吳志軍，簡偉研

·健康管理·

老年慢性病患者社區(qū)健康管理服務可獲得性及社會決定因素研究

吳志軍，簡偉研

目的了解老年慢性病患者社區(qū)健康管理服務的可獲得性，并探討其社會決定因素。方法本研究資料來源于2013年北京大學公共衛(wèi)生學院進行的“東部某大城市老年人流感疫苗接種與健康狀況調查”數(shù)據(jù)庫，以其中自報經(jīng)醫(yī)生診斷患有高血壓和/或糖尿病的995例患者為研究對象。選取的主要資料包括性別、年齡、戶籍、受教育程度、職業(yè)、家庭人均月收入、患病情況及調查前1年內(nèi)社區(qū)健康管理服務利用情況。結果995例患者中共有高血壓患者873例，糖尿病患者372例。調查前1年內(nèi)，未接受過社區(qū)醫(yī)生隨訪的高血壓和糖尿病患者數(shù)分別為707例(占81.0%)和315例(占84.7%)。有序多分類Logistic回歸分析顯示，戶籍、職業(yè)、家庭人均月收入對高血壓患者1年內(nèi)隨訪次數(shù)的影響有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，非農(nóng)業(yè)戶口患者是農(nóng)業(yè)戶口患者的2.609倍，收入次高20%、最高20%患者分別是收入最低20%患者的2.246倍、2.307倍，農(nóng)林牧漁業(yè)/水利業(yè)生產(chǎn)人員是機關企事業(yè)單位負責人的0.458倍;戶籍、職業(yè)、受教育程度、家庭人均月收入對糖尿病患者1年內(nèi)隨訪次數(shù)的影響均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結論老年慢性病患者社區(qū)健康管理服務的可獲得性較差，不同社會因素慢性病患者的社區(qū)健康管理服務需求不盡相同，戶籍、職業(yè)、家庭人均月收入是高血壓患者社區(qū)健康管理服務可獲得性的社會決定因素。

健康管理;社區(qū)衛(wèi)生服務;慢性病;社會決定因素;老年人

吳志軍，簡偉研.老年慢性病患者社區(qū)健康管理服務可獲得性及社會決定因素研究［J］．中國全科醫(yī)學，2015，18(28):3469－3472.［www.chinagp.net］

Wu ZJ，Jian WY.Availability of community health management services for elderly patients with chronic diseases and its social determinants［J］．Chinese General Practice，2015，18(28):3469－3472.

國際經(jīng)驗表明，在慢性病防控領域，提供初級衛(wèi)生保健服務的社區(qū)衛(wèi)生服務機構扮演著舉足輕重的角色［1］。我國自1997年開始在社區(qū)中開展慢性病綜合防控工作［2］，多年來一直強調慢性病防控領域的“關口前移”［3］?！吨袊圆》乐喂ぷ饕?guī)劃(2012—2015年)》指出“十二五”規(guī)劃時期是加強慢性病防治的關鍵時期，并且突出強調了社區(qū)規(guī)范化管理在慢性病防控中的作用［4］。本研究以“東部某大城市老年人流感疫苗接種與健康狀況調查”數(shù)據(jù)庫［5］為基礎，對老年慢性病患者社區(qū)健康管理服務的可獲得性及其社會決定因素進行研究，希望能為社區(qū)慢性病管理政策的制定和完善提供依據(jù)。

1　對象與方法

1.1研究對象本研究資料來源于2013年北京大學公共衛(wèi)生學院進行的“東部某大城市老年人流感疫苗接種與健康狀況調查”數(shù)據(jù)庫［5］。該調查采用概率比例規(guī)模(PPS)抽樣法，涉及當?shù)?個區(qū)縣、64個居委會或村委會、1 717名60歲及以上居民。本研究以其中自報經(jīng)醫(yī)生診斷患有高血壓和/或糖尿病的995例患者為研究對象，其中單純高血壓患者623例，單純糖尿病患者122例，高血壓合并糖尿病患者250例。

