張兆志，沈娟娟

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科，吉林　長(zhǎng)春　130021）

急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中普通肝素的抗凝達(dá)標(biāo)情況

張兆志，沈娟娟

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科，吉林長(zhǎng)春130021）

目的 分析急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）中使用普通肝素（UFH）后活化凝血時(shí)間（ACT）達(dá)標(biāo)情況，探討使用ACT監(jiān)測(cè)UFH抗凝效果的必要性。方法 選取2014年5月～2015年5月我院收治的急診PCI患者135例，回顧性分析其臨床資料。術(shù)中應(yīng)用UFH，100 U/kg，根據(jù)術(shù)中ACT結(jié)果分為三組，ACT＜300 s組68例、ACT300～350 s組42例與ACT＞350 s組25例，分析ACT達(dá)標(biāo)情況及術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果 使用UFH后，ACT以300～350 s為達(dá)標(biāo)值，達(dá)標(biāo)率為49.2%（67/135）；三組患者48 h內(nèi)缺血事件和出血事件的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 急診PCI患者，通過體重調(diào)整UFH劑量，僅部分患者ACT達(dá)標(biāo)。監(jiān)測(cè)ACT可及早識(shí)別及處理抗凝未達(dá)標(biāo)的患者，有助于提高急診PCI安全性及療效。

急診；普通肝素；抗凝達(dá)標(biāo)

適當(dāng)?shù)目鼓龔?qiáng)度可減少出血、缺血等不良事件，對(duì)于安全有效開展急診PCI術(shù)是至關(guān)重要的。UFH是目前術(shù)中最常用的抗凝藥物。2011年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）推薦根據(jù)患者體重設(shè)定UFH劑量，并通過監(jiān)測(cè)ACT水平調(diào)整UFH劑量［1］。目前我國(guó)絕大多數(shù)導(dǎo)管室尚未開展ACT監(jiān)測(cè)，僅根據(jù)患者體重設(shè)定UFH劑量。此種給藥方案是否能使抗凝達(dá)標(biāo)，保證急診PCI的療效及其安全性，尚不清楚。本研究分析急診PCI患者根據(jù)指南推薦使用的UFH劑量，監(jiān)測(cè)ACT達(dá)標(biāo)情況，探討急診PCI監(jiān)測(cè)ACT的必要性。詳細(xì)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014年5月～2015年5月我院收治的急診PCI應(yīng)用UFH患者135例作為研究對(duì)象，回顧性分析其臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）PCI術(shù)前12 h內(nèi)應(yīng)用過抗凝藥物包括低分子肝素、UFH、磺達(dá)肝奎鈉、華法林等；（2）聯(lián)合應(yīng)用血小板膜糖蛋白ⅡbⅢa受體拮抗劑；（3）術(shù)中應(yīng)用比伐盧定、低分子肝素；（4）急性心肌梗死合并心源性休克及圍手術(shù)期應(yīng)用IABP患者。根據(jù)PCI術(shù)中測(cè)得ACT值分為三組：ACT＜300 s組68例、ACT300～350 s42例與ACT＞350 s25例。

1.2方法

1.2.1急診PCI圍手術(shù)期常規(guī)處理：所有患者均口服阿司匹林腸溶片300 mg和氯吡格雷600 mg術(shù)前；橈動(dòng)脈穿刺術(shù)者采用橈動(dòng)脈止血器壓迫止血［2］，術(shù)后6～10 h拆除止血器；股動(dòng)脈穿刺患者術(shù)后6～8 h拔除股動(dòng)脈鞘管，彈力繃帶加壓包扎24 h；術(shù)后所有患者均應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林腸溶片100 mg，氯吡格雷75 mg，1次/d，口服）。

1.2.2UFH使用及ACT檢測(cè)方法：冠脈造影成功后，立即經(jīng)動(dòng)脈鞘管補(bǔ)充肝素總量至100 U/kg。給藥20 min經(jīng)動(dòng)脈鞘管采血，使用Hemochron ACT檢測(cè)儀（美國(guó)ITC公司）測(cè)量ACT。ACT達(dá)標(biāo)值300～350 s，ACT＜300 s者68例追加UFH2000U，其余的患者未追加UFH，所有患者均不復(fù)測(cè)ACT［3］。

