任坐田

一、現(xiàn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的階段性述評(píng)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病醫(yī)療統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度安排。其建立初期，為了保證農(nóng)民的參保積極性，降低籌資成本，且能夠得到農(nóng)民的支持認(rèn)可，各地以縣為統(tǒng)籌單位，補(bǔ)償分別采用住院統(tǒng)籌+一次免費(fèi)體檢、住院統(tǒng)籌+門診統(tǒng)籌、住院統(tǒng)籌+家庭賬戶+門診統(tǒng)籌等幾種模式，但是這些補(bǔ)償模式的應(yīng)用只是考慮了農(nóng)民的參合意愿，并沒有考慮新農(nóng)合發(fā)展階段的特征，以及新農(nóng)合的根本目標(biāo)“減少因病而貧，因病返貧”的發(fā)生。

按照管理學(xué)之激勵(lì)理論，一項(xiàng)制度安排能否對(duì)人們產(chǎn)生激勵(lì)效果，往往取決于該項(xiàng)制度所提供的服務(wù)內(nèi)容是否真正能夠滿足人們的需求。顧昕（2004）等認(rèn)為，合作醫(yī)療是否對(duì)農(nóng)民具有吸引力的關(guān)鍵在于其給付結(jié)構(gòu)。王艷（2005）認(rèn)為，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運(yùn)作中，補(bǔ)償結(jié)構(gòu)是影響農(nóng)民參保意愿的一個(gè)關(guān)鍵變量集合。也就是說，造成我國(guó)起步階段農(nóng)民參保意愿不高的主要原因在于該項(xiàng)政策設(shè)計(jì)所提供的補(bǔ)償結(jié)構(gòu)激勵(lì)效果和吸引力不足，讓其感到獲益低于預(yù)期，激勵(lì)力度不足，導(dǎo)致農(nóng)民參保意愿不強(qiáng)。林俊榮（2007）認(rèn)為，給付水平的高低是農(nóng)村合作醫(yī)療制度影響對(duì)參合農(nóng)民激勵(lì)力的一個(gè)關(guān)鍵因素。張英潔等（2008）對(duì)大病統(tǒng)籌、住院加門診統(tǒng)籌、住院統(tǒng)籌加家庭賬戶三種補(bǔ)償激勵(lì)方式作了較深入的研究。于長(zhǎng)永（2012）認(rèn)為，新農(nóng)合突出存在“醫(yī)療供方道德風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重”、“醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷比例太低”、“流動(dòng)人口參保積極性差”、以及“補(bǔ)償公平性較低”，起付線、封頂線、補(bǔ)償比率的設(shè)定不合理，報(bào)銷范圍過窄等。趙曼、張廣科（2009）認(rèn)為，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度補(bǔ)償模式與結(jié)付結(jié)構(gòu)的核心是“保大病”與“保小病”的定位，以及服務(wù)包的設(shè)計(jì)問題，即哪些醫(yī)療花費(fèi)可以得到報(bào)銷。我國(guó)政府目前將新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償模式定位為以大病保障為主的“風(fēng)險(xiǎn)型”，將補(bǔ)償重點(diǎn)放在解決農(nóng)民“因貧致貧”“因貧返貧”上無疑是正確的選擇。他們認(rèn)為，新型農(nóng)村合作醫(yī)療在補(bǔ)償范圍上以保大病為主，連續(xù)參保沒有激勵(lì)措施，不能調(diào)動(dòng)農(nóng)民的參保積極性。

上述研究都是從現(xiàn)行新農(nóng)合補(bǔ)償激勵(lì)有效性出發(fā)展開研究，筆者試圖從新農(nóng)合補(bǔ)償模式應(yīng)與其發(fā)展階段特征相適應(yīng)這一視角出發(fā)，認(rèn)為在新農(nóng)合的不同發(fā)展階段必須采用適當(dāng)?shù)哪Ｊ讲拍苁惯@項(xiàng)制度真正發(fā)揮其效應(yīng)，才能確保這項(xiàng)制度的可持續(xù)發(fā)展。根據(jù)新農(nóng)合提供醫(yī)療保障的能力不同，將其區(qū)分為起步、成長(zhǎng)與成熟階段，不同階段設(shè)計(jì)不同的補(bǔ)償激勵(lì)機(jī)制，以增加對(duì)參保農(nóng)民的吸引力。

