熱比古麗·阿卜來(lái)提，迪麗努爾·阿吉，龔忠誠(chéng)，哈力丹·伊明，張　欣，侯文平

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔修復(fù)科新疆烏魯木齊830054；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科新疆烏魯木齊830054）

·頜面美容·

錐形束CT測(cè)量顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者顳下頜關(guān)節(jié)間隙的臨床研究

熱比古麗·阿卜來(lái)提1，迪麗努爾·阿吉1，龔忠誠(chéng)2，哈力丹·伊明1，張欣1，侯文平1

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔修復(fù)科新疆烏魯木齊830054；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科新疆烏魯木齊830054）

目的：比較錐形束計(jì)算機(jī)體層攝影（cone-beam computed tomography，CBCT）的調(diào)查結(jié)果、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂（temporomandibular disorders，TMD）患者和非顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者的關(guān)節(jié)間隙進(jìn)行測(cè)量，并對(duì)研究結(jié)果與臨床診斷相關(guān)性進(jìn)行研究。方法：使用錐形束計(jì)算機(jī)體層攝影（CBCT）附帶測(cè)量軟件測(cè)量髁突在矢狀位、軸位和冠狀位的相對(duì)位置，并進(jìn)行雙側(cè)髁突位置對(duì)稱性的比較。結(jié)果：關(guān)節(jié)上間隙（冠狀位）的均值為（2.337±0.691）mm；前間隙均值為（1.712±0.691），后間隙均值為（2.727±0.868），內(nèi)側(cè)間隙均值為（3.878±1.164），外間隙均值為（1.499±0.805）；其中關(guān)節(jié)上間隙、前間隙、外側(cè)間隙、后間隙，內(nèi)側(cè)間隙比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。討論錐形束計(jì)算機(jī)體層攝影（CBCT）斷層掃描結(jié)果與TMD的臨床診斷有顯著關(guān)聯(lián)。結(jié)論：健康成年人髁突位于關(guān)節(jié)窩中位，雙側(cè)髁狀突位置基本對(duì)稱；而且顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者髁突一般位于后下位，錐形束計(jì)算機(jī)體層攝影（CBCT）影像測(cè)量是評(píng)價(jià)髁突位置的有效方法之一，也是比較常用的方法。

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。诲F形束計(jì)算機(jī)體層攝影；顳下頜關(guān)節(jié)間隙

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibular joint disorder，TMD）是口腔科的常見?。?］、多發(fā)病。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征（TMDS）是具有可變病因的復(fù)雜疾病，從而影響肌肉、軟組織和顳下頜關(guān)節(jié)（Temporomandibular Joint，TMJ）等共同基。TMD的臨床癥狀包括疼痛、彈響、開口受限，在張閉口時(shí)，引起頭痛、耳痛、肌肉觸摸痛和錯(cuò)牙合畸形。TMD的診斷通常包括詢問病史，臨床檢查和TMJ的影像成像，這些手段是TMD的診斷中必不可少的診斷工具。X線通常在指導(dǎo)臨床醫(yī)生的正確的診斷模式中起重要的作用。曲面斷層片，常規(guī)斷層攝影術(shù)，以及計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT），用于評(píng)估TMD［2］。髁突作為顳下頜關(guān)節(jié)的可動(dòng)結(jié)構(gòu)，通過其位置的變化參與完成下頜的運(yùn)動(dòng)，正常的髁突位置對(duì)下頜功能有重要意義［3］。近幾年來(lái)，顳下頜關(guān)節(jié)疾病的診斷和治療方法一般采用錐形束CT（CBCT）。因?yàn)镃BCT可在不同的方向、不同的層面同時(shí)顯示顳下頜關(guān)節(jié)骨質(zhì)及顳下頜關(guān)節(jié)間隙的變化，與別的影像學(xué)方法相比有著巨大的優(yōu)勢(shì)，為了提高顳下頜關(guān)節(jié)疾病診斷水平，選擇顳下頜關(guān)節(jié)疾病的合理治療方案提供了最新的平臺(tái)和探索途徑。本研究的目的是利用CBCT觀察TMD患者與健康成年人的顳下頜關(guān)節(jié)差異的參考層面，為TMD診斷和對(duì)比研究提供參考。在一般情況下，CBCT圖像提供卓越的可靠性和全景攝影和常規(guī)斷層比具有更高的精度。CBCT應(yīng)用可以獲得1:1的重建影像功能［4］，通過這個(gè)功能可以精確的測(cè)量顳下頜關(guān)節(jié)間隙。CBCT診斷TMD的可靠性還存在爭(zhēng)議。本研究的目的是比較CBCT測(cè)量結(jié)果，以及在TMD受試者與非TMD受試者關(guān)節(jié)間隙的測(cè)量，在不同的診斷組在這些發(fā)現(xiàn)的發(fā)生率之間進(jìn)行鑒別，并且關(guān)聯(lián)這些結(jié)果與臨床診斷［5］。

