余 磊，唐 璠，黃種文，張起楷，黃榮嬌

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明市第一醫(yī)院介入科，福建 三明 365000）

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率為分娩總數(shù)的2%～3%［1］，也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，占我國(guó)孕產(chǎn)婦死因的首位［2］。傳統(tǒng)的治療產(chǎn)后出血方法有盆腔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)和子宮切除術(shù)，但隨著介入治療技術(shù)的發(fā)展及材料的不斷更新，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)子宮出血靶血管的快速、精確栓塞［3］，而栓塞材料的選擇直接影響到栓塞療效，最先應(yīng)用于子宮動(dòng)脈栓塞的材料為明膠海綿，其為中效栓塞劑，遠(yuǎn)期止血效果不佳，近幾年栓塞微球、彈簧圈逐漸取代明膠海綿，成為子宮動(dòng)脈栓塞的主要栓塞材料［4］。2011年1月至2012年12月，筆者采用栓塞微球聯(lián)合彈簧圈栓塞治療產(chǎn)后出血患者40例，均取得了滿意的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明市第一醫(yī)院收治的產(chǎn)后出血患者80例，年齡22～36歲，平均（27.2±2.3）歲。其中前置胎盤(pán)23例，胎盤(pán)植入25例，剖宮產(chǎn)后28例，不明原因出血4例；出血量500～＜750mL 21例，出血量≥750～＜1000mL 34例，出血量≥1000mL 45例。均未合并基礎(chǔ)心、肺疾病，排除瘢痕妊娠病灶清除術(shù)引起的產(chǎn)后出血患者。將80例患者按不同的栓塞方式分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組40例。2組年齡、出血量及病情比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

2組均常規(guī)消毒、鋪巾，采用2%利多卡因10mL行局部麻醉。麻醉后，采用改良Seldinger技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈，插入5F導(dǎo)管鞘循入5FSIMENS2導(dǎo)管分別超選至雙側(cè)子宮動(dòng)脈造影（圖1A）。明確子宮動(dòng)脈分支出血后，試驗(yàn)組采取5F導(dǎo)管聯(lián)合300～700μm Embosphere栓塞微球（美國(guó)Merit公司，圖1B）、3—3型、3—4型 COOK彈簧圈（美國(guó)COOK公司）行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，其方法是:栓塞微球直接經(jīng)導(dǎo)管推入后行子宮動(dòng)脈造影，如子宮動(dòng)脈分支閉塞，則經(jīng)5F導(dǎo)管采用0.035”泥鰍導(dǎo)絲（日本泰爾茂公司）植入彈簧圈（圖1C）直至其成形，復(fù)查子宮動(dòng)脈造影，如子宮動(dòng)脈主干遠(yuǎn)段閉塞，栓塞完成。然后，經(jīng)5F豬尾巴導(dǎo)管行腹主動(dòng)脈下段造影明確有無(wú)雙側(cè)卵巢動(dòng)脈供血，如雙側(cè)卵巢動(dòng)脈增粗、迂曲（圖1D），可見(jiàn)出血征象則采用栓塞微球行雙側(cè)卵巢動(dòng)脈栓塞術(shù)，栓塞完成后手術(shù)結(jié)束。對(duì)照組采用5F導(dǎo)管聯(lián)合明膠海綿（南京金陵藥業(yè)股份有限公司）行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，其方法是:先將明膠海綿制成顆粒狀及1mm×10mm明膠海綿條，再經(jīng)導(dǎo)管注入明膠海綿顆粒行雙側(cè)子宮動(dòng)脈分支栓塞后造影，如子宮動(dòng)脈分支閉塞，再經(jīng)導(dǎo)管注入明膠海綿條行子宮動(dòng)脈主干遠(yuǎn)段栓塞后造影，如子宮動(dòng)脈主干遠(yuǎn)段閉塞，栓塞完成。然后，行雙側(cè)卵巢動(dòng)脈栓塞術(shù)，其方法同試驗(yàn)組，栓塞完成后手術(shù)結(jié)束。

圖1 術(shù)中情況

1.3 觀察指標(biāo)、隨訪時(shí)間與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

觀察2組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥及臨床療效。2組隨訪4～68個(gè)月。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn):顯效為術(shù)后迅速止血，術(shù)中和術(shù)后24h總出血量＜1000mL；有效為術(shù)后24h內(nèi)成功止血，術(shù)中和術(shù)后24h總出血量為1000～1500mL；無(wú)效為術(shù)后未能有效止血，術(shù)中和術(shù)后24h總出血量＞1500mL［5］。總有效率＝（顯效＋有效）例數(shù)／總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

對(duì)照組中有26例術(shù)后當(dāng)天停止出血，第2天順利拔出宮頸填塞紗布；9例當(dāng)天出血減少80%，回病房繼續(xù)內(nèi)科止血治療，出血停止，其中4例術(shù)后8h再次出血，行腹主動(dòng)脈造影示雙側(cè)卵巢動(dòng)脈增粗伴出血，再次行雙側(cè)卵巢動(dòng)脈栓塞術(shù)，出血停止；5例術(shù)后48h仍有出血，行子宮切除術(shù)。試驗(yàn)組中有30例術(shù)后當(dāng)天停止出血，第2天順利拔出宮頸填塞紗布；9例當(dāng)天出血減少80%，回病房繼續(xù)內(nèi)科止血治療，出血停止，其中2例術(shù)后8h再次出血，行腹主動(dòng)脈造影示雙側(cè)卵巢動(dòng)脈增粗伴出血，再次行雙側(cè)卵巢動(dòng)脈栓塞術(shù)，出血停止；1例術(shù)后48h仍有出血，行子宮切除術(shù)。2組術(shù)中、術(shù)后均出現(xiàn)不同程度下腹部疼痛、惡心嘔吐，經(jīng)止痛、止吐等處理，2～3d自行緩解；2組均未出現(xiàn)宮腔感染、子宮壞死和破裂、髖部疼痛、下肢麻木及感覺(jué)過(guò)敏等嚴(yán)重并發(fā)癥。