應(yīng)該以什么標(biāo)準(zhǔn)來劃分新農(nóng)合的發(fā)展階段？目前尚未有相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)此展開研究，筆者試圖以發(fā)展時(shí)間結(jié)合經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度來界定發(fā)展階段。國(guó)務(wù)院決定自2003年開始在浙江、云南、湖北、吉林四省進(jìn)行新農(nóng)合試點(diǎn)，隨后其他省份陸續(xù)展開試點(diǎn)，至國(guó)務(wù)院決定自2008年在全國(guó)農(nóng)村全面實(shí)施新農(nóng)合，這一時(shí)期界定為新農(nóng)合的起步發(fā)展階段；將2008年全面實(shí)施新農(nóng)合及以后新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)合二為一，消除城鄉(xiāng)間差異，成為城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療，并將現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療不斷深化改革，消除地域差異，統(tǒng)籌層次進(jìn)一步提高這一階段，界定為新農(nóng)合制度發(fā)展完善階段。當(dāng)然由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異，僅僅從時(shí)間上進(jìn)行劃分不完全科學(xué)，東部地區(qū)可能適合上述劃分；而廣大的中西部地區(qū)，由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平低，向農(nóng)民個(gè)人籌資水平較低，目前歸屬于起步發(fā)展階段比較合適。當(dāng)然，上述劃分只能算是一個(gè)粗線條的界定。下面將根據(jù)這一界定作相關(guān)分析。

二、新農(nóng)合起步發(fā)展階段特征與補(bǔ)償激勵(lì)設(shè)計(jì)分析

（一）起步發(fā)展階段的特征

新農(nóng)合名義上是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資合力建設(shè)的醫(yī)療互助共濟(jì)制度安排，實(shí)際上是由政府自上而下推動(dòng)的，從制度建立一開始籌資主要來源依賴于中央與地方政府。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)揮了減少因病致貧問題的作用。據(jù)張朝陽（2007）對(duì)浙江省27個(gè)試點(diǎn)縣的問卷調(diào)查，秀洲農(nóng)村居民因病致貧降低比例為72.7%，開化為75.0%。

該階段新農(nóng)合的主要特征為：

1. 政府既是主要出資者，也是主要管理者和監(jiān)督者。由于新農(nóng)合實(shí)行縣級(jí)統(tǒng)籌，縣級(jí)財(cái)政部門與衛(wèi)生行政主管部門組成機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，投入力量有限，有的地方鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出現(xiàn)套用新農(nóng)合資金現(xiàn)象。

2. 籌資難度較大，籌資成本比較高。農(nóng)民繳費(fèi)部分靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部、衛(wèi)生院等派人上門收取，據(jù)王苑和（2010）等調(diào)查，人均籌資成本是0.24～0.94元，占農(nóng)民個(gè)人繳納醫(yī)療費(fèi)用的5.6%。據(jù)筆者對(duì)浙江省一貧困試點(diǎn)縣的調(diào)查，由于該縣地處山區(qū)，人員居住較分散，籌資成本要占到農(nóng)民個(gè)人繳納醫(yī)療費(fèi)用的8%。

3. 補(bǔ)償大病的結(jié)報(bào)率也較低。剛起步這幾年補(bǔ)償比率只有20%至30%，封頂線也很低，有的只有幾千元，稍好一點(diǎn)的也只有兩萬元。一般不考慮門診，只能定位于保大病，以降低農(nóng)民因貧致病的概率。

4. 運(yùn)營(yíng)成本比較高，需要成立專門的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。成立專門機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，管理成本比較大。由于補(bǔ)償激勵(lì)測(cè)算不準(zhǔn)確，有的地方補(bǔ)償水平低，基金出現(xiàn)大量結(jié)余，按財(cái)政部、衛(wèi)生部的要求，不得不進(jìn)行二次補(bǔ)償，造成了管理成本過高問題。

5. 受益面比較窄。金日出（2010）調(diào)查研究后認(rèn)為，吉林省2009年獲大病住院補(bǔ)助的人數(shù)占參合人數(shù)的2.9%。這幾年受益面盡管有大幅度提高，但離農(nóng)民的要求還是相去甚遠(yuǎn)。

6. 參保人群逆向選擇行為較多。由于城鄉(xiāng)分割與地域分割，補(bǔ)償激勵(lì)有效性欠缺。故要求以戶為單位參保，年終給當(dāng)年未報(bào)銷的人群一次的免費(fèi)體檢。無法對(duì)低收入人群、沒報(bào)銷過醫(yī)藥費(fèi)的人群、外出就業(yè)人群形成有效激勵(lì)。