1.2研究方法原調查資料由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的調查員，采用自行設計的問卷，對居民進行入戶調查獲得。本研究選取的主要資料包括性別、年齡、戶籍、受教育程度、職業(yè)、家庭人均月收入、患病情況及調查前1年內(nèi)社區(qū)健康管理服務利用情況。選取的慢性病為糖尿病和高血壓;反映患者社區(qū)健康管理服務可獲得性的指標為調查前1年內(nèi)隨訪次數(shù);選取的社會因素包括戶籍、受教育程度、職業(yè)及家庭人均月收入，其中家庭人均月收入按五分法分為最低20%、次低20%、中間20%、次高20%及最高20%共5組。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。高血壓和糖尿病患者1年內(nèi)隨訪次數(shù)的社會決定因素分析采用有序多分類Logistic回歸分析。分別以高血壓患者1年內(nèi)隨訪次數(shù)和糖尿病患者1年內(nèi)隨訪次數(shù)為因變量，以戶籍、受教育程度、職業(yè)及家庭人均月收入為自變量，進行有序多分類Logistic回歸分析。計算調整年齡、性別后的OR值，用以反映各社會決定因素與1年內(nèi)隨訪次數(shù)的關聯(lián)，OR值＞1，表示該因素的變化可促進隨訪次數(shù)的增加，反之則為阻礙因素。戶籍編碼中，農(nóng)業(yè)戶口編碼為0，非農(nóng)業(yè)戶口編碼為1，非本地戶口患者數(shù)較少，故不予納入回歸分析;受教育程度編碼中，以未上過學為對照，建立小學、初中、高中/技校/中專、大專及以上共4個啞變量，是編碼為1，否編碼為0;職業(yè)編碼中，以機關企事業(yè)單位負責人為對照，建立專業(yè)技術人員、辦事人員/軍人、商業(yè)/服務業(yè)人員、農(nóng)林牧漁業(yè)/水利業(yè)生產(chǎn)人員、生產(chǎn)運輸設備操作人員、無業(yè)、其他共7個啞變量，是編碼為1，否編碼為0;家庭人均月收入編碼中，以最低20%為對照，建立次低20%、中間20%、次高20%、最高20%共4個啞變量，是編碼為1，否編碼為0。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1995例患者的基本情況單純高血壓患者623例，其中男246例(占39.5%)，女377例(占60.5%);年齡為60～69歲的患者數(shù)為312例(占50.1%)。單純糖尿病患者122例，性別資料存在1例缺失，數(shù)據(jù)齊全的121例患者中男50例(占41.3%)，女71例(占58.7%);年齡為60～69歲的患者數(shù)為73例(占59.8%)。高血壓合并糖尿病患者250例，性別資料存在1例缺失，數(shù)據(jù)齊全的249例患者中男98例(占39.4%)，女151例(占60.6%);年齡為60～69歲的患者數(shù)為124例(占49.6%)。995例患者的社會因素情況見表1。

表1　995例患者的社會因素情況Table 1Social determinants for the 995 patients

2.2995例患者的社區(qū)健康管理服務利用情況995例患者中共有高血壓患者873例，糖尿病患者372例。調查前1年內(nèi)，未接受過社區(qū)醫(yī)生隨訪的高血壓和糖尿病患者數(shù)分別為707例(占81.0%)和315例(占84.7%)。具體情況見表2。

表2　995例患者社區(qū)健康管理服務利用情況〔n(%)〕Table 2Utilization of social health management services for the 995 patients

2.3慢性病患者1年內(nèi)隨訪次數(shù)影響因素的有序多分類Logistic回歸分析結果顯示:(1)戶籍、職業(yè)、家庭人均月收入對高血壓患者1年內(nèi)隨訪次數(shù)的影響有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，見表3)。非農(nóng)業(yè)戶口患者是農(nóng)業(yè)戶口患者的2.609倍，收入次高20%和最高20%患者是收入最低20%患者的2.246倍和2.307倍，農(nóng)林牧漁業(yè)/水利業(yè)生產(chǎn)人員是機關企事業(yè)單位負責人的0.458倍。(2)戶籍、受教育程度、職業(yè)、家庭人均月收入對糖尿病患者1年內(nèi)隨訪次數(shù)的影響均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，見表4)。

表3　高血壓患者1年內(nèi)隨訪次數(shù)影響因素的有序多分類Logistic回歸分析Table 3Ordinal categorical variable logistic regression analysis of influencing factors for the number of follow－up visits received by hypertension patients

3　討論

3.1慢性病患者社區(qū)健康管理服務可獲得性較差本研究結果顯示，慢性病患者的社區(qū)健康管理覆蓋面較窄，大部分慢性病患者游離于健康管理之外，嚴重影響了社區(qū)慢性病的有效控制。既往研究顯示，血壓控制良好的高血壓患者，建議社區(qū)隨訪頻率應＞2次/年，血壓控制不良的患者建議社區(qū)隨訪頻率為1次/月［6］;而2型糖尿病患者的社區(qū)隨訪應在3個月、6個月、1年時各進行1次［7］。但本研究中，1年內(nèi)接受過隨訪的高血壓和糖尿病患者均不足20%，能夠達到＞2次/年的高血壓患者僅占10.2%，能夠達到≥3次/年的糖尿病患者僅占8.6%。另外，從本研究結果可以看出，社區(qū)衛(wèi)生服務機構的慢性病健康管理主動性不足。慢性病社區(qū)健康管理服務與醫(yī)療服務不同，醫(yī)療服務強調的是需方主動，而慢性病社區(qū)健康管理服務是在需方尚未感到不適的情形下發(fā)生，此時需方獲取服務的主動性不足，故需要社區(qū)衛(wèi)生服務機構主動提供服務。但本研究中，高血壓患者和糖尿病患者接受入戶隨訪的比例較低。提示社區(qū)衛(wèi)生服務機構的積極性不足，影響了社區(qū)慢性病患者健康管理服務的可獲得性。

