魏 崴，李勇生，鐘 標(biāo)，黎佩建

(惠州市中心人民醫(yī)院，廣東惠州 516001)

近年來(lái)胸腔鏡在胸外科手術(shù)中的應(yīng)用日趨成熟，尤其是適用于直徑＜5 cm的肺內(nèi)結(jié)節(jié)病變的切除，具有顯著微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，避免了開(kāi)胸手術(shù)(TOS)創(chuàng)傷大的缺點(diǎn)[1－2]，但是對(duì)全胸腔鏡手術(shù)(VATS)治療直徑＞5 cm的非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cance ，NSCLC)尚存在一定爭(zhēng)議[3]。隨著手術(shù)方法及腔鏡器械性能的不斷改進(jìn)，全VATS治療直徑＞5 cm的NSCLC得到越來(lái)越廣的應(yīng)用，本研究自2009年開(kāi)始采用全VATS治療直徑大于5 cm的NSCLC，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2012年6月收治的NSCLC患者53例，納入標(biāo)準(zhǔn):病理證實(shí)為NSCLC;單發(fā)病灶，無(wú)手術(shù)禁忌征，腫瘤直徑＞5 cm，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象，可耐受全身麻醉及開(kāi)胸手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):合并轉(zhuǎn)移灶，有胸膜廣泛粘連、鈣化者，患者拒絕手術(shù)治療，術(shù)后未進(jìn)行系統(tǒng)抗腫瘤治療者。53例NSCLC患者運(yùn)用數(shù)字列表法隨機(jī)分為兩組。觀察組29例，腫瘤直徑5.22～8.17 cm，采用全VATS治療;對(duì)照組24例，腫瘤直徑5.12～8.32 cm，采用傳統(tǒng)TOS治療;兩組患者年齡、性別、腫瘤直徑、腫瘤病理類(lèi)型及分期病情等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究報(bào)經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽訂知情同意書(shū)。

表1 NSCLC兩組患者一般資料(n=53)Tab.1 General data of NSCLC patients in the two groups

1.2 手術(shù)方法

觀察組:選擇健側(cè)臥位，采用雙腔氣管內(nèi)插管麻醉，手術(shù)中單肺通氣，于腋中線第7～8肋間取2 cm長(zhǎng)切口，置入胸腔鏡，于腋前線第4或第5肋間取長(zhǎng)約5～6 cm切口作為主操作口，于腋后線第7～8間取長(zhǎng)約2 cm切口，作為副操作口;根據(jù)手術(shù)步驟配合置入器械，按照傳統(tǒng)的開(kāi)胸解剖性肺葉切除方法，依次分離病灶肺葉血管、肺裂、支氣管等，行病變肺葉切除，取出切除組織;然后行肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)系統(tǒng)性清掃。對(duì)照組:麻醉方法及體位選擇同觀察組，一般選擇患側(cè)第4或第5肋間后外側(cè)切口，長(zhǎng)12～18 cm，應(yīng)用牽引器牽開(kāi)肋骨，常規(guī)行病變肺葉切除及肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)清掃。兩組患者術(shù)后均給予多西他賽+卡鉑方案輔助化療4周期，并連續(xù)隨訪至2014年6月。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、失血量、術(shù)后引流時(shí)間、縱隔淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后疼痛視覺(jué)評(píng)分(VAS)、術(shù)后住院時(shí)間;術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后1年和3年復(fù)發(fā)率和生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)應(yīng)用醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0分析，計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)過(guò)程順利，圍手術(shù)期未發(fā)生死亡，觀察組術(shù)中無(wú)轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)。觀察組較對(duì)照組患者術(shù)后引流時(shí)間、住院時(shí)間短，失血量、引流量少，術(shù)后VAS評(píng)分低，但手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組縱隔淋巴結(jié)清掃數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。兩組患者術(shù)后1年、3年復(fù)發(fā)率、生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表4。

3 討論

美國(guó) NCCN肺癌治療指南曾明確指出，全VATS應(yīng)用于早期可切除肺癌的治療，具有顯著微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，且其近遠(yuǎn)期療效與常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)無(wú)差異，肯定了該手術(shù)方法具有可行性及安全性[4]，在早期NSCLC的研究中，直徑＜5 cm的周?chē)头伟?，因腫瘤體積小，肺組織翻動(dòng)比較容易，且多不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，處理肺門(mén)及葉間裂血管的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，被認(rèn)為是全 VATS 治療的最佳適應(yīng)癥[5－6];但直徑＞5 cm的周?chē)头伟┮蚍谓M織翻動(dòng)較為困難，肺葉切除范圍相對(duì)增大，視野相對(duì)狹小，切除組織不易取出，另外多數(shù)病例需進(jìn)一步做淋巴結(jié)清掃，故全VATS操作難度較大，通常不采取該種治療方法[7]。但近年來(lái)隨著手術(shù)方法及器械的不斷進(jìn)步，應(yīng)用全VATS治療直徑＞5 cm的NSCLC已經(jīng)不再是臨床禁忌[8－9]。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較(±s)Tab.2 Comparison of perioperative indexes of NSCLC patients in the two groups

