婁改貞綜述,陳錦云審校

.綜述.

聚焦超聲溶脂減肥的現(xiàn)狀及進(jìn)展

婁改貞1綜述,陳錦云2審校

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)重慶400016;2.超聲醫(yī)學(xué)工程重慶市市級(jí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、重慶醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院、省部共建超聲醫(yī)學(xué)工程國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室重慶400016)

依據(jù)《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防與控制指南》標(biāo)準(zhǔn),BMI值24為中國(guó)成人超重的界限,BMI值28為肥胖的界限,其中男性腰圍≥85cm,女性腰圍≥80cm為腹部脂肪蓄積的界限.隨著醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展,人們逐漸意識(shí)到肥胖的危害,多方研究證明肥胖已成為高血壓、糖尿病、冠心病等多種疾病的主要危險(xiǎn)因素,世界衛(wèi)生組織確定其為影響健康的第五大危險(xiǎn)因素[1].1980-2013年,全世界多個(gè)國(guó)家和地區(qū)調(diào)查超重及肥胖(BMI≥25kg/m2)兒童及成人數(shù)據(jù)顯示,男性超重及肥胖比例由28.8%升至36.9%,女性由29.8%升至38.0%.其中發(fā)達(dá)國(guó)家兒童及未成年人男性超重及肥胖比例占23.8%,而女性占22.6%;欠發(fā)達(dá)國(guó)家兒童及未成年人男性超重及肥胖比例由8.1%升至12.9%,女性由8.4%升至13.4%.一些地區(qū)如Tanga等地成人男性肥胖?jǐn)?shù)甚至超過50%[2].2005年,我國(guó)人口體重調(diào)查結(jié)果顯示我國(guó)居民超重率為17.6%、肥胖率為5.6%,兩者之和為23.2%[3],預(yù)示著將近四分之一的國(guó)人體重處于超重及肥胖之間.

從現(xiàn)代社會(huì)審美角度來說,肥胖顯然不符合現(xiàn)代審美標(biāo)準(zhǔn).各種減肥方式不斷涌現(xiàn),包括節(jié)食、運(yùn)動(dòng)鍛煉、藥物、針刺及外科手術(shù)等不減少脂肪細(xì)胞的方法,以及近年來逐漸發(fā)展起來的減少脂肪細(xì)胞的方法,包括吸脂術(shù)(腫脹吸脂術(shù)、電力輔助吸脂術(shù)、激光輔助吸脂術(shù)、超聲吸脂術(shù)等)及溶脂術(shù)(超聲溶脂術(shù)、冷凍溶脂術(shù)、激光溶脂術(shù)等).超聲基于其完全非侵入性特點(diǎn),在減肥溶脂方面顯示了其廣泛的應(yīng)用前景,現(xiàn)就聚焦超聲減肥溶脂的現(xiàn)狀及進(jìn)展做一綜述.

1　肥胖與減肥

1.1脂肪組織與肥胖

脂肪組織(adipose tissue)主要由大量群集的脂肪細(xì)胞構(gòu)成,主要分布于皮下、內(nèi)臟周圍等部位,脂肪組織不僅具有儲(chǔ)能功能,還能通過影響體內(nèi)胰島素敏感性調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能,參與創(chuàng)傷修復(fù),分泌瘦素等相關(guān)作用調(diào)節(jié)人體免疫機(jī)制[4-5].人體通過糖、氨基酸及脂肪等各種代謝方式用于人體需求,多余的能量以脂肪組織形式貯存.脂肪細(xì)胞主要有兩種生長(zhǎng)方式:增生性生長(zhǎng)及肥大性生長(zhǎng),成人主要表現(xiàn)為肥大性生長(zhǎng).

對(duì)于成人來說,脂肪組織的增生是以肥大性增生方式貯存剩余能量的,而過多的能量貯存形式嚴(yán)重威脅人體健康,在世界范圍內(nèi)調(diào)查顯示,截至2010年預(yù)計(jì)因超重及肥胖而死亡的人數(shù)3～4百萬/年,約占年死亡人數(shù)的3%～9%,且3%～8%的超重及肥胖患者出現(xiàn)不同程度的功能障礙等[2].從另一方面來說,肥胖嚴(yán)重影響人體形體美觀,包括影響職業(yè)取向,如:模特、舞蹈演員等均對(duì)求職者提出形體方面的嚴(yán)格要求.因此,無論從健康或形體美觀上,保持正常范圍BMI值,有效減輕體重對(duì)于肥胖者都是必須的.

