賴志華

（北海市人民醫(yī)院，廣西　北海　536000）

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在手術(shù)標(biāo)本管理中的應(yīng)用

賴志華

（北海市人民醫(yī)院，廣西北海536000）

［目的］加強(qiáng)手術(shù)病理標(biāo)本的管理，提高標(biāo)本送檢的質(zhì)量。［方法］按照《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》中對(duì)手術(shù)標(biāo)本的管理要求，遵循PDCA循環(huán)原理進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，加強(qiáng)對(duì)手術(shù)標(biāo)本的管理。［結(jié)果］提高了工作人員對(duì)手術(shù)標(biāo)本的認(rèn)識(shí)，提高了手術(shù)標(biāo)本的送檢質(zhì)量，使不合格標(biāo)本的發(fā)生率由7.38%降至0.95%。［結(jié)論］手術(shù)標(biāo)本管理中實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，能有效地保證手術(shù)標(biāo)本的安全送檢，杜絕差錯(cuò)事故及醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；手術(shù)標(biāo)本；管理

手術(shù)病理標(biāo)本包括手術(shù)切下的腫瘤、組織、器官，各種細(xì)胞學(xué)標(biāo)本如胸水、腹水等體液。病理診斷是臨床制定治療方案和判斷預(yù)后的重要依據(jù)，我國(guó)各種疾病發(fā)展情況和死亡回顧統(tǒng)計(jì)中都將病理診斷作為第一診斷［1］。手術(shù)標(biāo)本作為病理診斷可靠的原材料和依據(jù)，具有取材的特殊性、唯一性和不可復(fù)制性，所以正確有效的送檢手術(shù)標(biāo)本至關(guān)重要［2］。因此，如何規(guī)范化科學(xué)管理病理標(biāo)本是手術(shù)室護(hù)理管理工作中的重要內(nèi)容。我院是一所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，2014年我院手術(shù)科根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》中對(duì)手術(shù)標(biāo)本的管理要求，遵循PDCA循環(huán)原理進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，取得了很好的效果?，F(xiàn)介紹如下。

1　標(biāo)本管理存在的主要問(wèn)題

我科是綜合性手術(shù)室，年總手術(shù)量約11 000人次，年總送檢病理標(biāo)本約5 080例，冰凍病理標(biāo)本792例。送檢標(biāo)本存在的主要問(wèn)題是：標(biāo)本離體后半小時(shí)內(nèi)不及時(shí)固定；標(biāo)本固定液量不夠；標(biāo)本標(biāo)簽填寫(xiě)不完整，如漏填住院號(hào)碼；病理申請(qǐng)單字跡潦草，不清楚，填寫(xiě)缺項(xiàng)，有血跡；標(biāo)本登記本登記有漏登和凃改現(xiàn)象，核對(duì)者不及時(shí)簽名；電子醫(yī)囑未及時(shí)錄入，導(dǎo)致病理科無(wú)法正常接收標(biāo)本；標(biāo)本不及時(shí)上鎖；手術(shù)標(biāo)本多的手術(shù)，如卵巢癌根治術(shù)和食道癌根治術(shù)的淋巴結(jié)標(biāo)本有10組以上，此類(lèi)標(biāo)本容易混淆與丟失。

2　方法

2.1健全質(zhì)量控制組織建立完善護(hù)理部、科護(hù)長(zhǎng)、護(hù)長(zhǎng)三級(jí)護(hù)理質(zhì)量垂直管理體系，成立科室一級(jí)質(zhì)控小組，組長(zhǎng)由主管護(hù)師以上的人員擔(dān)任，每一個(gè)小組有8位成員，專(zhuān)人負(fù)責(zé)標(biāo)本管理。組長(zhǎng)每月定期與不定期對(duì)標(biāo)本進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果和病理科的反饋結(jié)果當(dāng)場(chǎng)反饋給個(gè)人，及時(shí)糾正。護(hù)長(zhǎng)每月召開(kāi)一次質(zhì)控會(huì)議，將檢查的結(jié)果以及整改的措施進(jìn)行反饋。

2.2完善制度、流程、標(biāo)本丟失的應(yīng)急預(yù)案根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》完善手術(shù)標(biāo)本管理制度、標(biāo)本送檢流程、標(biāo)本丟失的應(yīng)急預(yù)案，做到有效實(shí)施。并對(duì)護(hù)理人員和相關(guān)的送檢人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核，要求他們100%掌握。