1.3觀察指標(biāo)

記錄患者性別、年齡、體重、身高、冠心病危險(xiǎn)因素（糖尿病、高血壓、高血脂、吸煙情況）、PCI入路、術(shù)中UFH使用情況、ACT值、術(shù)后48h缺血及出血事件。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本組數(shù)據(jù)均次啊用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以“±s”表示，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1ACT檢測(cè)結(jié)果

ACT＞300 s為目標(biāo)值，達(dá)標(biāo)率為49.2%（67/136）。

2.2PCI術(shù)后不良事件

術(shù)后48 h內(nèi)，發(fā)生輕微出血事件4例（2.9%），發(fā)生缺血事件6例（4.4%）。三組患者患者缺血及出血不良事件，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　三組患者急診PCI術(shù)后48h發(fā)生的不良事件 ［n（%）］

3　討 論

研究分析急診PCI患者術(shù)中應(yīng)用UFH，檢測(cè)ACT達(dá)標(biāo)情況，ACT達(dá)標(biāo)率僅為49.2%。ACT是導(dǎo)管室內(nèi)廣泛應(yīng)用的反應(yīng)PCI尤其是急診PCI術(shù)中UFH抗凝效果的指標(biāo)。多項(xiàng)研究顯示［4］，ACT達(dá)標(biāo)情況與缺血和出血事件發(fā)生率相關(guān)。盡管ACT不是急診PCI術(shù)中應(yīng)用UFH抗凝效果完美指標(biāo)，但不同學(xué)者對(duì)PCI術(shù)后并發(fā)癥與ACT相關(guān)性認(rèn)識(shí)尚存在爭(zhēng)議，目前ACT仍是使用檢測(cè)抗凝效果的有效方法［5］。2013年ACCF/AHA的ST段抬高心肌梗死治療指南推薦：急診PCI術(shù)中應(yīng)根據(jù)ACT值調(diào)整UFH劑量，使ACT達(dá)標(biāo)（Ⅰ類推薦）。依據(jù)指南給予UFH，為減少術(shù)中及術(shù)后缺血、出血事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，監(jiān)測(cè)ACT。

本研究，三組患者缺血及出血不良事件，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究中，按體重術(shù)中給予指南推薦的最大劑量UFH，ACT達(dá)標(biāo)率也僅為49.2%，即一半的患者抗凝效果未達(dá)標(biāo)，而醫(yī)生不能通過患者的臨床情況識(shí)別抗凝是否達(dá)標(biāo)［6］。急診PCI患者，存在高凝狀態(tài)，術(shù)中應(yīng)用UFH抗凝，監(jiān)測(cè)ACT值，并根據(jù)ACT值調(diào)整UFH劑量，有利于提高急診PCI有效性及安全性。

［1］ Levine，Bates ER，Blankenship JC， et al. 2011 ACCF/AHA/ SCAI guideline for perculaneous coronary intervention:a report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Inter，2013，82（4）:E266-355.

［2］ 陳學(xué)鋒.不同劑量達(dá)肝素鈉對(duì)擇期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后心肌損傷的影響［D］.河北醫(yī)科大學(xué)，2011.

［3］ 趙 琳，湯建民.磺達(dá)肝癸鈉與依諾肝素的治療對(duì)比分析［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012（17）:93.

［4］ 張 穎，谷國(guó)強(qiáng)，崔 煒.支架縱向變形:一種“新”的冠狀動(dòng)脈支架并發(fā)癥［J］.中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2014（2）:66-68.

［5］ 石秀英.PCI術(shù)后是否依諾肝素治療的臨床療效比較［D］.第二軍醫(yī)大學(xué)，2012.

［6］ 張 露.低分子肝素預(yù)防胃腸道術(shù)后靜脈血栓形成的療效分析［D］.山東大學(xué)，2011，4（9）.

本文編輯：徐 陌

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ISSN.2095-6681.2015.24.027.02

張兆志（1972-），男，吉林省長(zhǎng)春人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：冠心病基礎(chǔ)與臨床研究