1.2減肥治療方式

現(xiàn)根據(jù)脂肪細(xì)胞數(shù)目變化將目前所存在的減肥方法分為兩大類,不減少脂肪細(xì)胞總數(shù)的減肥方法及減少脂肪細(xì)胞總數(shù)的減肥方法.傳統(tǒng)的減肥方法不減少脂肪細(xì)胞總數(shù),主要包括節(jié)食、運(yùn)動(dòng)鍛煉、藥物、針刺,甚至包括部分消化器官切除(如:腹腔鏡胃袖狀切除術(shù))等外科方法[6].雖然減肥方法多種多樣,所需時(shí)間及經(jīng)費(fèi)各不相同,但主要通過減少能量攝入或增加能量消耗達(dá)到減輕體重的目的,均不能減少脂肪細(xì)胞總數(shù),而且短期內(nèi)不能出現(xiàn)明顯體重或形體改變,但若強(qiáng)行快速減輕體重則可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、酮癥酸中毒、厭食癥、營(yíng)養(yǎng)不良等不良反應(yīng).為避免不良反應(yīng)發(fā)生,傳統(tǒng)減肥方式,如:節(jié)食、運(yùn)動(dòng)、針刺等要求循序漸進(jìn),而對(duì)于適應(yīng)目前快節(jié)奏生活方式的人們來說,依從性對(duì)減肥效果會(huì)產(chǎn)生較大影響.減肥藥物一般是通過抑制攝食、影響脂肪吸收、提高產(chǎn)熱等方式發(fā)揮作用[7],但目前市場(chǎng)上減肥藥物良莠不齊,消費(fèi)者服用減肥藥物后各種不良反應(yīng)時(shí)有發(fā)生.而對(duì)于手術(shù)治療方式,一般需住院治療,并承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),費(fèi)用相對(duì)較貴,且需要承擔(dān)麻醉、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)等風(fēng)險(xiǎn)[8].

吸脂術(shù)及溶脂術(shù)為減少脂肪組織細(xì)胞的主要減肥方法.吸脂術(shù)需要對(duì)表皮進(jìn)行穿透,包括腫脹吸脂、電力輔助吸脂等,受眾比較廣的是腫脹麻醉吸脂術(shù).腫脹麻醉吸脂術(shù)是指將腫脹液(腫脹液配方有多種稀釋與組合方式,較常見的是用1 000ml生理鹽水或乳酸林格氏液+2%利多卡因15～40ml+腎上腺素1～2mg+5%碳酸氫鈉溶液30～60ml)注射到皮下脂肪抽吸區(qū),使其達(dá)到腫脹程度,使用連接真空負(fù)壓泵的抽吸頭,在皮下脂肪組織往復(fù)抽動(dòng)吸出脂肪組織,該手術(shù)可明顯達(dá)到減脂塑形的目的,術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間穿戴彈力緊身服.陳譽(yù)華回顧性分析了1997年4月-2005年9月所做的500例患者,其中女496例,男4例,年齡18～54歲,抽吸部位分別包括雙上臂、腹部、臀部及腿部等,其腫脹液配制比例均為:1000ml生理鹽水+2%利多卡因20ml+腎上腺素2mg+5%碳酸氫鈉溶液20ml,術(shù)中采用鈍性側(cè)孔吸頭成輻輪狀拉鋸式抽吸.納入相同評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(術(shù)前測(cè)量治療區(qū)6cm寬處皮下脂肪厚度均>4.5cm.術(shù)后效果明顯:厚度<2.5cm;有效:厚度2.5～4.0cm;無效:厚度>4.0cm),術(shù)后效果滿意460例,有效40例.500例患者均未出現(xiàn)術(shù)后感染、麻醉劑中毒、皮膚松弛及抽吸部位凹凸不平等并發(fā)癥,僅1例出現(xiàn)左股外側(cè)血腫形成,經(jīng)1周抽吸后加壓包扎恢復(fù)[9].陳譽(yù)華總結(jié)手術(shù)比較成功,考慮可能為醫(yī)生操作經(jīng)驗(yàn)豐富;患者病例數(shù)較少,平均年齡偏年輕化;術(shù)中嚴(yán)格無菌操作,術(shù)后預(yù)防性口服抗生素;利多卡因用量較少;術(shù)中用鈍性吸頭輻輪狀抽吸;術(shù)后2月持續(xù)性佩戴腹帶等相關(guān).德國(guó)Lehnhardt等[10]調(diào)查了1998年-2002年腫脹麻醉抽脂患者3 500例,反饋人數(shù)為2 275例,其中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥72例(包括死亡23例),有術(shù)后感染、出血、臟器穿孔、肺栓塞、麻醉劑中毒等,考慮出現(xiàn)并發(fā)癥的原因主要包括手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足,未做到嚴(yán)格無菌操作,腫脹液濃度過高,患者未嚴(yán)格篩選等有關(guān).從國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)分析,腫脹麻醉吸脂術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率較低,且隨著醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的提升、手術(shù)方式的優(yōu)化及患者篩選方式的改變,可以減少嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn),但不可否認(rèn)的是,腫脹麻醉吸脂術(shù)作為一種有創(chuàng)方式,仍存在麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、切口部位感染及術(shù)后切口部位瘢痕等問題.

