國(guó)外美容醫(yī)學(xué)最新動(dòng)態(tài)(四)

整形美容

病理性瘢痕防治的國(guó)際性指導(dǎo)方案之二

1　瘢痕的分類

2014年國(guó)際專家組報(bào)道的"病理性瘢痕防治的國(guó)際性指導(dǎo)方案之二"中認(rèn)為2002專家組提供有關(guān)瘢痕分類法至今仍然適用:成熟瘢痕;不成熟瘢痕;線形增生瘢痕(手術(shù)或創(chuàng)傷后);片狀增生瘢痕(如燒傷);小的瘢痕疙瘩;大的瘢痕疙瘩(突起大于0.5cm者).

2　瘢痕的分級(jí)

對(duì)瘢痕分級(jí)可依據(jù):瘢痕顏色深淺、血管、厚度、順應(yīng)性、高起或凹陷、患者的承受情況等參數(shù)來(lái)定.有多種瘢痕等級(jí)的評(píng)定工具:如(Vancouver scar scale[VSS],visual analog sale,patient observer scar assessment scale[POSAS])等.但都缺乏確定性.相比較,[POSAS]系統(tǒng)比較適用.

3　瘢痕的預(yù)防(見(jiàn)圖1)

對(duì)于瘢痕增生高危者,硅凝膠制品是首選,手術(shù)或傷后,一旦上皮化就可應(yīng)用,至少用一個(gè)月.專家推薦硅膠膜制品每日至少要用12h,如可能可用24h,期間對(duì)創(chuàng)面清洗2次.對(duì)于容易移動(dòng)的部位、或瘢痕面積大者,應(yīng)用硅凝膠膠狀制劑較好,面部、或地處濕熱地區(qū),用它比膜制品更為方便.硅膠品可同時(shí)與激素注射并用.

圖1　瘢痕預(yù)防示意圖

對(duì)發(fā)生瘢痕幾率較低但仍潛在有發(fā)生可能性者,可選用硅膠品或低敏微孔紙帶,也可選用洋蔥制品.對(duì)于后者的效果有不同和看法.如果選用,則每日用2次,持續(xù)用3個(gè)月.

對(duì)于低危者,一旦有瘢痕增生傾向,即可選用硅膠品進(jìn)行預(yù)防.

在瘢痕預(yù)防期間,要避免陽(yáng)光照射病區(qū),有研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后傷區(qū)如過(guò)度陽(yáng)光照射,有加重瘢痕病情的報(bào)告.

圖2　瘢痕治療流程圖

4　瘢痕的治療(見(jiàn)圖2～3)

4.1不成熟的或發(fā)紅的瘢痕

由于可能發(fā)展成為增生性瘢痕,主張選用硅膠品、低敏微孔紙帶或洋蔥提取物進(jìn)行防治.如果經(jīng)上述處理超過(guò)一個(gè)月,紅斑性增生仍未控制,則改向線形瘢痕處理原則進(jìn)行,或選用脈沖染料激光治療,每月一次,持續(xù)2～3個(gè)月.如效果不佳,改用點(diǎn)陣激光.

4.2線形瘢痕

經(jīng)隨機(jī)對(duì)照研究提示,硅膠制品為首選用品.如果應(yīng)用2個(gè)月效果不明顯,或病情加重,或有搔癢癥狀者,可加用激素或5-FU注射.不過(guò),要注意5-FU應(yīng)用的禁忌證:貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少、妊娠者、有骨髓抑制者和感染患者禁用.5-FU注射還可能產(chǎn)生的并發(fā)癥:局限性疼痛、色素沉著、皮膚敏感或發(fā)生潰瘍.

脈沖染料激光一般作為瘢痕治療和二線手段、但對(duì)于線性瘢痕的治療,往往成為一線選用者.壓迫療法作為二線選用者,單獨(dú)應(yīng)用大多不滿意.對(duì)于線形瘢痕如果治療后12個(gè)月仍無(wú)效,則要選用手術(shù)治療.手術(shù)解除病損區(qū)的張力是手術(shù)成功的關(guān)鍵,術(shù)后仍需應(yīng)用硅膠制品.對(duì)于無(wú)明顯張力的瘢痕,由于它有自然平息的可能,因此,術(shù)前等待一年的時(shí)間是合理的.

圖3　瘢痕疙瘩治療示意圖

對(duì)于嚴(yán)重的瘢痕,術(shù)后必需應(yīng)用激素注射,每月一次.也可以聯(lián)合應(yīng)用5-FU(0.9ml,50mg/ml)和激素(0.1ml,40mg/ml),或者應(yīng)用博萊霉素、絲裂霉素C.博萊霉素應(yīng)用像激素應(yīng)用那樣要多次,可注射病區(qū)(1.5IU/ml),也可在如文身那樣在病變表面刺多個(gè)微孔后,將博萊霉素涂于表面.需要應(yīng)用2次或多次.博萊霉素應(yīng)用后,有色素沉著和皮膚萎縮的報(bào)道.絲裂霉素C的用法不確定,依瘢痕大小應(yīng)用0.4mg/ml,5min.

4.3片狀燒傷瘢痕

一旦燒傷創(chuàng)面上皮化并穩(wěn)定后,就開(kāi)始應(yīng)用硅膠制品-一線用品,同時(shí),壓力性服裝、洋蔥提取物可使用,如用激光,則應(yīng)用點(diǎn)陣氣化激光的次數(shù)比非氣化者要少.

燒傷瘢痕的治療比較復(fù)雜,要依病情和因人而異,可選用的方法如:硅膠品、壓力服、按摩、理療、激素、手術(shù)、按摩、水凝膠、抗組織胺等,可作為消除搔癢的輔助性療法.

4.4小的瘢痕疙瘩

一線治療包括硅凝膠制品,加每月注射激素,接觸式或注入式冷凍也可選用,由于有疼痛,可先服鎮(zhèn)痛藥或施行局部麻醉.如果治療8～12個(gè)月仍無(wú)效,可改用5-FU加激素注射,最后用激光或手術(shù).雖然缺乏臨床資料,但某些學(xué)者主張采用氣化點(diǎn)陣激光.瘢痕疙切除后,要加用放射治療.術(shù)后病損區(qū)注射5-FU是新的用法,效果良好.術(shù)后可加用影響細(xì)胞生長(zhǎng)的化療性藥物:博萊霉素、絲裂霉素C以及咪喹莫特乳劑.對(duì)難治性瘢痕疙瘩,有人采用咪喹莫特乳劑在術(shù)后2～3周,用于切口處,持續(xù)2個(gè)月.應(yīng)用咪喹莫特乳劑后,有輕度皮膚刺激感,或皮膚剝脫、色素沉著,如反應(yīng)較重要暫停用藥.

4.5大的瘢痕疙瘩

治療難度很大,手術(shù)切除容易再發(fā).專家們主張采用每月注射激素或加用冷凍作為一線方案,如3～4個(gè)月無(wú)效,改用5-FU和激素.第二線是激光、手術(shù)和適當(dāng)防預(yù)措施,如術(shù)后放射治療.

[摘譯自Dermatol Surg,2014,40(8):825-831.]

(第四軍醫(yī)大學(xué)西京整形醫(yī)院全軍整形外科研究所李薈元摘譯)