1　資料和方法

1.1臨床資料

選取2014年11月-2015年6月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔修復(fù)科就診的30例TMD患者，年齡20～50歲，其中男9例（18側(cè)關(guān)節(jié)），女21例（42側(cè)關(guān)節(jié)）。實(shí)驗(yàn)組：能明確診斷單側(cè)關(guān)節(jié)盤前移位的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)診斷單側(cè)關(guān)節(jié)盤前移位的患者，參加本實(shí)驗(yàn)前近3個(gè)月未受過其他治療，牙列較完整的，牙周膜組織健康，無(wú)錯(cuò)牙合畸形，身體健康無(wú)全身系統(tǒng)性疾病及精神病史，無(wú)中耳炎無(wú)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎無(wú)顳下頜關(guān)節(jié)占位性病變及外傷史，依從性好、主動(dòng)就醫(yī)、積極配合治療。對(duì)照組：自50例健康成年人中嚴(yán)格篩選出符合試驗(yàn)設(shè)計(jì)的健康成年人30例，年齡20～40歲，其中男10例（20側(cè)關(guān)節(jié)），女20例（40側(cè)關(guān)節(jié)）。入選標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病史；開口型和開口度正常，無(wú)關(guān)節(jié)彈響及雜音，無(wú)關(guān)節(jié)局部及相關(guān)肌肉疼痛；牙列較完整，排列整齊，無(wú)前牙深覆蓋、覆牙合，上、下第一磨牙的關(guān)系為中性關(guān)系；無(wú)正畸及牙合治療史；無(wú)顳下頜關(guān)節(jié)外傷史；無(wú)風(fēng)濕、類風(fēng)濕及其他系統(tǒng)病史。

1.2 CBCT掃描方法

①受試者在牙尖交錯(cuò)位狀態(tài)下進(jìn)行錐形束計(jì)算機(jī)體層攝影（CBCT）掃描檢查；②一般使用頭顱固定裝置和光標(biāo)定位系統(tǒng)使受試者面部正中矢狀面與地平面相互垂直；③眶耳平面與地平面相互平行，上下頜牙齒咬緊并保持在牙尖交錯(cuò)位，最注意的是掃描過程中保持靜止不動(dòng)。CBCT為德國(guó)西諾德牙科設(shè)備公司（NASDAQ:SIRO）制作，總部設(shè)于德國(guó)奔茨海姆市，產(chǎn)品型號(hào)：GALILEOS，標(biāo)稱電功率0.6kW；X線管：固定陽(yáng)極，焦點(diǎn)0.5；管電壓：85kV；管電流：5mA/7mA；加載時(shí)間調(diào)節(jié)范圍2～6s；電流時(shí)間積調(diào)節(jié)范圍10～42mAs。使光標(biāo)定位系統(tǒng)的十字光標(biāo)正對(duì)掃描對(duì)象的中心位置，分別行雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)掃描檢查。

應(yīng)用GALILEOS CBCT三維掃描系統(tǒng)對(duì)60例研究對(duì)象的顳下頜關(guān)節(jié)進(jìn)行三維攝影和重建，并應(yīng)用測(cè)量軟件對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)進(jìn)行測(cè)量，記錄結(jié)果。兩周后重新定點(diǎn)、測(cè)量。采用Kamelchuk法［6］測(cè)量顳下頜關(guān)節(jié)的前、上、后間隙（如圖1）。在髁突最大橫斷面上做垂直于髁突長(zhǎng)軸的斜冠狀切面。得到髁突的冠狀切面，并采用了Ikeda［7］法對(duì)雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)的內(nèi)、外側(cè)間隙（如圖2）進(jìn)行測(cè)量。