試驗(yàn)組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組療效的比較例

隨訪4～68個(gè)月，試驗(yàn)組4例、對(duì)照組2例出現(xiàn)經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量增多，未作特殊處理，恢復(fù)正常；試驗(yàn)組2例、對(duì)照組1例出現(xiàn)閉經(jīng)，3例均未出現(xiàn)潮熱、易怒、情緒低落、記憶力減退，女性激素水平正常，均未行人工周期治療。

3 討論

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥，產(chǎn)后2h發(fā)生率最高［6］，搶救的原則是迅速止血、糾正失血性休克及控制感染。產(chǎn)后出血的治療方法有剖腹髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)和子宮切除術(shù)。子宮切除術(shù)對(duì)20～30歲年輕女性來(lái)說(shuō)意味著生育能力的永遠(yuǎn)喪失，同時(shí)子宮具有內(nèi)分泌功能，切除子宮易導(dǎo)致分泌功能紊亂而影響婦女的身心健康。髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)需剖腹，要求術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)熟練，且失敗率高，尤其是存在潛在的凝血功能障礙時(shí)可能延誤治療時(shí)機(jī)。另外，髂內(nèi)動(dòng)脈豐富的側(cè)支循環(huán)使得單純髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎不能阻止遠(yuǎn)端血管床開(kāi)放，起不到良好的止血效果。有文獻(xiàn)［7］報(bào)道，髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)有效率只有42%，同時(shí)雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈與子宮動(dòng)脈結(jié)扎對(duì)于存在子宮瘢痕或創(chuàng)傷較大的患者療效較差，并易導(dǎo)致多種并發(fā)癥。

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療產(chǎn)后出血具有以下特點(diǎn):1）出血部位診斷明確。行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)前先行子宮動(dòng)脈造影，明確子宮出血部位及血管后行栓塞治療，不僅能有效緩解出血癥狀，還能減低二次栓塞的概率。2）安全性高。不同于子宮切除術(shù)，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)主要通過(guò)股動(dòng)脈置管給藥，能減少對(duì)子宮組織的損傷，縮短患者的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，亦可避免對(duì)生育造成影響。

本組病例采取微球栓塞栓塞子宮動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支末梢，可避免子宮動(dòng)脈分支形成側(cè)支循環(huán)逆流參與子宮出血引起復(fù)發(fā)，而彈簧圈栓塞子宮動(dòng)脈主干可避免出血?jiǎng)用}的再次出血。筆者根據(jù)本組病例栓塞術(shù)后止血效果及不同程度下腹部疼痛、惡心嘔吐、經(jīng)期延長(zhǎng)及閉經(jīng)等癥狀的發(fā)生情況有以下幾點(diǎn)治療體會(huì):1）因栓塞雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈并發(fā)癥多，如盆腔疼痛、壞死及潰瘍形成不愈合等，故不主張行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)，以避免引起嚴(yán)重并發(fā)癥。2）栓塞方案為5F導(dǎo)管超選雙側(cè)子宮動(dòng)脈。先采用300～700μm微球栓塞子宮動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支，再經(jīng)5F導(dǎo)管于子宮動(dòng)脈近中段植入3—3型、3—4型COOK彈簧圈行子宮動(dòng)脈主干栓塞。3）產(chǎn)后出血病因大多為宮縮乏力所致，子宮體積大，且血管造影常可為陰性。因此，對(duì)臨床出血癥狀明顯而造影未發(fā)現(xiàn)明顯造影劑外漏及經(jīng)積極內(nèi)科保守治療無(wú)效的患者均應(yīng)行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。4）卵巢動(dòng)脈在少數(shù)情況下可通過(guò)卵巢動(dòng)脈毛細(xì)血管床－子宮動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)參與產(chǎn)后出血。因此，筆者建議在栓塞完子宮動(dòng)脈后常規(guī)行腹主動(dòng)脈造影，明確有無(wú)卵巢動(dòng)脈參與出血，如有卵巢動(dòng)脈參與供血?jiǎng)t采取微導(dǎo)管聯(lián)合微球栓塞。5）產(chǎn)后出血患者出血量多，體質(zhì)弱，特別是晚期產(chǎn)后出血患者往往是因?yàn)榫植垦芨腥径鴮?dǎo)致出血。因此，栓塞前應(yīng)從導(dǎo)管內(nèi)推注適量廣譜抗生素預(yù)防子宮感染。

總之，栓塞微球聯(lián)合彈簧圈栓塞治療產(chǎn)后出血具有止血效果確切、并發(fā)癥少、保留子宮等優(yōu)勢(shì)，可作為產(chǎn)后出血內(nèi)科止血治療無(wú)效患者的首選治療方案，值得臨床應(yīng)用。

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