī)院的張真路教授補充介紹到，動脈粥樣硬化性心血管疾病是首要致死和致殘原因。雖然國內(nèi)外指南建議采用傳統(tǒng)危險因素為基礎(chǔ)的模型預(yù)測動脈粥樣硬化性心血管疾病的短期和長期風(fēng)險。但是，傳統(tǒng)危險因素不能全面評估心血管疾病高風(fēng)險人群。磷脂酶A2是傳統(tǒng)風(fēng)險評價因素的重要補充手段，彌補cRP特異性不高的不足，能提高Acs高危人群的辯別能力。

來自天壇醫(yī)院的康熙雄教授介紹了與臨床常用的血脂檢查脂蛋白磷脂酶A2（Lp-PLA2）用來評估心血管事件風(fēng)險的優(yōu)勢。康教授重點提到以下三點：①傳統(tǒng)的膽固醇檢測對心腦血管不良事件的評估是有限的（由于特異性不高，很難真正發(fā)現(xiàn)隱藏的心腦血管突發(fā)疾?。呐K病發(fā)作的病人中，大約50%的人血脂水平是正常的。75%的心臟病和腦卒中事件并不是由血管狹窄所致，而是由斑塊破裂和血栓形成導(dǎo)致的。②Lp-PLA2是預(yù)測栓塞及腦卒中獨立風(fēng)險標志物。任何水平的血壓，只要Lp-PLA2高于175 ng/m l，就可致使中風(fēng)的風(fēng)險加倍。③Lp-PLA2是唯一經(jīng)美國FDA和中國SFDA批準的用于評估動脈粥樣硬化相關(guān)的冠心病和缺血性腦卒中及各種血栓性疾病風(fēng)險的血液檢測指標。

中日友好醫(yī)院的鄢盛愷教授總結(jié)時指出：《建議》是Lp-PLA2在心血管領(lǐng)域理論和臨床實踐相結(jié)合的最新成果，涵蓋的范圍包括心血管疾病高危人群疾病風(fēng)險的評估、冠心病和缺血性卒中急性期患者疾病復(fù)發(fā)和預(yù)后的判斷等，將為Lp-PLA2的合理應(yīng)用提供學(xué)術(shù)理論和臨床實踐支持。

值得一提的是，此次《建議》發(fā)布會是由北京熱景生物技術(shù)有限公司支持，董事長林長青先生在發(fā)言時提到，熱景生物公司致力于發(fā)展新型體外診斷技術(shù)與創(chuàng)新產(chǎn)品、推動醫(yī)學(xué)檢驗與POCT產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展，臨床診斷系列產(chǎn)品覆蓋了心腦血管疾病檢測、腫瘤標志物檢測、感染診斷、早產(chǎn)診斷等重要領(lǐng)域，特別是成功研制了多個新的肝炎、肝癌血清學(xué)標志物檢測產(chǎn)品，廣泛應(yīng)用于全國臨床單位的各大臨床科室和檢驗系統(tǒng)；生物安全系列產(chǎn)品已經(jīng)應(yīng)用于軍隊生物反恐、海關(guān)檢驗檢疫、疾控中心現(xiàn)場檢測、消防移動式生物偵檢及食源致病菌檢測等領(lǐng)域。

我們相信，本次《建議》的發(fā)布，必將規(guī)范我國各級醫(yī)院醫(yī)師對Lp-PLA2在臨床的合理應(yīng)用，整體提升該領(lǐng)域的患者管理和診療的水平，使更多的患者能及時發(fā)現(xiàn)疾病風(fēng)險，盡可能的減少疾病的發(fā)生，降低整體的醫(yī)療成本，具有重大的醫(yī)療和社會意義。

Com parison of outcom e in patients w ith three-vessel and/or leftm ain disease undergoing percutaneous coronary intervention and coronary artery bypass graft surgery

YANG Wen-gang，XUE Song，XU Geng-xing，et al.Department of Cardiovascular Surgery，Renji Hospital，School of Medicine，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200127，China

XUE Song，E-mail：xuesong64@163.com

ObjectiveTo compare the outcome including death，myocardial infarction，stroke，recurrent angina and need for re-intervention in patients with multivessel disease undergoing percutaneous intervention（PCI）or coronary artery bypass graft surgery（CABG）.M ethodsA retrospective and ongoing analysis of consecutive patients with three-vessel disease and/or left main stem undergoing PCI or CABG between September 2009 and September 2012 was carried out.In-hospital outcome and outcome measures at 12 months，including death，myocardial infarction，cerebrovascular events，recurrent angina and re-intervention were recorded.ResultsA total of 1292 patients were identified:626 PCI and 666 CABG.At 12 months，data were available for 90%of PCI and 97%of CABG patients.During the follow-up period，40 patients died in PCIgroup，36 cases in CABG group，36 patients of myocardial infarction in PCI group，4 cases in CABG group，168 patients recurrent angina in PCI group，18 cases in CABG group，134 casesreintervented in PCI group，6 cases in CABG group.Death，myocardial infarction or stroke were less frequent in CABG than in PCI patients（P=0.01）.ConclusionCABG is associated with improved major adverse cardiovascular and cerebrovascular events in patients with three-vessel and/or leftmain stem disease compared with PCIat 12 months.

Left main stem disease； Three-vessel disease； Coronary artery bypass graft surgery（CABG）； Percutaneous coronary intervention（PCI）

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生局衛(wèi)生科技資助項目（項目編號：PW2010D-2）

200127 上海市，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院心血管外科

薛松，E-mail：xuesong64@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．12．021

R654.2

A

1672-5301（2015）12-1139-04

2015-07-04）