溶脂術(shù)包括化學(xué)溶脂術(shù)、超聲溶脂術(shù)、冷凍溶脂術(shù)、射頻溶脂術(shù)、激光溶脂術(shù)等,就作用機(jī)制、適應(yīng)證、安全系及有效性比較如下,見表1:

2　聚焦超聲溶脂減肥的研究現(xiàn)狀

2.1聚焦超聲溶脂減肥的機(jī)制

超聲波是一種高頻機(jī)械波,具有可聚焦性、組織穿透性及能量沉積性,利用聚焦換能器將超聲波聚焦于生物體,通過超聲與生物組織相互作用產(chǎn)生熱效應(yīng)、空化效應(yīng)及機(jī)械效應(yīng)發(fā)揮相應(yīng)的生物學(xué)作用[16].目前,聚焦超聲主要應(yīng)用于子宮肌瘤、肝癌、乳腺癌、變應(yīng)性鼻炎、皮膚黏膜疾病、美容等多方面[17].聚焦超聲溶脂術(shù)是將超聲波定點(diǎn)輻照人體脂肪組織,通過其破壞脂肪細(xì)胞膜的機(jī)械效應(yīng)及熱效應(yīng)殺死脂肪細(xì)胞[18],死亡的脂肪細(xì)胞促進(jìn)人體愈合反應(yīng),吸引吞噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬脂類及細(xì)胞殘片,并將其運(yùn)離治療區(qū),減少局部脂肪堆積.治療區(qū)炎癥細(xì)胞及成纖維細(xì)胞誘導(dǎo)變性膠原蛋白形成新的膠原蛋白,使治療區(qū)皮膚變得緊致[19].病理研究發(fā)現(xiàn)大量壞死的脂肪細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、炎癥細(xì)胞及成纖維細(xì)胞充填,在治療18周后,95%的脂肪細(xì)胞被再吸收,這種反應(yīng)可致局部脂肪體積縮小,從而發(fā)揮溶脂塑形作用[20].目前尚存在一些病理、生化機(jī)制不明確之處,仍需進(jìn)一步研究,如:雖國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究均表明聚焦超聲可以選擇性地破壞脂肪細(xì)胞,卻不能解釋脂肪間隙毛細(xì)血管的去路及出血與否[21].

2.2超聲溶脂技術(shù)的發(fā)展

超聲溶脂技術(shù)是近現(xiàn)代社會(huì)整形塑形較新觀念.實(shí)際上,早在上世紀(jì)70年代,外科醫(yī)生已經(jīng)提出經(jīng)超聲輔助抽脂技術(shù),但由于當(dāng)時(shí)整個(gè)醫(yī)療技術(shù)水平等原因,未能有效應(yīng)用于臨床.直到1996年, Zochhi率先發(fā)明了超聲吸脂技術(shù)[22],其仍具有有創(chuàng)性及抽脂不均衡等多項(xiàng)副作用.2005年,自以色列UltraShape公司首先發(fā)明聚焦超聲去脂儀并試用于臨床[23].隨后,世界各國(guó)醫(yī)療器械公司紛紛加入研制聚焦超聲去脂儀行列.2008年,我國(guó)李文志等[24]研究了國(guó)產(chǎn)聚焦超聲溶脂儀輻照活豬皮下脂肪產(chǎn)生的組織學(xué)改變,發(fā)現(xiàn)脈沖輸出的聚焦超聲可以選擇性地破壞脂肪細(xì)胞.各項(xiàng)針對(duì)于臨床肥胖患者的聚焦超聲研究紛至沓來.