該階段所呈現(xiàn)的農(nóng)民低參保率，表明這項(xiàng)制度是存在相應(yīng)的缺陷及不完善之處的，激勵(lì)力度不夠，沒有較好地滿足農(nóng)民的需要（林俊榮，2007）。筆者不能完全贊同，參與率低主要是補(bǔ)償比率不高，受益面窄的造成歸根結(jié)底是籌資有限所致。

為解決農(nóng)民逆向選擇問題，也有的地方為農(nóng)民建立個(gè)人賬戶，將自己繳納的一部分或者全部，有的地方甚至將國(guó)家財(cái)政補(bǔ)助的一部分劃入個(gè)人賬戶，以保證一定的參保率，所以這些地方對(duì)大病的補(bǔ)償水平均要大大低于大病統(tǒng)籌的地區(qū)。

（二）對(duì)該階段補(bǔ)償激勵(lì)的評(píng)析

起步階段的新農(nóng)合相比二十世紀(jì)九十年代依靠集體經(jīng)濟(jì)的模式有了巨大進(jìn)步：一是建立了國(guó)家、集體、農(nóng)民多方出資的醫(yī)保制度，使醫(yī)療經(jīng)費(fèi)有了可靠且穩(wěn)定的來源渠道；二是由政府出面建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)，由其作為第三方付費(fèi)，從而建立起對(duì)醫(yī)患雙方的制約機(jī)制；三是實(shí)行縣級(jí)統(tǒng)籌，有利于分散和化解風(fēng)險(xiǎn)，利于進(jìn)行社會(huì)互助共濟(jì)。但也存在以下問題：

1. 在自愿參?；I資模式下，起步階段僅保大病的補(bǔ)償激勵(lì)機(jī)制易造成參保農(nóng)民“逆向選擇”問題。在新農(nóng)合起步階段與貧困地區(qū)（張廣科等，2008）這種現(xiàn)象更為嚴(yán)重。國(guó)家將新農(nóng)合制度作為一項(xiàng)準(zhǔn)公共產(chǎn)品，在財(cái)政上安排較大的經(jīng)費(fèi)支持，從而使得醫(yī)療經(jīng)費(fèi)有可靠且穩(wěn)定的來源保障；但并沒有從根本上解決“逆向選擇”與籌資成本高問題，但激勵(lì)機(jī)制的不合理是造成這一情況的主要原因。為減少這種現(xiàn)象發(fā)生，在激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)上應(yīng)該有不同，補(bǔ)償激勵(lì)應(yīng)符合其需求層次，否則基層政府投入大量人力動(dòng)員農(nóng)民參保，籌資成本過高問題始終不能得到有效解決，制度運(yùn)行就可能無法正常維持下去?，F(xiàn)有文獻(xiàn)和制度運(yùn)行實(shí)踐中均未解決這一問題。因此，在沒有建立個(gè)人賬戶的地區(qū)，應(yīng)該按照市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行規(guī)律，在起步階段對(duì)參保時(shí)間長(zhǎng)短不同，不同年齡層次發(fā)病的不同概率，參照商業(yè)養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)模式，應(yīng)該給予保大病以不同的結(jié)報(bào)比率，以調(diào)動(dòng)青壯年農(nóng)民投保的積極性，雖然這樣做會(huì)增加制度運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，但只要有效設(shè)計(jì)，風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)該是可以避免的。

2. 如何對(duì)大病概念進(jìn)行界定。新農(nóng)合制度建立初期，如何對(duì)大病進(jìn)行界定也頗費(fèi)周折，只好由衛(wèi)生部門出面制定大病病種目錄，只有列入病種目錄中的二十二種疾病確定為“大病”，目錄中沒有列入以及一些需要大額藥費(fèi)支出但不需要住院治療的慢性病沒有被列入大病的范圍，再加上新農(nóng)合結(jié)報(bào)比例比較低，農(nóng)民“因貧致病”、“因貧返貧”現(xiàn)象還是不斷發(fā)生。而在國(guó)際上，是將家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出作為衡量標(biāo)準(zhǔn)，將某個(gè)家庭一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)的醫(yī)療支出作為分子，將該家庭的總收入減去家庭必需的食品等生活支出作為分母，如果出現(xiàn)其比值大于或等于40%，就意味著這個(gè)家庭發(fā)生了災(zāi)難性的醫(yī)療支出。相對(duì)而言，國(guó)際上的這種計(jì)算方法比較合理科學(xué)。