同一個(gè)研究對(duì)象的一側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)的兩次測(cè)量結(jié)果的偏差要求不能大于lmm，如果大于1mm為了更精確的測(cè)量進(jìn)行第3次測(cè)量，最后取兩次相差最近的中間值作為最終測(cè)量結(jié)果，以減小測(cè)量誤差。具體操作步驟同第一部分［8］。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所得數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，應(yīng)用SPSS l7.0軟件對(duì)30例患者和30例非TMD患者顳下頜關(guān)節(jié)上、前、后、內(nèi)、外間隙總的變化和左右側(cè)各自變化分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。顳下頜關(guān)節(jié)上、前、后、內(nèi)、外間隙變化的組間數(shù)據(jù)比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜O.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上每一組測(cè)量項(xiàng)目均由口腔放射科同一研究人員重復(fù)的進(jìn)行3次測(cè)量并取它們的均值。

圖1　Kamelchuk法

圖2　顳下頜關(guān)節(jié)的冠狀位測(cè)量

表1　兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s，n=60）

表1　兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s，n=60）

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表2　兩組患者左右顳下頜關(guān)節(jié)間隙分別測(cè)量結(jié)果比較（±s，n=60）

表2　兩組患者左右顳下頜關(guān)節(jié)間隙分別測(cè)量結(jié)果比較（±s，n=60）

測(cè)量指標(biāo)上間隙（mm）前間隙（mm）左側(cè)后間隙（mm）內(nèi)側(cè)間隙（mm）外側(cè)間隙（mm）上間隙（mm）前間隙（mm）右側(cè)后間隙（mm）內(nèi)側(cè)間隙（mm）外側(cè)間隙（mm）TMD組2.374±0.585 1.571±0.596 2.545±0.859 3.903±1.174 1.379±0.886 2.300±0.791 1.853±0.759 2.909±0.852 3.854±1.173 1.620±0.709非TMD組2.762±0.305 3.189±0.668 2.349±0.375 2.725±0.817 1.640±0.379 2.512±0.398 1.849±0.770 2.465±0.377 3.812±0.681 2.303±0.596 Z值-2.802 -5.900 -0.769 -4.066 -2.410 -1.309 -0.089 -2.322 -0.089 -4.155 P值0.005＜0.001 0.44＜0.001 0.016 0.191 0.929 0.20 0.929＜0.001

2　結(jié)果

患者顳下頜關(guān)節(jié)前、上，外側(cè)間隙變窄，后、內(nèi)側(cè)間隙增寬，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。其中上間隙變化最小，前間隙和外側(cè)間隙改變較明顯。患者組左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)上、前、外側(cè)間隙變窄，后、內(nèi)側(cè)間隙增寬，上間隙、前間隙、內(nèi)側(cè)間隙，外側(cè)間隙比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。后間隙比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；右側(cè)上、外側(cè)間隙變窄，前、后、內(nèi)側(cè)間隙變寬。外側(cè)間隙比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。上間隙，前間隙，后間隙，內(nèi)側(cè)間隙比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。左側(cè)關(guān)節(jié)間隙改變比較明顯（見表2）。

3　討論

TMD是包含頜面部顳下頜關(guān)節(jié)和與之相關(guān)的咀嚼肌，心理和生理功能紊亂的一系列問題的概括性描述，病因各異，癥狀表現(xiàn)多樣，頜面部非感染和非牙痛是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的最常見原因［2］。主要臨床癥狀是張閉口時(shí)關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、關(guān)節(jié)彈響及運(yùn)動(dòng)不規(guī)則或張口受限等［9］這些癥狀雖然為診斷TMD提供了一定主觀參考，目前個(gè)人因素的重要性還未清楚。但客觀的直接或間接TMJ結(jié)構(gòu)和相對(duì)位置關(guān)系改變的證據(jù)，仍然是診斷TMD尤其是早期診斷TMD不能缺少的理論依據(jù)。

