曹曉嵐教授基于異病同治理論治療郁證及頭風(fēng)經(jīng)驗(yàn)拮菁

徐向青

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科，山東濟(jì)南250014

曹曉嵐教授系山東省知名中醫(yī)藥專(zhuān)家，第五批全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師。從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)、教、研工作30余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。在異病同治理論指導(dǎo)下，采用調(diào)肝法治療郁證及頭風(fēng)，臨床療效顯著，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 郁證的病機(jī)特點(diǎn)

抑郁癥是以顯著而持久的心境低落為主癥的情感障礙性疾病，其癥狀復(fù)雜多樣，發(fā)病率逐年上升。該病屬中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇，郁證之說(shuō)源于《內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》中闡述了五氣太過(guò)不及可致郁，同時(shí)論述了其治療原則：“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，火郁折之”。也有較多情志致郁的描述，如《靈樞·本神》曰“憂愁者，氣閉塞而不行”?！端貑?wèn)·本病論》“人憂愁思慮即傷心”；《靈樞·癲狂》“喜忘，苦怒，善恐者，得之憂饑”；《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》“隔塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也”。張仲景繼承《內(nèi)經(jīng)》的理論基礎(chǔ)并結(jié)合臨床實(shí)踐，創(chuàng)立了治郁諸法，其中，小柴胡湯為郁證從肝論治的典范：“傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，......，小柴胡湯主之”。另外，《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中論述“婦人臟燥喜悲傷欲哭，如有神靈所作數(shù)欠身，甘麥大棗湯主之”?！吨T病源候論》中述“結(jié)氣病者，憂思所生也。心有所存，神有所止，氣留而不行，故結(jié)于內(nèi)”。元·朱丹溪將郁證列為專(zhuān)篇論述，提出了“氣、血、火、食、濕、痰”六郁之說(shuō)，并創(chuàng)立了“六郁湯”、“越鞠丸”等治療方劑，至今仍廣泛應(yīng)用于臨床。《臨證指南醫(yī)案·卷六·郁》提出“因情志不遂，則郁而成病矣”。曹曉嵐教授在總結(jié)古代醫(yī)家經(jīng)典理論的基礎(chǔ)上，總結(jié)出郁證多由七情所傷，情志不遂，致肝之疏泄失職，肝氣郁結(jié)，郁而化火所致。情志失調(diào)是郁證的主要致病因素，肝氣郁結(jié)、氣郁傷神為其主要病機(jī)改變，其病位在肝，涉及心神，因而肝郁傷神是抑郁癥的發(fā)病關(guān)鍵。臨床治療應(yīng)以肝郁為核心，故治療當(dāng)從肝論冶。肝主疏泄，性喜條達(dá)，若謀慮不遂，郁怒不解等情志過(guò)極，使肝失條達(dá)，疏泄失司而致肝氣郁結(jié)，肝郁最易化火，因此治療在疏肝解郁的同時(shí)，應(yīng)配合清心安神之法，以清心肝之火，寧心安神。

2 頭風(fēng)的病機(jī)特點(diǎn)

