楊雪松，付　彧，劉　靈，呂曉紅，李　杰，哈　達(dá)

（1.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院第五附屬醫(yī)院大慶龍南醫(yī)院皮膚科黑龍江大慶163453；2.大慶油田總醫(yī)院普外科黑龍江大慶163000）

308nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合驅(qū)蟲(chóng)斑鳩菊肌注治療白癜風(fēng)臨床觀察

楊雪松1，付彧2，劉靈1，呂曉紅1，李杰1，哈達(dá)1

（1.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院第五附屬醫(yī)院大慶龍南醫(yī)院皮膚科黑龍江大慶163453；2.大慶油田總醫(yī)院普外科黑龍江大慶163000）

目的：觀察308nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合驅(qū)蟲(chóng)斑鳩菊治療白癜風(fēng)的療效及安全性。方法：將98例白癜風(fēng)患者隨機(jī)分為三組，其中對(duì)照組31例，治療A組34例，治療B組33例。對(duì)照組：應(yīng)用驅(qū)蟲(chóng)斑鳩菊注射液2ml肌注，每日一次（早晨8點(diǎn)）；治療A組：應(yīng)用308nm準(zhǔn)分子激光治療，2～3次/周；治療B組：采用308nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合驅(qū)蟲(chóng)斑鳩菊治療。三組療程均為2個(gè)月，由專人評(píng)價(jià)并記錄治療效果及治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)。結(jié)果：①治療B組總有效率為84.8%，明顯高于其他兩組（P＜0.01）；②治療B組面頸部有效率為84.1%，軀干四肢為66.7%；均高于其他兩組（P＜0.01），且以面頸部有效率最高；③三組中肢端關(guān)節(jié)部位的有效率最低，且組間比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。結(jié)論：應(yīng)用308nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合驅(qū)蟲(chóng)斑鳩菊治療局限型的非肢端及非關(guān)節(jié)突出部位的白癜風(fēng)，能獲得滿意療效，可在臨床推廣應(yīng)用。

白癜風(fēng)；308nm準(zhǔn)分子激光；驅(qū)蟲(chóng)斑鳩菊

白癜風(fēng)是一種原發(fā)性的、局限性或泛發(fā)性的皮膚色素脫失癥，是由于黑素細(xì)胞減少或缺失而引起。全世界人群患病率1%～4%［1］，男女發(fā)病大致相等，初發(fā)年齡從剛出生嬰兒到年邁古稀的老人均有，但青少年更易發(fā)病。其發(fā)病原因尚未形成共識(shí)，近年來(lái)的研究表明，其可能致病因素有精神神經(jīng)化學(xué)說(shuō)、黑素細(xì)胞自毀學(xué)說(shuō)、自身免疫學(xué)說(shuō)、遺傳因素、酪氨酸、銅離子相對(duì)缺乏學(xué)說(shuō)和氧化應(yīng)激等。本病治療困難，而且療程較長(zhǎng)，痊愈機(jī)會(huì)較少，傳統(tǒng)治療方法有口服和外用糖皮質(zhì)激素，物理光療法如NB-UVB、PUVA，手術(shù)移植法如自體表皮、黑素細(xì)胞、毛囊移植術(shù)［2-4］，以及其他各種中西藥物治療等，療效各異，大部分患者在前3～6個(gè)月內(nèi)療效較好，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，療效逐漸呈遞減趨勢(shì)，為探索治療白癜風(fēng)的有效方法，以期在治療早期即出現(xiàn)治療效果最大化，2012年5月-2014年5月，筆者科室采用308nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合驅(qū)蟲(chóng)斑鳩菊連續(xù)肌注治療白癜風(fēng)患者，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料