顳下頜關(guān)節(jié)（TMJ）是具有較復(fù)雜的結(jié)構(gòu)和功能，以往的研究方法一般多采用顳下頜關(guān)節(jié)側(cè)斜位片經(jīng)咽側(cè)位片等二維X線平片，但是髁突和顳下頜關(guān)節(jié)窩的復(fù)雜的三維結(jié)構(gòu)在傳統(tǒng)X線平片中無(wú)法真實(shí)的顯示，影像的重疊及失真直接影響了研究結(jié)果的準(zhǔn)確性［10］。最近，頭顱CBCT越來(lái)越多的被應(yīng)用于口腔醫(yī)學(xué)的研究，與二維影像技術(shù)比較，CBCT對(duì)關(guān)節(jié)的評(píng)價(jià)更加直觀準(zhǔn)確，可以從多個(gè)層面測(cè)量髁突與關(guān)節(jié)窩的形態(tài)結(jié)構(gòu)，并具有輻射劑量小、圖像偽影少、空間分辨率高等優(yōu)點(diǎn)［11］。

目前對(duì)TMD的診斷仍缺乏較為敏感、特異的指標(biāo)。臨床和影像學(xué)評(píng)估通常在診斷過程中同時(shí)使用。臨床常遇到患者有明顯的主訴癥狀，而學(xué)者應(yīng)用薛氏位片、側(cè)位片或斷層片等影像學(xué)手段觀察并未出現(xiàn)很明顯的TMJ改變。目前，CBCT在口腔領(lǐng)域應(yīng)用廣泛［12］，而檢測(cè)TMD的敏感指標(biāo)也顯不足。錐形束CT（CBCT）系統(tǒng)已被設(shè)計(jì)用于頜面區(qū)域的硬組織成像。CBCT能夠提供亞毫米級(jí)分辨率的高診斷質(zhì)量的圖像，據(jù)說(shuō)短時(shí)間掃描（10～70s）和輻射劑量低于那些傳統(tǒng)CT掃描的15倍。這種技術(shù)的日益普及能夠?qū)ρ揽婆R床醫(yī)生提供頜面骨架的三維成像具有最小失真的成像模態(tài)。本文提供了目前臨床上應(yīng)用的頜面CBCT系統(tǒng)的概述和各種牙科臨床實(shí)踐中的CBCT設(shè)計(jì)模式具體應(yīng)用的評(píng)論。

髁突后移位和關(guān)節(jié)盤前移位是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的重要表現(xiàn)［13］。研究表明，髁突處于非中心性位置與顳下頜關(guān)節(jié)盤移位有關(guān)［14］，髁突后移位通常意味著關(guān)節(jié)盤前移位［15］。Gateno等［16］發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)盤前移位患者的髁突在關(guān)節(jié)窩中的位置明顯向后、向上，并且向后移位的程度比向上移位更明顯。有學(xué)者認(rèn)為，正常生理狀況下，髁突與關(guān)節(jié)窩之間是協(xié)調(diào)和平衡的關(guān)系，破壞這種關(guān)系則可能引起TMD［17］。髁突的移位一般與TMD有高度的相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)TMD患者的髁突位于后下位，這與Hidaka等［18］學(xué)者研究得到的結(jié)果一致。

部分學(xué)者研究不同TMD患者髁突的形態(tài)及其在關(guān)節(jié)窩中的位置［19-20］，顳下頜關(guān)節(jié)形態(tài)的變化在影像學(xué)中表現(xiàn)引起重視。本研究是對(duì)癥狀進(jìn)行整合與分別研究，而不是把疾病作為著眼點(diǎn)，這是因?yàn)榛颊呔驮\時(shí)癥狀是最先敘述的，并且有的TMD臨床表現(xiàn)并不典型，做出最初診斷較為困難。本課題組的前期應(yīng)用錐形束CT對(duì)無(wú)癥狀患者的顳下頜關(guān)節(jié)行左右兩側(cè)定量測(cè)量分析，選用橫斷面、軸位和冠狀位曲面進(jìn)行雙側(cè)關(guān)節(jié)成像及測(cè)量，排除了一些不適合雙側(cè)對(duì)比研究的測(cè)量值［21］。

另外，TMD患者的有癥狀側(cè)及無(wú)癥狀側(cè)產(chǎn)生TMD癥狀的原因和時(shí)間長(zhǎng)短均可存在差異，且有樣本量和樣本類型的限制，因此，TMD關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)改變還有待于深入研究。本研究未對(duì)不同年齡、性別、病程長(zhǎng)短進(jìn)行單因素分層比較，分別探討不同條件下TMD與關(guān)節(jié)間隙的改變是進(jìn)一步研究的方向。