3.2不同社會因素慢性病患者的社區(qū)健康管理服務需求不同有序多分類Logistic回歸分析顯示，農(nóng)業(yè)戶口、收入較低、農(nóng)林牧漁業(yè)/水利業(yè)生產(chǎn)工作高血壓患者的隨訪次數(shù)較少。換言之，高血壓患者社區(qū)健康管理服務的可獲得性在不同社會階層中的分布不同，社會經(jīng)濟地位較低的患者服務獲得性也較低。這可能是因為:(1)社會經(jīng)濟地位較高的患者，所處社區(qū)的環(huán)境和設施較好，社區(qū)衛(wèi)生服務質量較高，較容易獲得正確的健康信息，較容易養(yǎng)成健康的生活和運動習慣;(2)在供方不主動的情況下，需方主動性是影響患者社區(qū)健康管理服務可獲得性的關鍵因素，社會經(jīng)濟地位較高的患者，更關注自身健康狀況，尋求衛(wèi)生服務的主動性更強。

3.3建議和方法

3.3.1綜合多種手段，提高社區(qū)衛(wèi)生服務機構的服務主動性(1)降低社區(qū)醫(yī)生的慢性病健康管理“成本”。目前，部分地區(qū)嘗試在“社區(qū)健康小屋”中設置自動體檢儀器，居民可以通過“健康卡”進行身份識別，從而便捷地進行身高、體質量、血壓、血糖等指標的檢測，同時這些檢測數(shù)據(jù)也可以通過信息技術傳輸并記錄到居民的健康檔案中［8］。如此一來，社區(qū)醫(yī)生便可以便捷地掌握本社區(qū)居民的健康狀況，發(fā)現(xiàn)慢性病患者或高危群體，以便開展相應健康管理工作。(2)建立健全社區(qū)衛(wèi)生服務激勵機制。結合國際經(jīng)驗，可以考慮在家庭醫(yī)生簽約式服務的基礎上，實行按人頭付費制，即在建立社區(qū)居民“用腳投票”機制的基礎上，允許社區(qū)醫(yī)生獲得人頭費的收支結余。在這種制度下，慢性病高危人群的發(fā)病率越低，或慢性病患者的病情越平穩(wěn)，醫(yī)療資源的消耗越低，社區(qū)醫(yī)生的收益就越高。也可以考慮在人均公共衛(wèi)生經(jīng)費中劃出專項慢性病管理經(jīng)費，以實行對社區(qū)醫(yī)生的按績效付費制?？梢栽诰唧w購買方式上，設定社區(qū)醫(yī)生慢性病管理覆蓋面、管理過程及管理效果指標，將其收入與健康管理工作直接聯(lián)系起來，根據(jù)指標考評結果支付醫(yī)生報酬。

表4　糖尿病患者1年內(nèi)隨訪次數(shù)影響因素的有序多分類Logistic回歸分析Table 4Ordinal categorical variable logistic regression analysis of influencing factors for the number of follow－up visits received by diabetic patients

3.3.2將社會決定因素納入慢性病防控策略，鼓勵居民參與本社區(qū)慢性病防控策略的制定和實施社會經(jīng)濟地位對居民的慢性病患病風險有較為深刻的影響［9］，不同社會階層居民面臨著不同的慢性病患病風險。因此，提升慢性病防控效果，必須針對不同社會階層居民制定不同的防控策略。(1)將慢性病防控策略下降到社區(qū)層面。目前，我國的慢性病防控舉措多在市或區(qū)層面發(fā)布和執(zhí)行，不同地區(qū)的慢性病防控舉措差異不大，同一地區(qū)不同社會階層居民的防控舉措差別就更少。應針對各社區(qū)特點和基本情況，制定出個性化的慢性病防控策略和干預手段。同時爭取得到各社區(qū)居民委員會的支持，以確保干預措施的落實。另外，所有社區(qū)醫(yī)生均應參與慢性病防控工作中，在摸清社區(qū)內(nèi)慢性病患者和高危人群狀況的前提下，對其進行持續(xù)的健康指導。(2)鼓勵更多的居民參與本社區(qū)慢性病防控策略的制定。慢性病防控策略能否真正實施，在很大程度上取決于社區(qū)居民的參與度和對相關措施的認同感。因此，鼓勵社區(qū)居民參與到策略的制定中來，通過社區(qū)居民間的健康理念傳播，有利于社區(qū)層面慢性病防控和健康管理共識的形成。

綜上所述，慢性病患者社區(qū)健康管理服務的可獲得性較差，不同社會因素慢性病患者的社區(qū)健康管理服務需求不同。但本研究樣本量較小，結論具有一定局限性。以后的研究應擴大樣本量，探討更為完善的社區(qū)慢性病管理服務體系。

［1］Rothman AA，Wagner EH.Chronic illness management:what is the role of primary care［J］．Ann Intern Med，2003，138(3):256－261.