選取2012年5月-2014年5月皮膚科門(mén)診就診的98例符合診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］的白癜風(fēng)患者，其中男31例，女67例，年齡8～57歲，平均（31.2±4.2）歲，病程6個(gè)月～12年，平均（4.2±1.1）年。其中局限型36例，散在型42例，泛發(fā)型5例，節(jié)段型15例。皮損分布在面部、頸部、軀干、四肢、肢端、關(guān)節(jié)等部位（其中泛發(fā)型5例患者因周身皮損面積較大，故選擇累及面部、頸部、軀干、四肢、肢端、關(guān)節(jié)部位皮損各一處），選取患者均為白癜風(fēng)穩(wěn)定期。將患者依照隨機(jī)數(shù)字表法分為三組，其中對(duì)照組31例，治療A組34例，治療B組33例。三組患者在年齡、性別、病程及皮損分布上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2病例選擇

入選標(biāo)準(zhǔn)：白癜風(fēng)穩(wěn)定期患者，即6個(gè)月內(nèi)原有白斑無(wú)擴(kuò)大，且境界清淅明確，周圍有色素加深現(xiàn)象，同時(shí)周身無(wú)新發(fā)白斑出現(xiàn)（其中1例21歲男性患者，皮損在頸后部位，約指甲蓋大小，自述發(fā)現(xiàn)白斑6個(gè)月，自發(fā)現(xiàn)以來(lái)，白斑無(wú)擴(kuò)大且周圍有色素加深現(xiàn)象，故而入選）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)展期白癜風(fēng)患者；②近6個(gè)月內(nèi)接受過(guò)紫外線等治療，或應(yīng)用光感藥物治療；③近1個(gè)月內(nèi)接受過(guò)系統(tǒng)用藥，如：皮質(zhì)類固醇激素等；④病程中合并使用其他治療白癜風(fēng)藥物者；⑤對(duì)紫外線等光過(guò)敏或?qū)χ委熕幬镞^(guò)敏者；⑥患有肝腎功能異常、糖尿病、白內(nèi)障者；⑦妊娠、哺乳期女性。

1.3治療方法

對(duì)照組：應(yīng)用驅(qū)蟲(chóng)斑鳩菊注射液（2ml×5支，安徽金太陽(yáng)生化有限公司生產(chǎn)）2ml肌注，每日1次（早晨8點(diǎn)）；治療A組：應(yīng)用TALOS 308nm準(zhǔn)分子激光治療，根據(jù)不同部位選取不同的初始治療劑量，最小為200mJ/cm2，兩次治療間隔48h，治療后如出現(xiàn)紅斑，且持續(xù)24～48h，則下次治療維持原劑量，如紅斑持續(xù)時(shí)間＜24h或未出現(xiàn)紅斑，則下次治療可酌情增加20%～30%的劑量，如紅斑持續(xù)時(shí)間＞48h或出現(xiàn)水皰，則需要暫停治療直至癥狀消失，且下次治療劑量下降20%～30%。每周治療2～3次，每次間隔2～3d；治療B組：驅(qū)蟲(chóng)斑鳩菊注射1h后應(yīng)用308nm準(zhǔn)分子激光治療，方法同其他兩組。三組療程均為2個(gè)月，由專人評(píng)價(jià)并記錄治療效果及治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：白斑全部消退，恢復(fù)正常膚色；顯效：白斑部分消退或縮小，恢復(fù)正常膚色的面積占皮損面積大于50%；好轉(zhuǎn)：白斑部分消退或縮小，恢復(fù)正常膚色的面積占皮損面積的10%～50%；無(wú)效：白斑無(wú)色素再生或范圍擴(kuò)大，或恢復(fù)正常膚色的面積占皮損面積小于10%。有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0軟件，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，多樣本均數(shù)比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料及率的比較應(yīng)用R×C表χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1三組臨床療效比較（見(jiàn)表1～2，圖1）

