經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后延遲性出血39例診治體會(huì)

田開(kāi)林 秦勤 彭波

【摘 ? 要】 目的 ?討論經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后延遲性出血的病因、預(yù)防及治療方法。方法 ?對(duì)近幾年診治的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后延遲性出血的39例患者的治療資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 ?39例患者中，其中6例出現(xiàn)感染，3例假性腎動(dòng)脈瘤破裂，9例患者過(guò)早活動(dòng)，2例凝血功能障礙，5例血糖升高，4例血壓升高，2例貧血，8例腎動(dòng)靜脈瘺而引起延遲性出血，其中26例保守治療，12例介入栓塞治療，1例介入治療失敗后手術(shù)止血;隨訪6個(gè)月-2年，所有患者腎功能良好。結(jié)論 ?分析經(jīng)皮腎取石術(shù)后延遲性出血的原因，術(shù)后對(duì)于出血原因準(zhǔn)確判斷，積極治療是治療經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后延遲性出血的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 腎結(jié)石;經(jīng)皮腎取石術(shù);延遲性出血

【中圖分類號(hào)】 R692.4 ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

在腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展的今天，經(jīng)皮腎取石術(shù)（percutanous nephrolithotomy，PCNL）已經(jīng)成為上尿路結(jié)石的首選治療方法[1]。相較傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)，經(jīng)皮腎取石術(shù)損傷小，恢復(fù)快，一些巨大的鹿角形結(jié)石也可經(jīng)由PCNL多次清除，避免了患者腎切除，但PCNL也存在著一些較難避免的術(shù)后并發(fā)癥，如尿路感染。腎臟出血等，處理不當(dāng)或者不及時(shí)可能導(dǎo)致腎臟切除，甚至危及患者生命。PCNL術(shù)后遲發(fā)性出血?dú)v來(lái)是手術(shù)的一個(gè)難點(diǎn)，對(duì)原因的研究及治療決策具有研究性意義。現(xiàn)對(duì)我院近年來(lái)PCNL患者中出現(xiàn)的39例術(shù)后延遲性出血患者資料進(jìn)行分析和報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?臨床資料 ?本組共有39例患者，其中包括男27例，女12例，年齡在19-74歲之間，平均年齡為（40.5±2.3）歲。左腎及輸尿管上段發(fā)生結(jié)石的20例，右側(cè)發(fā)生結(jié)石的15例，雙側(cè)發(fā)生結(jié)石的4例;伴有對(duì)側(cè)腎功能的不全3例;鑄型結(jié)石或多發(fā)結(jié)石26例;有高血壓病史11例，貧血患者6例，有糖尿病病史患者9例，凝血功能異常的患者3例，還有長(zhǎng)期服用阿司匹林的患者5例;所有患者在術(shù)前血壓。血糖已經(jīng)得到控制，貧血，凝血功能已經(jīng)得到恢復(fù)，其中服用阿司匹林的患者停用2周以上;術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)均正常。

患者采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，用B超對(duì)結(jié)石進(jìn)行定位，選擇1-2個(gè)穿刺點(diǎn)用以建立工作通道，在Wolf腎鏡直視下選用國(guó)產(chǎn)科瑞達(dá)鈥激光（功率40-60W）進(jìn)行碎石。術(shù)后留置雙J管以及腎造屢管。本組患者在術(shù)后24h到1周時(shí)間內(nèi)開(kāi)始出現(xiàn)明顯的腎區(qū)不適。反復(fù)性的發(fā)生血尿。造瘺口出現(xiàn)明顯出血或血性引流液，對(duì)生命體征監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)心率增快。血壓下降和中重度貧血癥狀。所有病例用彩超或CT檢查有無(wú)腎內(nèi)外血腫存在。

1.2 ?術(shù)后 ?發(fā)生延遲出血原因分析， 6例出現(xiàn)感染，3假性腎動(dòng)脈瘤破裂，9例患者過(guò)早活動(dòng)，2例凝血功能障礙，5例血糖升高，4例血壓升高，2例貧血，8例腎動(dòng)靜脈瘺而引起延遲性出血。

1.3 ?治療方法 ?所有患者首先在術(shù)后進(jìn)行絕對(duì)臥床，對(duì)其各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)格的控制，進(jìn)行保守治療。其中16例保守治療，10例進(jìn)行輸血，輸血量在800-1200ml。保守治療的同時(shí)還有對(duì)患者病情的變化進(jìn)行密切觀察，如果觀察期間出現(xiàn)了血壓下降趨勢(shì)，血尿加重，血紅蛋白進(jìn)行性下降。造瘺口或引流管出血等情況則進(jìn)行介入處理;繼續(xù)發(fā)生大量的出血，則立即進(jìn)行開(kāi)放性手術(shù)止血或腎切除。

2 ?結(jié)果

27例患者在術(shù)后進(jìn)行保守治療1周后，患者的生命體征趨于平穩(wěn)，血尿也逐漸消失;13例患者保守治療后仍有出血，行腎動(dòng)脈造影術(shù)發(fā)現(xiàn)患腎有動(dòng)靜脈瘺或假性腎動(dòng)脈瘤出血，臨床采用直徑在2到3mm的彈簧鋼圈對(duì)患者進(jìn)行選擇性腎動(dòng)脈栓塞。其中12例手術(shù)在第2天發(fā)現(xiàn)血尿消失，再進(jìn)行了血容量的補(bǔ)充后生命體征逐漸趨于正常，繼續(xù)保持臥床休息1-2周。1例患者在2次進(jìn)行介入手術(shù)治療后仍有大量的出血，主要是因?yàn)楹喜?duì)側(cè)腎功能不全，對(duì)其進(jìn)行全麻下開(kāi)放性的腎造瘺口縫合止血手術(shù)。術(shù)后一段時(shí)間血尿逐漸消失，絕對(duì)臥床休息2周，在3周后康復(fù)出院。對(duì)所有患者在術(shù)后的6個(gè)月-2年進(jìn)行隨訪，血液中的尿素氮及肌酐含量顯示正常，并且血壓無(wú)明顯改變。