［2］趙玲瓏.疾病預防機構開展社區(qū)人群慢性病防治工作的思路［J］．中國慢性病預防與控制，2004，10(5):221－223.

［3］中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預防控制局，中國疾病預防控制中心．中國慢性病報告［EB/OL］.2006.

［4］Yang H，Browning C，Thomas S．Challenges in the provision of community aged care in China［J］．Fam Med Community Health，2013，1(2): 32－42．

［5］Wang BY，Jian WY.Social determinants for awareness of suffering from hypertension and blood pressure control among the elderly［J］．Chinese General Practice，2015，18(2):152－156.(in Chinese)王冰玉，簡偉研.老年人高血壓患病知曉和血壓控制的社會決定因素研究［J］．中國全科醫(yī)學，2015，18(2):152－156.

［6］Lin Y，Zuo HJ，F(xiàn)eng CR，et al.Analysis on hypertension control and follow up among elderly patients with hypertension in communities［J］．Chinese Journal of Preventive Medicine，2007，41(2):122－125.(in Chinese)林運，左惠娟，馮春榮，等.老年高血壓患者社區(qū)隨訪及血壓控制情況［J］．中華預防醫(yī)學雜志，2007，41(2):122－125.

［7］楊佳琦，李琰華.社區(qū)糖尿病綜合管理模式的構建與實踐［J］．中華健康管理學雜志，2009，3(4):242－245.

［8］馮偉，張建桃，朱春芳，等.“健康小屋”在社區(qū)衛(wèi)生服務中心慢性病管理中的功能及意義［J］．社區(qū)醫(yī)學雜志，2013，11(14):64－65.

［9］Fan T，Cao Q，Jiang LL，et al．Explaining the influencing factors on chronic diseases of the elderly using health ecological model［J］．Chinese General Practice，2012，15(1):33－36，40．(in Chinese)范濤，曹乾，蔣露露，等．老年人慢性病影響因素的健康生態(tài)學模型解釋［J］．中國全科醫(yī)學，2012，15(1):33－36，40．

Availability of Community Health Management Services for Elderly Patients With Chronic Diseases and Its Social Determinants

WU Zhi－jun，JIAN Wei－yan.School of Public Health，Peking University，Beijing 100191，China

Objective To investigate the availability of community health management services of elderly patients with chronic diseases and its social determinants.MethodsData of this study were obtained from the database of"a survey of influenza vaccinations for and physical condition of the elderly in a city of eastern China"conducted by School of Public Health of Peking University in 2013.We enrolled 995 patients who reported the diagnosis of hypertension and/or diabetes as subjects.The selected data included gender，age，household registration，education level，occupation，family per capita monthly income，illness condition and the utilization of community health service management during the year before investigation.ResultsAmong 995 patients，873 patients had hypertension and 372 had diabetic mellitus.During the year before investigation，the numbers of hypertension patients and diabetic patients who didn't receive follow－up visits by community doctors were 707(81.0%)and 315(84.7%).The ordinal categorical variable logistic regression analysis showed the following results:household registration，occupation and family per capita monthly income had significant influence on the number of follow－up visits within in 1 year(P＜0.05);the number of non－rural residents was 2.609 times the number of rural residents，and the number of patients among the 20%second highest income group and the number of patients among the 20%highest income group were 2.246 times and 2.307 times the number of patients among the 20%lowest income group;the number of relevant personnel of agriculture，forestry，animal husbandry，fishery and water conservancy industry was 0.458 times the number of persons in charge of authorities，enterprises and public institutions.Household registration，education level，occupation and family per capita monthly income had no significant influence on the number of follow－up visits received by diabetic patients(P＞0.05).Conclusion The availability of community health management service for elderly patients with chronic diseases is poor.The requirements ofcommunity health management service for patients with chronic diseases vary with different social determinants，and household registration，occupation and family per capita monthly income are social determinants for the availability of community health management services for hypertension patients.

Health management;Community health services;Chronic diseases;Social determinants;Aged

R 197.1

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.28.020

2015－06－03;

2015－08－19)

(本文編輯:王鳳微)

國家自然科學基金青年科學基金項目(71003002)

100191北京市，北京大學公共衛(wèi)生學院

簡偉研，100191北京市，北京大學公共衛(wèi)生學院;E－mail:jianweiyan@bjmu.edu.cn