2.3超聲溶脂技術(shù)的臨床效果和安全性

國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)臨床研究均表明,聚焦超聲溶脂是一種安全、有效的去脂方法,受試者腹圍短期內(nèi)均有明顯縮小.且其具有不開刀、不麻醉、不住院、并發(fā)癥較少的優(yōu)點(diǎn)也為廣大肥胖患者接受.國(guó)外Jewell等[25]從作用機(jī)制、病理、術(shù)后療效等對(duì)比聚焦超聲與射頻、冷凍、低水平激光等無創(chuàng)方式減少脂肪組織技術(shù)的不同,射頻、冷凍、低水平激光等一般作為注射溶脂的輔助手段,存在局部組織壞死、過敏、脂膜炎、局部瘢痕形成、血脂快速入血等并發(fā)癥.聚焦超聲通過其機(jī)械熱效應(yīng)及空化效應(yīng)定點(diǎn)裂解脂肪細(xì)胞,對(duì)其它組織無損傷作用.

表1　常見溶脂術(shù)的作用機(jī)制、適應(yīng)證、安全系及有效性比較

國(guó)內(nèi)聶芳菲等研究40例健康受試者,應(yīng)用JCS-01型聚焦超聲減脂塑形機(jī)對(duì)受試者腹部區(qū)域進(jìn)行2次治療,期間間隔1周,并分別于治療前及治療后隨訪受試者腹圍情況.其中35天后試驗(yàn)組20例中有19例出現(xiàn)腹圍不同程度的減少,平均值約3.09cm,總有效率95%,證明聚焦超聲減脂塑形機(jī)針對(duì)腹部塑形有較明顯效果[26].國(guó)內(nèi)金燕等使用國(guó)產(chǎn)JCS-01型聚焦超聲減脂塑形儀,以超聲頻率1.9MHz,平均聲功率(550±0.2)W,對(duì)67例腹部脂肪堆積者進(jìn)行溶脂治療,其中失訪6例,對(duì)接訪的61例患者調(diào)查顯示,接受2次6遍聚集超聲掃描的患者治療后4周較治療前腹圍平均減少(3.49±1.66) cm,接受4次12遍聚焦超聲掃描的患者治療后較治療前腹圍平均減少(4.64±1.12)cm,腹圍減少值與治療次數(shù)呈正相關(guān),且治療過程中,僅個(gè)別患者有即刻治療區(qū)熱感及輕微刺痛,無皮膚紅腫、水皰、潰瘍等發(fā)生[27],有效地證明了聚焦超聲溶脂術(shù)的安全性及有效性.美國(guó)Medicis Technologies公司生產(chǎn)的一種新型HIFU融脂設(shè)備-LipoSonix系統(tǒng),并通過全世界多中心研究證明聚焦超聲溶脂技術(shù)的安全性及有效性.Afschin Fatemi使用Liposonix溶脂設(shè)備對(duì)282例平均年齡41.3的患者前腹及側(cè)腹進(jìn)行2個(gè)不同治療深度的單次治療,術(shù)后3個(gè)月,腹圍平均減少4.7cm.術(shù)后有38例出現(xiàn)一種或多種不良反應(yīng),包括10例術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間的壓痛感,6例治療區(qū)水腫,3例出現(xiàn)硬結(jié),28例出現(xiàn)明顯瘀斑及5例出現(xiàn)治療期間明顯疼痛,但這些反應(yīng)都是暫時(shí)的,且無證據(jù)表明這些反應(yīng)與劑量相關(guān).治療結(jié)束后,5例明顯疼痛立即消退,硬塊、壓痛感及瘀斑術(shù)后4周內(nèi)消失,水腫術(shù)后12周內(nèi)消失.另外還發(fā)現(xiàn)超聲能量大于133J/cm2與小于126J/cm2比較對(duì)療效無明顯影響,而最低能量應(yīng)大于47J/cm2[28],另外能量可根據(jù)患者脂肪厚度、計(jì)劃消溶深度及耐受性進(jìn)行調(diào)整.以上三組國(guó)內(nèi)外臨床試驗(yàn)均證實(shí)了聚焦超聲溶脂是一種較安全、有效的減肥塑形方式.國(guó)內(nèi)重慶西南醫(yī)院馬溶通過分別行聚焦超聲溶脂及腫脹麻醉法吸脂術(shù)各50例患者的對(duì)照研究,從作用機(jī)制、麻醉方式、術(shù)后疼痛反應(yīng)、并發(fā)癥、有效性、是否影響工作學(xué)習(xí)等多方面對(duì)兩者進(jìn)行了對(duì)比研究[29].從其結(jié)果可看出腫脹麻醉吸脂術(shù)具有有創(chuàng),需要麻醉劑,術(shù)后有疼痛感,且可能有不對(duì)稱,需臥床休息,并需穿戴彈力緊身服3～6個(gè)月等缺點(diǎn).而聚焦超聲溶脂術(shù)相對(duì)來說并發(fā)癥較少,但需1～2月才顯效,且需多次治療,作用部位較局限,僅能用于腰腹部及大腿外側(cè).Sklar等[30]通過近期研究表明,雖然多數(shù)研究認(rèn)為運(yùn)用聚焦超聲技術(shù)可達(dá)到定點(diǎn)溶脂及收緊皮膚作用,其大多數(shù)研究使用腹圍測(cè)量,且隨訪期較短,一般均不超過3個(gè)月.仍需要更多的研究進(jìn)行更可靠的測(cè)量,如:超聲診斷和計(jì)算機(jī)斷層掃描成像評(píng)估超聲技術(shù)的真正功效,并要求隨訪期至少超過6個(gè)月,以獲得更多的有效研究結(jié)果.