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較(±s)Tab.2 Comparison of perioperative indexes of NSCLC patients in the two groups

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min) 失血量(mL) 術(shù)后引流時(shí)間(h) 引流量(ml) 縱隔淋巴結(jié)清掃數(shù)(個(gè))術(shù)后VAS評(píng)分 住院時(shí)間(d)觀察組 29 119.50±30.33 161.55±25.54 54.23±9.75 155.75±23.18 8.75±4.36 6.45±1.46 10.5±2.5對(duì)照組 24 106.77±19.56 186.58±25.35 66.55±10.5 229.65±26.87 9.36±4.58 7.58±1.56 13.55±3.18 t 11.145 28.362 19.192 26.344 4.111 7.448 7.245 P 0.012 0.006 0.009 0.007 0.091 0.020 0.021

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較Tab.3 Comparison of complication incidence of NSCLC patients in the two groups

表4 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率及生存率比較Tab.4 Comparison of recurrence rate and survival rate of NSCLC patients in the two groups

全VATS治療NSCLC的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)已經(jīng)非常明確，安全性是考量手術(shù)方式可行性的關(guān)鍵指標(biāo)[10]，卜梁等[11]對(duì)比研究全 VATS與 TOS治療直徑 ＞5 cm的NSCLC患者療效，證實(shí)全VATS在手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間等方面具有顯著微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，同時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率與TOS治療組患者無(wú)異。本研究結(jié)果顯示，全VATS手術(shù)治療的觀察組患者較采用常規(guī)TOS治療的對(duì)照組患者術(shù)后引流時(shí)間和住院時(shí)間短，失血量和引流量少，且術(shù)后VAS評(píng)分低(均P＜0.05)，同時(shí)觀察組患者無(wú)術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)病例發(fā)生，術(shù)后并發(fā)癥僅17.24%，與開(kāi)胸手術(shù)對(duì)照組的16.67%比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，與卜梁等研究結(jié)果趨于一致，充分證實(shí)全VATS治療直徑＞5 cm的NSCLC同樣具有良好的微創(chuàng)效果，且具有較高的安全性。本研究還顯示，全VATS治療組患者手術(shù)時(shí)間較TOS治療組長(zhǎng)，與卜梁等研究結(jié)果存在差異，分析原因考慮與術(shù)者手術(shù)熟練程度及操作步驟等有關(guān)。

術(shù)后復(fù)發(fā)率及生存期限也是考慮手術(shù)方式選擇的主要指標(biāo)[12]，本研究顯示，兩組患者術(shù)后1年、3年復(fù)發(fā)率均處于較低水平，同時(shí)1年生存率均在80%以上，3年生存率在70%以上，兩種術(shù)式對(duì)患者預(yù)后均有良好效果，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說(shuō)明全 VATS治療直徑 ＞5 cm的NSCLC具有良好效果。分析原因考慮與全VATS清除淋巴結(jié)方面可取得與TOS治療同樣效果有關(guān)。

值得注意的是本研究中，全 VATS治療的NSCLC患者存在肺持續(xù)性漏氣、肺復(fù)張不良、大出血、喉返神經(jīng)損傷多種并發(fā)癥，提示全VATS術(shù)式仍要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，腫瘤體積較大者，術(shù)中首先應(yīng)減少翻動(dòng)與擠壓，動(dòng)作要輕柔，避免過(guò)度翻動(dòng)肺葉造成繼發(fā)損傷[13];另外結(jié)扎血管放在首位，且盡量徹底，一次性成功[14];再一方面，處理縱隔淋巴結(jié)，尤其是后縱隔淋巴結(jié)，須嚴(yán)格避讓毗鄰結(jié)構(gòu)[15－16]，如喉返神經(jīng)、食管等。

綜上所述，全 VATS術(shù)治療直徑 ＞5 cm的NSCLC安全可行，與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)的近遠(yuǎn)期效果相似，同時(shí)在圍手術(shù)期體現(xiàn)了創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，值得臨床積極推廣應(yīng)用。

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