王瑞永等［22］分別采用張震康法、Madsen法和Kamelchuk法對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)上間隙進(jìn)行線性定量測(cè)量，這3種方法通過不同的定位方法獲得連接關(guān)節(jié)窩和髁突間的線距，其值分別為（3.44±0.82）mm、（3.31±0.65）mm和（3.52±0.73）mm，而本次研究對(duì)關(guān)節(jié)上間隙的測(cè)量結(jié)果為（2.337±0.691）mm，這一差異可能與測(cè)量方法的選擇、樣本選擇及人群差異有關(guān)。

本研究通過采用CBCT掃描，使用CBCT附帶測(cè)量軟件位置對(duì)30例關(guān)節(jié)盤前移位的患者和30例正常人進(jìn)行髁突在矢狀位、軸位和冠狀位的相對(duì)位置，對(duì)兩組顳下頜關(guān)節(jié)間隙合計(jì)統(tǒng)計(jì)分析得出患者兩側(cè)髁突發(fā)生不同程度的移位，關(guān)節(jié)間隙改變的原因可能是：上下牙咬合時(shí)有早接觸，神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)做出“利己”反應(yīng)。避開早接觸，使下頜產(chǎn)生適應(yīng)性頜位，肌肉出現(xiàn)程序化等原因［23］。從以上結(jié)果可得出顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者組左側(cè)關(guān)節(jié)上，前，內(nèi)，外側(cè)間隙的變化明顯，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)間隙變化不明顯，右側(cè)可得出顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者組左側(cè)髁突位置改變明顯。

綜上所述，CBCT結(jié)果與TMD的臨床診斷顯著相關(guān)聯(lián)。TMD組顳下頜關(guān)節(jié)上、前、外側(cè)間隙變窄。后、內(nèi)側(cè)間隙增寬是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者的共同特征。另外，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。═MD）患者的年齡、族別，性別和有癥狀側(cè)及無(wú)癥狀側(cè)產(chǎn)生顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病（TMD）癥狀的原因和時(shí)間因素的長(zhǎng)短均可存在差異，并且具有樣本含量和樣本類型的限制，因此，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病（TMD）關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)改變還有待于深入研究。本研究未對(duì)不同年齡、性別、病程長(zhǎng)短進(jìn)行單因素的分層比較，分別的探討不同條件下顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。═MD）與關(guān)節(jié)間隙的改變是進(jìn)一步研究方向。

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編輯/何志斌

Measuring the temporomandibular disorders joint space by cone-beam CT

Rebiguli·Abulat，Dilinuer·Aji，Halidan·Yiming，ZHANG Xin，HOU Wen-ping
（Department of Prosthodontics，The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，Xinjiang，China；2.Department of Oral and Maxillofacial surgery，The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，Xinjiang，China）

ObjectiveThis study was to compare cone-beam computerized tomography（CBCT）findings and joint space measurement in temporomandibular disorder（TMD）and non-TMD joints，and to correlate these findings with the clinical diagnosis.Methods The study was conducted on 30 cases of patients diagnosed with temporomandibular joint disorder and 30 cases of temporomandibular joint healthy adult volunteers head CBCT scanning，using CBCT measurement software included with the relative position measuring condylar sagittal，axial and coronal，and Comparison of bilateral symmetry condylar position.Results The joint space（coronal）of mean（2.337±0.691）mm；mean before clearance（1.712±0.691），after a mean interval（2.727±0.868），mean medial clearance（3.878±1.164），outer space mean（1.499±0.805）；where in the gap on the joint，the former space，outer space，after the gap，the innergapdifferenceswerestatisticallysignificant（P＜0.05）.DiscussionConebeamcomputed tomography results and clinical diagnosis of TMD were significantly associated.Conclusion Healthy adults condylar located glenoid fossa the median，bilateral condylar position substantially symmetrical；the next bit，CBCT image measurement after temporomandibular joint disorder patients condylar located is one of the effective method to evaluate the condylar position.

temporomandibular disorder；cone-beam CT；temporomandibular joint spaces

R782

A

1008-6455（2015）19-0032-05

國(guó)家自然科學(xué)基金（項(xiàng)目編號(hào)：31260229），新疆維吾爾自治區(qū)青年科技創(chuàng)新人才培養(yǎng)工程項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：2014721046）

迪麗努爾·阿吉，女，維吾爾族，副教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師；研究方向：牙列缺失和牙列缺損的設(shè)計(jì)與治療；E-mail：1773250421@qq.com

2015-08-10

2015-09-30