聚焦超聲溶脂過程中,裂解的脂肪細(xì)胞由吞噬細(xì)胞轉(zhuǎn)入肝臟進(jìn)行代謝,國(guó)外FodorPB等使用Liposonix溶脂設(shè)備進(jìn)行臨床研究患者治療后血生理變化,發(fā)現(xiàn)血脂包括游離脂肪酸、總膽固醇、低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白、高密度脂蛋白及甘油三酯均在4周內(nèi)無顯著臨床變化,其他臨床實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均保持在正常范圍內(nèi),包括3個(gè)月內(nèi)的代謝檢查,對(duì)組織檢查未顯示有營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化、潰瘍或瘺管形成[20].聚焦超聲溶脂技術(shù)通過減少脂肪細(xì)胞達(dá)到減肥塑形目的,尚缺乏長(zhǎng)期血脂變化研究.

3　聚焦超聲溶脂術(shù)應(yīng)用前瞻

聚焦超聲溶脂術(shù)作為一種無創(chuàng)減肥塑形方法,其安全性及有效性已得到臨床證實(shí),但臨床應(yīng)用中的諸多問題尚有待研究,如:聚焦超聲溶脂技術(shù)多項(xiàng)研究均針對(duì)患者腹部、側(cè)腹部及大腿進(jìn)行,對(duì)肩背部及內(nèi)臟器官缺乏相應(yīng)研究;聚焦超聲溶脂過程中定位深度及如何通過實(shí)時(shí)影像學(xué)監(jiān)控;如何消除患者術(shù)中出現(xiàn)的局部皮膚刺痛等不適,如何鑒別術(shù)中是否出現(xiàn)神經(jīng)損傷等.對(duì)于合并高脂血癥、年齡較大、腹部皮下厚度不足2cm,腹部手術(shù)史等多項(xiàng)禁忌證,是否可以部分?jǐn)U大其適應(yīng)證,使其不僅成為減肥塑形方法,更成為可以輔助治療內(nèi)科疾病的一種手段.盡管尚缺乏長(zhǎng)期療效隨訪,但可預(yù)計(jì),聚焦超聲溶脂術(shù)不久的將來必成為應(yīng)用廣泛的減肥、塑形方法,為減輕患者體重、減少肥胖相關(guān)的內(nèi)科疾患,甚至輔助治療肥胖相關(guān)內(nèi)科病發(fā)揮重要作用.

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編輯/李陽利

The status and progress of Focused Ultrasound in lipolysis

國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃(973計(jì)劃)資助項(xiàng)目(2011CB707900)

2015-3-15

2015-4-8