3. 關(guān)于社會(huì)統(tǒng)籌。實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用縣級(jí)統(tǒng)籌，只保大病，試點(diǎn)方案包的過多，變成了“統(tǒng)管”。雖然在短期內(nèi)可以保證醫(yī)療基金的運(yùn)行，但造成一些明顯弊?。海?）對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出上升控制的難度加大。就病人而言，在支付完個(gè)人賬戶資金并承擔(dān)了一部分醫(yī)療費(fèi)用支出后從統(tǒng)籌中支出，就開始吃統(tǒng)籌基金的“大鍋飯”了，就會(huì)出現(xiàn)重復(fù)就診等情況；就參保者而言，在對(duì)醫(yī)?；鸪鲑Y后，就不再關(guān)心節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用支出，喪失了一個(gè)有效的管理控制環(huán)節(jié)。就醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，起不到制約之效，由于缺乏總量控制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)窮其一切手段增加收入，普遍發(fā)生過度醫(yī)療。據(jù)相關(guān)信息披露，部分試點(diǎn)縣市統(tǒng)籌超支比較嚴(yán)重，只能用個(gè)人賬戶中的沉淀資金來抵補(bǔ)統(tǒng)籌赤字，造成個(gè)人賬戶的空賬，這實(shí)質(zhì)上是醫(yī)保機(jī)構(gòu)向參保個(gè)人透支，保險(xiǎn)基金存在的巨額赤字會(huì)使該項(xiàng)制度無法運(yùn)行，最后只能由政府財(cái)政兜底，給地方政府造成很大的財(cái)政風(fēng)險(xiǎn)。（2）每個(gè)參保個(gè)人間利益調(diào)整過大。出現(xiàn)窮人救濟(jì)富人的情況比較普遍。有錢的人經(jīng)常上醫(yī)院看病，無病的人還是不敢進(jìn)醫(yī)院的門。（3）統(tǒng)籌層次過低。醫(yī)療基金縣一級(jí)統(tǒng)籌與二十世紀(jì)九十年代的村級(jí)、鄉(xiāng)級(jí)統(tǒng)籌相比，入不敷出風(fēng)險(xiǎn)已大大降低，但全國(guó)部分縣市還是出現(xiàn)虧空情況，只能由地方財(cái)政承擔(dān)，加大了這些地方政府財(cái)政風(fēng)險(xiǎn)。

4. 針對(duì)部分地區(qū)設(shè)立的個(gè)人賬戶問題。設(shè)立個(gè)人賬戶的目的是為了提高農(nóng)民參保率以降低合作醫(yī)療運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也起到了對(duì)參保人員自我約束作用。在籌資數(shù)額不大的情況下，一些地區(qū)試點(diǎn)方案將部分醫(yī)保資金劃入個(gè)人賬戶，造成部分地區(qū)統(tǒng)籌部分出現(xiàn)超支，而個(gè)人賬戶則沉淀了不菲的資金，一定程度上降低了醫(yī)保的互助共濟(jì)作用，與設(shè)立該項(xiàng)制度的本意相悖。由于個(gè)人賬戶資金比較有限（很多地方不足百元），很輕易就到了統(tǒng)籌，病人一旦就醫(yī)就傾向于盡快把個(gè)人賬戶中的資金花光，從而可以吃統(tǒng)籌資金的“大鍋飯”，達(dá)不到通過個(gè)人賬戶“自我積累”的目的。

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展與完善階段的制度設(shè)計(jì)

在新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展與完善階段，尚需進(jìn)一步明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)公共產(chǎn)品，切實(shí)履行好政府辦醫(yī)責(zé)任，因此在現(xiàn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城市居民醫(yī)保合并的基礎(chǔ)上，其籌資繼續(xù)以政府投入為主，參保者個(gè)人承擔(dān)部分醫(yī)藥費(fèi)用的模式。