2.3規(guī)范管理

2.3.1標(biāo)本室的管理手術(shù)室設(shè)標(biāo)本室，標(biāo)本室裝有攝像頭。標(biāo)本室有病理標(biāo)本登記本和冰凍病理標(biāo)本登記本各1本。登記本上列有患者的科別、姓名、住院號(hào)，標(biāo)本名稱、標(biāo)本數(shù)量、標(biāo)本號(hào)、登記人、送檢人、核對(duì)人、接受人，標(biāo)本的送檢時(shí)間和病理科的接收時(shí)間，時(shí)間精確到分鐘。標(biāo)本室由原來(lái)的框架型標(biāo)本保存架改為標(biāo)本保存柜兩個(gè)。每個(gè)柜子規(guī)格為180 cm× 112 cm×35 cm，每個(gè)柜子分成20個(gè)獨(dú)立的45 cm×26 cm×35 cm小柜子，一個(gè)柜子一把鎖，鑰匙由送檢的工作人員專(zhuān)人保管，并在柜門(mén)上提示標(biāo)本要浸沒(méi)，并上好鎖。小柜子里放一個(gè)10 cm×20 cm×30 cm的質(zhì)厚托盆，里面盛裝已浸泡的標(biāo)本，托盆定期清洗、消毒。標(biāo)本室在顯眼的位置張貼標(biāo)本管理制度、送檢流程、標(biāo)本登記注意事項(xiàng)等，以提醒送檢人員。

2.3.2正確處理標(biāo)本按照傳統(tǒng)的標(biāo)本送檢模式，手術(shù)標(biāo)本由洗手護(hù)士保管，手術(shù)后交由手術(shù)醫(yī)生給患者家屬觀看后浸泡送檢。但隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，病理學(xué)已從單純的形態(tài)學(xué)向細(xì)胞生物學(xué)發(fā)展，腫瘤的蛋白質(zhì)水平（抗原、抗體的定性和定位）在腫瘤診斷與鑒別中起著非常重要的作用，對(duì)于診斷腫瘤、腫瘤分類(lèi)和判斷預(yù)后產(chǎn)生了巨大的影響［3］，尤其是近年來(lái)醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)展了腫瘤的分子病理診斷及靶向治療［4］，因此，為了正確處理標(biāo)本，手術(shù)科加強(qiáng)與病理科的交流和溝通，定期請(qǐng)病理科的專(zhuān)家上課，及時(shí)了解診斷病理學(xué)的發(fā)展動(dòng)態(tài)，學(xué)習(xí)最新的送檢標(biāo)本要求。如適宜的固定時(shí)間可防止標(biāo)本腐敗，抗原、抗體保存完好［5］，所以手術(shù)病理標(biāo)本離體半小時(shí)內(nèi)必須固定，除冰凍標(biāo)本外；標(biāo)本固定液為10%中性福爾馬林溶液，量為標(biāo)本的3～5倍，標(biāo)本必須浸沒(méi)于10%中性福爾馬林溶液中；手術(shù)病理標(biāo)本要求100%送檢，不能因?yàn)闃?biāo)本肉眼直觀是良性病變而丟棄，導(dǎo)致5%的腫瘤漏檢［6］；術(shù)中冰凍病理標(biāo)本不能用鹽水浸泡［7］，不需加放固定液，不能用紗布包裹，防止術(shù)中清點(diǎn)錯(cuò)誤。

2.3.3防止標(biāo)本混淆與丟失術(shù)前手術(shù)醫(yī)生打印病理科送檢單隨病歷帶入手術(shù)室，手術(shù)后完善術(shù)中所見(jiàn)。標(biāo)本標(biāo)簽包括患者的科別、姓名、床號(hào)、年齡、住院號(hào)碼、標(biāo)本名稱，必須填寫(xiě)完整，特別是住院號(hào)碼，防止患者因同名而導(dǎo)致標(biāo)本混淆。手術(shù)標(biāo)本多的手術(shù)，標(biāo)本取下后洗手護(hù)士及時(shí)與醫(yī)生核對(duì)標(biāo)本部位和名稱，再交由巡回護(hù)士放入術(shù)中已填寫(xiě)好標(biāo)簽的標(biāo)本袋中浸泡固定。為防止手術(shù)忙導(dǎo)致標(biāo)本部位混淆與丟失，可準(zhǔn)備一塊滅菌塑料板，分成十四小格，依次用14個(gè)數(shù)字表示對(duì)應(yīng)的淋巴分組，放在器械臺(tái)上臨時(shí)存放標(biāo)本用。手術(shù)結(jié)束后醫(yī)生把標(biāo)本給患者家屬觀看后，洗手護(hù)士和醫(yī)生共同登記好標(biāo)本，把標(biāo)本放入標(biāo)本柜內(nèi)并上鎖。