緊張型頭痛是一種反復(fù)發(fā)作的頭痛，是臨床最常見(jiàn)且難治的慢性頭痛類(lèi)型。既往中醫(yī)治療頭痛以辨證論治為原則，以調(diào)整臟腑功能失調(diào)為基點(diǎn)，認(rèn)為該病主要是在感受外邪、情志內(nèi)傷、飲食勞倦、久病致瘀、頭部外傷的基礎(chǔ)上造成的肝、脾、心、腎等臟腑功能失調(diào)，邪襲腦絡(luò)，風(fēng)陽(yáng)內(nèi)動(dòng)，痰濁阻滯，瘀血阻絡(luò)所致[1-2]。曹曉嵐教授在診治頭痛的工作中，結(jié)合人群生活、個(gè)體的差異、工作環(huán)境變化，在臨床實(shí)踐中重新審視了頭痛的病因病機(jī)。發(fā)現(xiàn)緊張型頭痛是以肝失疏泄為發(fā)病基礎(chǔ)的，在伴隨頭痛等軀體癥狀的同時(shí)，也存在心理、認(rèn)知和情緒等的紊亂。緊張型頭痛的患者所表現(xiàn)出來(lái)的認(rèn)知功能下降（注意力不集中、記憶力下降、思維緩慢），情感方面的障礙（煩躁、易怒），工作的積極性及效率下降，社交功能減退，以上各種狀態(tài)都是不正常的心理狀態(tài)，這種紊亂狀態(tài)不僅是頭痛患者表現(xiàn)出來(lái)的一種癥狀，也是加重頭痛的原因所在，如此循環(huán)往復(fù)，導(dǎo)致了頭痛的持續(xù)存在。目前西醫(yī)研究表明緊張性頭痛的發(fā)病與抑郁、焦慮等精神心理因素密切相關(guān)[3]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究觀察了95例緊張性頭痛患者，55.8%伴發(fā)焦慮或抑郁[4]。同對(duì)照組相比，緊張性頭痛患者經(jīng)歷了較多的負(fù)性生活事件，伴有情緒紊亂的人數(shù)要高于正常對(duì)照組，主要表現(xiàn)為焦慮和抑郁狀態(tài)[5-6]。長(zhǎng)久的抑郁狀態(tài)可以誘發(fā)頭痛，而久治不愈的頭痛同樣容易激發(fā)患者的抑郁情緒[7]。已有研究資料顯示抗焦慮、抗抑郁藥治療緊張型有效，尤其對(duì)于伴有焦慮、抑郁的患者療效更佳[8-10]。緊張型頭痛屬中醫(yī)“頭風(fēng)”范疇，其發(fā)病多與情志刺激，肝失疏泄有密切關(guān)系[11]。肝為風(fēng)臟，主疏泄，調(diào)節(jié)情志，疏暢氣血，與膽互為表里，且膽經(jīng)行于頭之巔，布于頭之側(cè)，故本病與肝膽二經(jīng)關(guān)系密切?！端貑?wèn)·臟氣法時(shí)論》：“肝病者，氣逆則頭痛。”《素問(wèn)·刺熱論》：“肝熱病者，其逆則頭痛員員，脈引沖頭也”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝為“將軍之官，喜條達(dá)而惡抑郁”，長(zhǎng)期情志不遂，致肝失疏泄，肝為風(fēng)木之臟，主動(dòng)，“氣有余便是火”，氣逆于上或日久郁而化火，引動(dòng)肝風(fēng)，風(fēng)火相煽，上擾清竅，發(fā)為本病。曹曉嵐教授認(rèn)為治療緊張型頭痛不應(yīng)只重視患者的軀體因素，而應(yīng)同時(shí)重視情志調(diào)節(jié)[12]。提出本病基本病機(jī)是情志不遂，肝郁氣滯，肝郁化火，引動(dòng)肝風(fēng)，風(fēng)火上擾清竅，提出“疏肝解郁，息風(fēng)止痛”的治療原則。

3 異病同治的臨床應(yīng)用

異病同治是指不同的疾病，若其發(fā)病的病機(jī)相同，可用同一種方法治療，是辨病與辨證相結(jié)合的治療原則，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的精神[13]。異病可以同治是因?yàn)椴煌膊≡谄浒l(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)了病位相同、病因同源、或病機(jī)吻合時(shí)，便可采用相同的治則治法。證即證候，是疾病發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中某一階段本質(zhì)的反映，它以一組相關(guān)的癥狀和體征，不同程度地揭示了病因、病機(jī)、病位、病性。無(wú)論是外感熱病，還是內(nèi)傷雜證，不同的疾病，只要在疾病過(guò)程中見(jiàn)到同樣證侯時(shí)，均可應(yīng)用同一治法治療，異病同治體現(xiàn)出了中醫(yī)辨證論治的高度原則性和靈活性，一直作為最基本的治則指導(dǎo)著臨床工作，在中醫(yī)基礎(chǔ)理論中占有重要的地位，若能正確理解和運(yùn)用，對(duì)提高臨床療效具有重要價(jià)值。