1. 對(duì)大病標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格界定，并加強(qiáng)實(shí)施過程中的監(jiān)督控制。以發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，而不是病種作為“大病”的界定標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)個(gè)人自付部分超過一定額度時(shí)，就可能導(dǎo)致家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，將這個(gè)疾病界定為“大病”。2015年8月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》，比較科學(xué)地界定了“大病”這一標(biāo)準(zhǔn)，有效地防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，使城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。這樣的界定使新農(nóng)合管理部門容易把握，有利于節(jié)約管理成本。這一政策也有利于醫(yī)保的全面覆蓋，創(chuàng)造國(guó)家、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人多方共贏格局。按大數(shù)法則，各種社會(huì)保險(xiǎn)參保者越眾，其互助共濟(jì)性越強(qiáng)，抗風(fēng)險(xiǎn)能力就越大，管理成本就越低。在新農(nóng)合起步階段中的一些問題究其原因是由于覆蓋面不夠，造成保費(fèi)入不敷出，最終只能靠降低醫(yī)保水平與提高繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)來解決。而這樣一來，身體健康的農(nóng)民不愿繳納高額保費(fèi)，身體差的農(nóng)民則愿意加入，而參保居民滿意度越來越低，必然進(jìn)入一輪惡性循環(huán)。新農(nóng)合按統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)收繳，對(duì)身體好壞不同者無任何差異，就會(huì)產(chǎn)生參保者“逆向選擇”行為，所以要鼓勵(lì)和保護(hù)身體健康農(nóng)民參保的積極性。對(duì)一些身體弱、生活困難農(nóng)戶家庭可能會(huì)增加負(fù)擔(dān)，但可以通過財(cái)政補(bǔ)助給予解決。城鄉(xiāng)一體新模式擴(kuò)大了參保范圍，將原來不納入醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民等全面納入醫(yī)保，隨著“蛋糕”不斷做大，即使人均繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)沒有明顯提高，基金風(fēng)險(xiǎn)也不會(huì)顯著增大。

2. 吸收城市職工醫(yī)保模式的經(jīng)驗(yàn)，在國(guó)家、集體、參保者個(gè)人多元出資基礎(chǔ)上，建立“部分基金統(tǒng)籌，商業(yè)保險(xiǎn)參與，設(shè)置個(gè)人賬戶三者相結(jié)合”的醫(yī)保模式。即由省級(jí)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民住院和大額醫(yī)藥支出統(tǒng)籌，部分保費(fèi)投入商業(yè)保險(xiǎn)以補(bǔ)充統(tǒng)籌基金對(duì)大額醫(yī)藥支出補(bǔ)償?shù)牟蛔?，同時(shí)參保者個(gè)人承擔(dān)部分費(fèi)用，從而促使城鄉(xiāng)居民、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療單位在利益機(jī)制上共同關(guān)心節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，形成利益共同體。該辦法主要有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：（1）實(shí)行了籌資多元化，以國(guó)家為后盾使統(tǒng)籌資金容易到位。保證了較高的參保率，有利于降低運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，有利于盡早實(shí)現(xiàn)醫(yī)保覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的目標(biāo)。（2）有利于更加有效地用好管好統(tǒng)籌資金。由于統(tǒng)籌以大額醫(yī)藥支出為衡量標(biāo)準(zhǔn)，操作上比以前按病種控制要簡(jiǎn)單容易，監(jiān)管成本大大降低，控制也大為方便。（3）按參保者出資不同，在一定階段內(nèi)承認(rèn)并允許參保居民在保證基本醫(yī)療的前提下，所享受的醫(yī)療保障水平存在一定差距，城鄉(xiāng)居民易于接受。（4）有利于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮管理職能，提高監(jiān)管效率。

3. 實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌，分級(jí)管理醫(yī)療基金賬戶，同時(shí)設(shè)立兩種形式的個(gè)人賬戶。（1）基本醫(yī)療基金盡快實(shí)行省一級(jí)統(tǒng)籌賬戶，以降低基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)?？偨Y(jié)北京、天津、上海、海南、重慶、西藏6個(gè)省份省級(jí)統(tǒng)籌經(jīng)驗(yàn)，盡快在全國(guó)推廣。按照大數(shù)法則，統(tǒng)籌層次越高，參保人數(shù)越多，基金賬戶發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的概率就可以大大降低。（2）設(shè)立個(gè)人賬戶方面可考慮設(shè)為兩種形式：一種是實(shí)際儲(chǔ)存制的個(gè)人賬戶，讓參保者在年輕時(shí)為年老時(shí)的健康儲(chǔ)備一定的資金。該賬戶類似職工醫(yī)保中的個(gè)人賬戶?；I資可分為兩部分，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)的部分劃入農(nóng)民個(gè)人賬戶，同時(shí)鼓勵(lì)農(nóng)民可以跟養(yǎng)老保險(xiǎn)一樣，多繳費(fèi)可以享受更高的醫(yī)療待遇，這部分劃入個(gè)人賬戶，財(cái)政適當(dāng)予以配套。該賬戶的資金只能用于支付統(tǒng)籌項(xiàng)目中的自付部分，農(nóng)村居民跟城鎮(zhèn)職工一樣在其到退休年齡后可用于全部醫(yī)療支出。另一種是現(xiàn)存現(xiàn)付制的個(gè)人賬戶，以鼓勵(lì)參保居民節(jié)約統(tǒng)籌以外的醫(yī)療費(fèi)用。此類個(gè)人賬戶可以由縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，具體形式、管理辦法、自付比例等都可由縣醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)根據(jù)自身情況而定。以上兩種賬戶結(jié)余資金國(guó)家均付給不低于同期銀行存款的利率，且都可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。總而言之，既要通過調(diào)節(jié)個(gè)人自付比例來控制不合理的醫(yī)療消費(fèi)發(fā)生，又要使節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的參保居民在個(gè)人賬戶上得到適當(dāng)?shù)睦妗?/p>