2.3.4防止交叉感染血源性疾病傳播的標(biāo)本要注明，標(biāo)本的登記和上鎖要更換新手套后進(jìn)行。

2.3.5規(guī)范送檢流程每日專(zhuān)職護(hù)士與送檢工作人員作好三對(duì)一查。三對(duì)：核對(duì)標(biāo)本標(biāo)簽和病理檢查診斷申請(qǐng)單，標(biāo)本登記本上患者的科別、姓名、床號(hào)、年齡、住院號(hào)資料，標(biāo)本名稱和數(shù)量；核對(duì)上述資料是否一致，書(shū)寫(xiě)是否符合要求，有無(wú)血跡。一查是查標(biāo)本袋中有無(wú)標(biāo)本，浸泡是否符合要求。無(wú)誤后在標(biāo)本送檢登記本上雙簽名，由送檢員將標(biāo)本和病理檢查診斷申請(qǐng)單、標(biāo)本登記本一起送到病理科。病理科工作人員與送檢員再次進(jìn)行三對(duì)一查，無(wú)誤簽字后送檢員方可留下標(biāo)本離開(kāi)。需送快速冰凍病理切片標(biāo)本時(shí)，先由手術(shù)醫(yī)生、洗手護(hù)士與巡回護(hù)士核對(duì)標(biāo)本無(wú)誤，再由巡回護(hù)士將標(biāo)本給家屬觀看并在登記本上登記和簽名，最后交給送檢員將標(biāo)本送到病理科，病理科工作與送檢員人員進(jìn)行三對(duì)一查，無(wú)誤簽字后送檢員方可留下標(biāo)本離開(kāi)。病理科接到標(biāo)本后必須立即進(jìn)行檢查，半小時(shí)內(nèi)必須用傳真機(jī)書(shū)面發(fā)出冰凍病理報(bào)告，隨病歷保存。

3　結(jié)果

分別抽取標(biāo)本管理質(zhì)量改進(jìn)前后各420份標(biāo)本，檢查標(biāo)本的送檢質(zhì)量。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1　標(biāo)本管理質(zhì)量改進(jìn)前后不合格標(biāo)本發(fā)生情況比較（份）

4　體會(huì)

我科根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》對(duì)手術(shù)病理標(biāo)本的管理要求，遵循PDCA循環(huán)原理進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。護(hù)理人員在工作中對(duì)不合格標(biāo)本發(fā)生的原因進(jìn)行分析、總結(jié)，健全質(zhì)量控制組織，提高工作人員對(duì)手術(shù)標(biāo)本的認(rèn)識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)標(biāo)本管理制度、標(biāo)本丟失的應(yīng)急預(yù)案，規(guī)范標(biāo)本送檢流程，提高了手術(shù)標(biāo)本的送檢質(zhì)量，不合格標(biāo)本的發(fā)生率由7.38%降至0.95%，有效地保證了手術(shù)標(biāo)本的安全送檢，杜絕了差錯(cuò)事故及醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

［1］廖松林.現(xiàn)代診斷病理學(xué)［M］.北京：中國(guó)醫(yī)科大學(xué)，中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1995：2.

［2］王巖，劉曉霞.淺談病理診斷質(zhì)量控制與質(zhì)量保證［J］.中華病理學(xué)雜志，2007，36（5）：359.

［3］管蕾.免疫組織化學(xué)臨床病理應(yīng)用與腫瘤分子意義［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21（26）：188.

［4］鄒丹丹，竇駿.惡性腫瘤的分子靶點(diǎn)檢測(cè)和靶向治療［J］.臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2012，28（9）：1026-1027.

［5］楊毅，陸江陽(yáng).標(biāo)本固定時(shí)間對(duì)免疫組化染色結(jié)果的影響［J］.診斷病理學(xué)雜志，2005，12（3）：233-234.

［6］郭煉，沈彩霞.腫瘤醫(yī)院手術(shù)標(biāo)本安全管理的探討及措施［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2006，21（3）：286.

［7］王維.質(zhì)量改進(jìn)在手術(shù)室病理標(biāo)本管理中的應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2012，12（7）：235.

（編輯陳明偉）

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2095-4441（2015）03-0083-03

2015-06-11