梁 偉，宋開芳，李青松，楊 頗，秦 杰，季 亮，尹振貽 (．貴州省貴陽市第四人民醫(yī)院，貴州 貴陽 55000;．山東省肥城市骨科醫(yī)院，山東 肥城 7604)

橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床多見，發(fā)生率約為人群的125/10 000，在中老年患者身上較為常見，通常情況下由摔倒引發(fā)，老年患者中女性多見，17%的超過50歲的女性會(huì)發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折，約為男性的4倍，主要和女性絕經(jīng)后易發(fā)生骨質(zhì)疏松有關(guān)［1］。橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，涉及掌背側(cè)關(guān)節(jié)面壓縮骨折，需行手術(shù)治療，但手術(shù)難度大，復(fù)位多不理想，后期功能恢復(fù)不令人滿意。筆者旨在探討采用掌側(cè)T形關(guān)節(jié)內(nèi)鎖定鋼板加用背側(cè)尺橈側(cè)鋼板聯(lián)合應(yīng)用治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的治療效果。現(xiàn)將具體情況總結(jié)并報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組共14例患者，男10例，女4例，年齡35～57歲，平均46歲，左側(cè)6例，右側(cè)8例。全部均為新鮮閉合性骨折。骨折均為涉及關(guān)節(jié)面的掌背側(cè)壓縮骨折，壓縮范圍為2～5 cm，其中人工骨植入患者3例。

1.2 手術(shù)方法:均在臂叢麻醉下進(jìn)行，首先在掌側(cè)橈側(cè)腕屈肌腱與橈動(dòng)脈間取切口，直視下復(fù)位骨折，將關(guān)節(jié)面高度恢復(fù)，植入人工骨，或使用克氏針臨時(shí)輔助復(fù)位，安放掌側(cè)鋼板支撐高度。螺釘置入位置避開骨折線，宜選擇在骨皮質(zhì)完整位置。螺釘不宜過長(zhǎng)，避免伸肌腱激惹。安放完成后拔除克氏針。在背側(cè)第二三鞘管間取切口，手術(shù)需精細(xì)銳性“Z”形切開腕背側(cè)伸肌支持帶，仔細(xì)保護(hù)腱膜及橈神經(jīng)，避免過度牽拉肌腱。放置背側(cè)橈側(cè)或尺側(cè)鋼板，根據(jù)骨折粉碎程度，如有需要，兩側(cè)可同時(shí)安放。放置時(shí)，鋼板應(yīng)避開關(guān)節(jié)面約3 mm位置，釘?shù)拇蛉敕较虮M可能與掌傾角保持一致。沖洗，仔細(xì)修復(fù)腕背側(cè)鞘管及伸肌支持帶。術(shù)后處理:術(shù)后掌側(cè)放置引流管，背側(cè)放置引流條。24 h拔除。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用激素、無痛治療，3 d后在無痛下開始腕關(guān)節(jié)、手指功能活動(dòng)鍛煉。

2 結(jié)果

14例均獲得3～18個(gè)月的隨訪，平均12．1個(gè)月。影像學(xué)顯示骨折愈合良好。腕關(guān)節(jié)平均背伸55°，掌屈66°。掌傾角0°～13°，平均11．6°，尺偏角18°～26°，平均23．1°。橈骨遠(yuǎn)端高端恢復(fù)正常。采用Gartland和Werley評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)腕關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià):優(yōu)8例，良4例，中2例。無感染、肌腱斷裂、鋼板失效等發(fā)生。術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)見圖1和圖2。

圖1 術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)

圖2 術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折高能量致傷多見，可致橈骨遠(yuǎn)端掌背側(cè)皮質(zhì)嚴(yán)重爆裂，關(guān)節(jié)面嚴(yán)重塌陷，手法整復(fù)已不可能。對(duì)于這種復(fù)雜的關(guān)節(jié)面骨折，常需要聯(lián)合前后入路。優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在如下幾個(gè)方面:適合于大部分的橈骨遠(yuǎn)端骨折，避免單一切口的不足之處，能取得相對(duì)理想的復(fù)位效果，對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有重要作用和意義，可及早進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生少，固定更可靠［2］。Keller等對(duì)49例60歲以上橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折的女性患者進(jìn)行了開放復(fù)位并背側(cè)鋼板內(nèi)固定［3］，均在4個(gè)月內(nèi)達(dá)到了骨性愈合，并取出了內(nèi)置物，他們認(rèn)為鋼板置于背側(cè)可獲得解剖復(fù)位，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。術(shù)中盡可能不損傷肌腱腱膜層，可放置防粘連膜在鋼板表面，形成假膜，使其不直接接觸，減少肌腱鍛煉的可能。

總之，通過應(yīng)用掌背側(cè)鎖定鋼板即恢復(fù)了關(guān)節(jié)面的高度與平整，也達(dá)到了骨折盡可能的解剖與穩(wěn)妥復(fù)位。筆者認(rèn)為此類掌背側(cè)均嚴(yán)重爆裂性骨折，單純背側(cè)鋼板不宜取得良好的關(guān)節(jié)面復(fù)位，掌側(cè)鋼板是必須的。

［1］ Neidenbach P，Audige L，Wilhelmi-M，et al．The efficacy of closed reduction in displaced distal radius fractures［J］．Injury，2010，41(6):592

［2］ 劉玉軍，劉廣泉，鄭艷紅，等．掌背側(cè)聯(lián)合入路鎖定加壓鈦板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折［J］．生物骨科材料與臨床研究，2007，4(5):41．

［3］ Keller M，Steiger R．Open reduction and internal fixation of distal radius extension fractures in women over 60years of age with the dorsal radius plate(pi plate)［J］．Handchir Mikrochir Plast Chir，2006，38(2):829．