4. 完善以新型農(nóng)村合作醫(yī)療為基礎(chǔ)，以商業(yè)保險(xiǎn)為保證，國(guó)家大病救助為補(bǔ)充，社會(huì)力量參與這四者間有機(jī)銜接的新型補(bǔ)償機(jī)制，徹底解決農(nóng)民“因病返貧”的后顧之憂。目前各地新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定報(bào)銷比例為不低于70%，但由于報(bào)銷藥物的限制，自付比例過高，實(shí)際只能報(bào)銷50%左右。用結(jié)余醫(yī)療基金參保商業(yè)保險(xiǎn)，可以提高報(bào)銷比例，但病種上還是太有限，很多地方只有二十種左右，應(yīng)該逐步擴(kuò)大到所有的病種。對(duì)發(fā)生大額醫(yī)療支出的病人，大病救助應(yīng)該發(fā)揮相應(yīng)的作用，應(yīng)該改變目前一些大病只能通過新聞媒介來解決醫(yī)療費(fèi)用，如果媒體不關(guān)注只能等死的狀況，大病救助資金真正用到點(diǎn)子上。應(yīng)該明確國(guó)家、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、農(nóng)民在合作醫(yī)療發(fā)展中各自應(yīng)該承擔(dān)的功能，使基金真正發(fā)揮相應(yīng)的保命功能。

同時(shí)，應(yīng)充分發(fā)揮好社會(huì)力量參與對(duì)政府醫(yī)療救助的有效補(bǔ)充和支持，慈善在參與醫(yī)療救助方面還存在很大的空間。2014年全國(guó)慈善捐贈(zèng)額已經(jīng)超過1000億元，但是用在醫(yī)療救助方面的占比是10%～15%，應(yīng)該說慈善參與醫(yī)療救助的空間還是巨大的，要健全社會(huì)力量參與醫(yī)療救助的相關(guān)機(jī)制，要明確相關(guān)優(yōu)惠措施，包括搭建平臺(tái)，如何銜接社會(huì)力量參與政府救助，向其提供相關(guān)信息等。社會(huì)力量參與醫(yī)療救助，除了提供資金支持以外，還可以發(fā)揮其專業(yè)優(yōu)勢(shì)，如提供心理撫慰、陪護(hù)、疏導(dǎo)方面的慈善醫(yī)療服務(wù)。

5. 盡快運(yùn)用現(xiàn)代科技手段，解決地域分割問題。通過互聯(lián)網(wǎng)，基于云計(jì)算機(jī)搭建一個(gè)平臺(tái)，該平臺(tái)能夠提供相關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)資料，能夠及時(shí)更新相關(guān)的醫(yī)療政策法規(guī)，在外工作的城鄉(xiāng)居民只要在縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，都能即時(shí)在省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算。至2014年底，已有28個(gè)省份建立了省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)或利用省級(jí)大集中系統(tǒng)支持省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算。目前應(yīng)該加快推進(jìn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算工作，這樣即可以解決城鄉(xiāng)居民外出就業(yè)不能及時(shí)結(jié)算報(bào)銷問題，徹底解決城鄉(xiāng)分割問題，也有利于調(diào)動(dòng)城鄉(xiāng)居民參保的積極性，提高參保率，從而使基金進(jìn)一步進(jìn)入良性循環(huán)。

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（作者單位：浙江財(cái)經(jīng)大學(xué)會(huì)計(jì)學(xué)院）