圖1　治療B組白癜風(fēng)患者軀干、四肢皮損療效觀察

治療B組總有效率為84.8%，治療A組為52.9%，對(duì)照組為25.8%，三組總有效率比較，治療B組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=22.62，P＜0.01）。三組間不同部位皮損療效比較，面頸部：治療B組有效率為84.1%，治療A組為59.6%，對(duì)照組為31.7%，治療B組有效率最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=24.09，P＜0.01）；軀干四肢：治療B組有效率為66.7%，治療A組為42.6%，對(duì)照組為25.0%，治療B組有效率最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.23，P＜0.01）；肢端關(guān)節(jié)：治療B組有效率為40.0%，治療A組為30.3%，對(duì)照組為19.4%，三組有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.32，P＞0.05）。對(duì)于組內(nèi)不同部位皮損療效進(jìn)行比較，治療B組和治療A組均以面頸部有效率最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.80，P＜0.01；χ2=7.01，P＜0.05）；而對(duì)照組內(nèi)不同部位皮損療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.44，P＞0.05）。

表1　三組不同方法治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者療效比較（例，%）

表2　三組患者不同部位皮損療效比較（片，%）

2.2不良反應(yīng)

治療B組有1例患者肌注部位出現(xiàn)紅腫和皮下硬結(jié)，予局部熱敷并交替更換肌注部位后好轉(zhuǎn)。治療A組有8例患者在308nm準(zhǔn)分子激光照射后出現(xiàn)紅腫、水皰并伴有瘙癢、刺痛等癥狀，這與不同患者的光耐受情況不同以及治療中調(diào)整劑量有關(guān)，停止治療1周，待水皰干涸結(jié)痂脫屑后繼續(xù)治療，未出現(xiàn)皮膚感染、瘢痕等情況。其余患者在治療期間未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3　討論

白癜風(fēng)是一種損容性疾病，患者求治愿望迫切，但因其皮損形態(tài)不規(guī)則，大多較為分散且為暴露部位，采用傳統(tǒng)的光療如PUVA和NB-UVB，兩者均有一定療效［6］，但由于是無(wú)選擇性大面積照射，而且耗時(shí)較長(zhǎng)，常導(dǎo)致正常皮膚產(chǎn)生色素較快，色素加深明顯，呈現(xiàn)暴露部位“黑白分明”的現(xiàn)象，多數(shù)患者難以接受，故而中斷甚至放棄治療。而采用308nm準(zhǔn)分子激光則可避免這一問(wèn)題，同時(shí)還具有較PUVA和NB-UVB更好的療效［7-8］，因?yàn)?08nm準(zhǔn)分子激光是一種氙氯準(zhǔn)分子氣體激光，能使黑素細(xì)胞體積增大，樹(shù)突延長(zhǎng)，酪氨酸酶活性增加，黑素細(xì)胞合成黑素的能力加強(qiáng)，同時(shí)還能對(duì)表皮的免疫起抑制作用，其機(jī)制可能與308nm準(zhǔn)分子激光能迅速誘導(dǎo)皮損中浸潤(rùn)的病理性T淋巴細(xì)胞凋亡，以及促進(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞釋放干細(xì)胞生長(zhǎng)因子、集落細(xì)胞生長(zhǎng)因子、成纖維細(xì)胞因子等細(xì)胞因子有關(guān)［9-10］。308nm準(zhǔn)分子激光具有激光的單色性、高能量和方向性等優(yōu)點(diǎn)，模式為光斑輸出，僅作用于皮損部位，在治療白癜風(fēng)患者，特別是局限型白癜風(fēng)中，可使局部皮損集中高的激光能量，而周圍組織沒(méi)有明顯損傷，光毒性小，色素恢復(fù)均勻，治療時(shí)間短（每個(gè)光斑照射時(shí)間為1～15s），且更具專一性。