3 ?討論

微創(chuàng)手術(shù)在今天的泌尿外科已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)已經(jīng)逐漸成為了上尿路結(jié)石的一種首選治療方法[2]。隨著這項(xiàng)技術(shù)近些年的逐步成熟，其并發(fā)癥已開(kāi)始呈現(xiàn)逐年減少趨勢(shì)，但是其術(shù)后出血問(wèn)題仍然較為嚴(yán)重，在臨床上主要是以延遲性出血為主[3]。造成PCNL 術(shù)后遲發(fā)性大出血的因素很多，主要可分為患者因素和醫(yī)源性因素：

（1）患者因素：①合并高血壓。糖尿病，血管脆性增加， 出血風(fēng)險(xiǎn)增大; ②結(jié)石較大。多發(fā)，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)或需多個(gè)通道， 使出血因素增加; ③合并未控制的腎內(nèi)感染。

（2）醫(yī)源性因素：①術(shù)中操作不當(dāng)，造成腎實(shí)質(zhì)損傷，操作時(shí)動(dòng)作粗暴，腎鏡擺動(dòng)角度過(guò)大等;②對(duì)穿刺部位選擇不當(dāng)，應(yīng)盡量在Brodel線范圍內(nèi)穿刺，盡可能在中盞后組，對(duì)著腎盞穿，避免穿刺上盞;③避免將碎石探頭過(guò)于接近結(jié)石擊打，防止腎盂穿孔或結(jié)石嵌人腎實(shí)質(zhì)。④不要過(guò)早拔除腎造屢管，以防穿刺通道血癡脫落引起出血。對(duì)上述出血因素加以針對(duì)性預(yù)防，可有效降低延遲性出血的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于本組患者發(fā)生出血的原因進(jìn)行討論，早期出血的發(fā)生多與穿刺點(diǎn)的選擇不合適。過(guò)度擴(kuò)張通道。操作失當(dāng)。通道丟失和鏡鞘擺動(dòng)幅度過(guò)大等有關(guān)。近期出血的發(fā)生則多與合并性的動(dòng)脈硬化。凝血功能性障礙。腎功能不全。術(shù)后腎內(nèi)發(fā)生感染。和患者過(guò)早下床活動(dòng)等有關(guān)。

對(duì)于延遲性出血的預(yù)防我們認(rèn)為主要可以采取以下幾項(xiàng)措施[4]：①術(shù)前應(yīng)認(rèn)真閱片。完善相關(guān)檢查?？刂聘黜?xiàng)生理指標(biāo)。改善不良身體狀況;②術(shù)中選擇穿刺點(diǎn)要合理。操作動(dòng)作要輕柔。如果預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間會(huì)相對(duì)比較長(zhǎng)，則將手術(shù)分期進(jìn)行等;③術(shù)后絕對(duì)臥床的時(shí)間至少為7天，其中手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者。和有慢性出血傾向的患者延長(zhǎng)其臥床時(shí)間，應(yīng)繼續(xù)控制各項(xiàng)生理指標(biāo)。改善不良身體狀況。

PCNL術(shù)后遲發(fā)性出血的診斷： 術(shù)中無(wú)明顯出血現(xiàn)象，造瘺管和尿管尿液從淡紅色轉(zhuǎn)變?yōu)榈S色，術(shù)后經(jīng)過(guò)數(shù)天或拔除造瘺管后突然出現(xiàn)大量肉眼可見(jiàn)血尿或鮮血，應(yīng)考慮為PCNL術(shù)后遲發(fā)性出血。彩超檢查不夠準(zhǔn)確，容易延誤診斷，進(jìn)而延誤處理時(shí)間。超選擇性腎動(dòng)脈造影結(jié)果表現(xiàn)為造影劑外滲形成團(tuán)狀。片狀造影劑凝聚，并且單獨(dú)或合并腎動(dòng)靜脈瘺患者在動(dòng)脈期可見(jiàn)腎靜脈顯影[5]，可以很快確診。

延遲性出血的治療方法：①首先以保守治療為主，回顧研究病史，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生理指標(biāo)，尋找到出血的原因，并且針對(duì)患者的病因開(kāi)展具有針對(duì)性的治療。②保守治療的同時(shí)，還有要密切的對(duì)于患者病情變化進(jìn)行觀察，其中有反復(fù)出血并且伴有出血迅速。大量的現(xiàn)象的，可能是由腎動(dòng)靜脈瘺或假性腎動(dòng)脈瘤出血造成的，應(yīng)盡早進(jìn)行介入栓塞治療[6];本組采用栓塞介入進(jìn)行治療的13例患者中，有3例在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)了大量出血，之后由于出血自行停止就未及時(shí)對(duì)其進(jìn)行治療，直到2-4天后再次發(fā)生大量出血，介入栓塞治療。后期10例吸取了教訓(xùn)，出現(xiàn)短時(shí)間大量出血，立即介入治療，效果良好。③對(duì)于介入治療的患者，術(shù)后仍需密切的觀察患者病情的發(fā)展變化，如仍有出血現(xiàn)象，盡早進(jìn)行開(kāi)放性的手術(shù)止血或腎切除[7];本組有1例患者在進(jìn)行了2次介入治療后仍有一定出血現(xiàn)象，開(kāi)放手術(shù)縫合止血。

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