郁證和頭風(fēng)發(fā)病的病機(jī)相似，皆以情志不遂，肝郁氣滯為基礎(chǔ)，基于異病同治的原則，可用同一種方法治療，曹曉嵐教授自擬解郁飲治療郁證和頭風(fēng)，臨床取得較好的療效。解郁飲由柴胡、枳實(shí)、陳皮、青皮、郁金、香附、梔子、淡豆豉等組成。方中柴胡苦平，入肝膽經(jīng)，疏肝解郁，升發(fā)陽(yáng)氣，透邪外出，使肝氣得以條達(dá)，并引藥入肝經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“柴胡主心腹腸胃結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”。枳實(shí)破氣消積，其與柴胡為伍，取四逆散疏肝理脾之義，一升一降，加強(qiáng)其舒暢氣機(jī)之功，二者共為君藥。梔子清瀉三焦火邪，淡豆豉除煩宣郁，二者合為梔子豉湯，清宣心胸郁熱，使郁邪得解；青皮和陳皮一主肝脾，一主脾肺，陳皮味辛，其氣溫平，理氣健脾，燥濕化痰，青皮辛苦溫，疏肝理氣，消積止痛。二藥伍用，疏肝和胃健脾、理氣止痛快膈，四藥共為臣。香附理氣解郁，活血調(diào)經(jīng)，為調(diào)逆氣，行瘀血之要藥。郁金長(zhǎng)于行氣解郁，具清心、利膽之功效。辛能散，苦能降，郁金善降逆氣。《神農(nóng)本草經(jīng)疏》記載：“其性輕揚(yáng)，能開(kāi)郁滯，故為調(diào)逆氣，行瘀血之要藥?！倍呒瓤稍鼍幉窈?、枳實(shí)疏肝解郁之功，亦能助臣藥梔子、豆豉清熱除煩之效，為臣亦為佐藥。郁證者多見(jiàn)失眠、思慮、急躁等癥狀，在此基礎(chǔ)上可加炒棗仁、合歡皮、珍珠母等，三藥皆入心、肝二經(jīng)，其中炒棗仁養(yǎng)血寧心以安神；合歡皮疏肝解郁以安神；珍珠母瀉肝火、潛肝陽(yáng)以安神。全劑配合，共收疏肝解郁、清心安神之效，使全身氣機(jī)疏通條達(dá)，血行通暢，心神得養(yǎng)，神有所藏，魂有所舍，精神振奮。頭風(fēng)者多見(jiàn)肝郁化火生風(fēng)，故可加龍膽草清瀉肝經(jīng)實(shí)火，珍珠母平肝息風(fēng)鎮(zhèn)痛；因祛風(fēng)之品氣輕味薄，升散宣達(dá)，有引藥上行，疏導(dǎo)氣機(jī)之功，善入肝經(jīng)，故加以白芷、細(xì)辛疏風(fēng)止痛；當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血，取“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意。諸藥合用，共奏疏肝解郁，息風(fēng)止痛之功。曹曉嵐教授在異病同治原則指導(dǎo)下，多年來(lái)應(yīng)用解郁飲加減治療郁證和頭風(fēng)，臨床療效顯著，值得借鑒應(yīng)用。

4 病案舉例

患者林某，女，25歲，山東淄博人，于2013年6月3日初診。主訴：頭痛2年余，加重1個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者自訴2年前，因考研情緒緊張誘發(fā)頭痛，以雙顳側(cè)疼痛伴緊縮感為主，無(wú)惡心嘔吐，勞累及緊張時(shí)加重，伴心煩易怒，納可，眠差，二便調(diào)。舌質(zhì)紅苔薄黃，脈弦緊。既往史：平素體健。中醫(yī)診斷：頭風(fēng)（肝氣郁結(jié)、氣郁化火）西醫(yī)診斷：緊張型頭痛。治宜疏肝理氣解郁、熄風(fēng)止痛，方選解郁飲加減。方藥組成：柴胡12g、枳實(shí)15g、陳皮 12g、青皮 12g、梔子 9g、郁金 15g、香附 15g、炒酸棗仁 30g、珍珠母 30g，龍膽草9g，川芎 12g、白芷12g、細(xì)辛3g，14劑，水煎服。二診：患者頭痛較前有明顯改善，心煩減輕。上方加石決明30g，14劑，水煎服。三診：患者諸癥消失，告知其停服中藥，調(diào)暢情志即可。

患者丁某，女，42歲，山東濟(jì)南人，于2013年5月10日初診。主訴：情緒低落1年余。現(xiàn)病史：患者自訴1年前，因工作壓力大導(dǎo)致情緒低落，注意力不集中，缺乏興趣，伴頭痛，緊張時(shí)加重，自服逍遙丸無(wú)明顯效果。之后癥狀逐漸加重，遂來(lái)我院就診?，F(xiàn)癥見(jiàn)：情緒低落，注意力不集中，記憶力下降，對(duì)生活缺乏興趣，情緒波動(dòng)較大，伴頭痛，雙顳側(cè)緊束感，心煩，喜哭易怒，納差，眠差，入睡困難，多夢(mèng)易醒，大便干，小便調(diào)。舌質(zhì)紅苔薄黃，脈弦緊。既往史：平素體健。中醫(yī)診斷：郁證（肝氣郁結(jié)、氣郁化火）西醫(yī)診斷：抑郁癥治宜疏肝理氣解郁、清心瀉火安神，方選解郁飲加減。方藥組成：柴胡12g、枳實(shí) 15g、陳皮 12g、青皮 12g、梔子 9g、淡豆豉15g、郁金 15g、香附 15g、炒酸棗仁 30g、白芷 12g，14劑，水煎服。二診：患者頭痛較前有明顯改善，仍缺乏興趣，注意力難集中，記憶力改善不明顯，納眠一般。上方加川芎12g、夏枯草30g，14劑，水煎服。三診：患者情緒較前有明顯改善，心煩減輕，可集中精力做事，頭痛基本緩解，納差，眠安，二便調(diào)。上方加焦三仙各6g，去梔子、細(xì)辛，改郁金6g，14劑，水煎服。四診：諸癥基本消失，鞏固服藥兩周，隨訪1年未有復(fù)發(fā)。

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