為了提高療效，筆者在308nm準(zhǔn)分子激光治療前1h加用了驅(qū)蟲(chóng)斑鳩菊（Vernoniaanthelmintica Willd，VW），它是新疆特有菊科植物，從其種子中提取總黃酮類物質(zhì)，獲得紫鉚素、紫鉚花素兩種脂溢性成分［11］，是維吾爾醫(yī)最常用的增加色素藥之一。采用驅(qū)蟲(chóng)斑鳩菊注射液治療白癜風(fēng)，具有清除異常黏液質(zhì)、促進(jìn)色素沉著、恢復(fù)皮膚顏色的作用，同時(shí)還有增強(qiáng)人黑素細(xì)胞增殖，尤其是對(duì)人A375黑素瘤細(xì)胞株細(xì)胞有增殖作用［12］，激活酪氨酸酶活性，提高黑素合成能力，調(diào)節(jié)免疫，直接補(bǔ)充局部微量元素（鉀、鎂、鈣、磷、銅、鋅、鋰、鍶等），改善皮膚微循環(huán)等作用［13］，促進(jìn)皮膚“白轉(zhuǎn)黑”。此外，驅(qū)蟲(chóng)斑鳩菊還能提高皮膚的光敏作用，促進(jìn)皮膚吸收紫外線的能力，從而使308nm準(zhǔn)分子激光治療作用增強(qiáng)，兩者相輔相成，共同提高臨床療效。

筆者科室采用308nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合驅(qū)蟲(chóng)斑鳩菊肌注治療白癜風(fēng)，通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，此方法對(duì)面頸、軀干四肢部位的白癜風(fēng)患者有較好療效，有效率分別可達(dá)84.1%和66.7%，均明顯高于單一方法治療，且累計(jì)治療時(shí)間短，治療期間未發(fā)現(xiàn)明顯副作用，患者耐受性好，增加患者治療信心的同時(shí)可明顯提高白癜風(fēng)的治愈率。而對(duì)肢端及關(guān)節(jié)突出部位的皮損治療效果較差，有效率僅為40.0%，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

綜上所述，308nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合驅(qū)蟲(chóng)斑鳩菊連續(xù)肌注的方法治療局限型的非肢端及非關(guān)節(jié)突出部位的白癜風(fēng)，能獲得滿意療效，可在臨床推廣應(yīng)用。

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編輯/李陽(yáng)利

Clinical observation of 308nm excimer laser combined with intramuscular vernoniaanthelmintica willd in treatment of vitiligo

YANG Xue-song1，F(xiàn)U Yu2，LIU Ling1，LV Xiao-hong1，LI Jie1，HA Da1
（1.Department of Dermatology，The Fifth Affiliated Hospital of Qiqihar Medical University of Daqing Long Nan Hospital，Daqing 163453，Heilongjiang，China；2.Department of General Surgery of Daqing No.1 Hospital，Daqing 163000，Heilongjiang，China）

Objective To investigate the efficacy and safety of 308nm excimer laser combined with vernoniaanthelmintica willd for the treatment of vitiligo.Methods The selected 98 cases of vitiligowere divided into treatment group A（34 cases），treatment group B（33 cases）and control group（31 cases）randomly.The control group used vernoniaanthelmintica willd injection once a day to treat vitiligo.The treatment A used 308nm excimer laser，2-3 times/week.The treatment B used 308nm excimer laser combined with vernoniaanthelmintica willd.Three groups were treated for two months and the clinical response to therapy and safety were recorded after the end of treatment.Results①The effective rate was 84.8%in the treatment group B，and it was higher than other groups（P＜0.01）.②The effective rate of face and neck lesions was 84.1%in the treatment group B，truck and limbs lesions was 66.7%，both were higher than other groups（P＜0.01），and the effective rate of face and neck lesions was the highest.③The effective rate of hand，foot and joint lesions was the lowest and they were no significant difference within the three groups（P＞0.05）.Conclusion Used 308nm excimer laser combined with vernoniaanthelmintica willd to treat vitiligo of face，neck，truck and limbs is an effective method and is worthy of clinical application.

vitiligo；308nm excimer laser；vernoniaanthelmintica willd

R758.4+1

A

1008-6455（2015）14-0045-04

2015-05-20

2015-07-13