葛威 車云 萬軍 康寧寧

【摘 ? 要】 目的 ?探討胸腔鏡下手術(shù)治療縱隔腫瘤的臨床療效。方法 ?41例縱隔腫瘤患者行完全胸腔鏡手術(shù)，觀察其療效。結(jié)果 ?所有患者均順利切除腫瘤，對于無中轉(zhuǎn)開胸患者，未行輔助小切口。手術(shù)持續(xù)時間為35-110 min，平均時間為65.3±12.4min，術(shù)中出血量為90-200 ml，平均出血量為113.6±28.7ml，術(shù)后胸腔閉式引流管放置時間為2-5d，平均時間為3.2±1.4d，術(shù)后住院時間為3-5d，平均時間為3.3±1.3d。結(jié)論 ?胸腔鏡下行手術(shù)治療縱隔腫瘤可行、有效，術(shù)后近、中期療效可靠。

【關(guān)鍵詞】 胸腔鏡手術(shù);縱隔腫瘤

【中圖分類號】 R734.5 ? ?【文獻標識碼】 A

2010年1月—2012年12月，我科開展胸腔鏡下縱膈腫瘤切除共41例，總體治療效果較為滿意，現(xiàn)報道如下：

1 ?資料與方法

1.1 ?臨床資料 ?本組病例共41例，其中男19例，女22例;年齡18-69歲，平均43.5歲。術(shù)前經(jīng)病理診斷，其中良性胸腺瘤者15例，惡性胸腺瘤者4例，畸胎瘤者8例，神經(jīng)源性瘤者11例，脂肪瘤者1例，縱膈囊腫者2例;腫瘤位置：前縱隔者22例，中縱隔者8例，后縱隔者11例;腫瘤直徑：實體腫瘤為2.1-6.3cm，囊性腫瘤為2.3-7.7cm。29例患者無明顯臨床癥狀，均在體檢或檢查其他疾病時偶然發(fā)現(xiàn)，7例患者伴有咳嗽、氣喘等癥狀，5例患者有重癥肌無力癥狀（2例全身型，3例局限型）。

1.2 ?術(shù)前準備 ?術(shù)前作胸部增強CT掃描，了解腫瘤與周圍組織的關(guān)系以及腫瘤血管的分布情況。對于胸腺瘤伴有重癥肌無力患者，請神經(jīng)內(nèi)科專家進行會診，并作新斯的明實驗，根據(jù)臨床癥狀合理控制術(shù)前用藥。

1.3 ?手術(shù)方法 ?所有患者均采用靜吸復合麻醉藥進行全身麻醉，健側(cè)單肺通氣，患者取健側(cè)臥位體位，其中前縱隔瘤者向后傾20°-30 °，后縱隔瘤者向前傾20°-30°。首先于患者腋中線第6-8肋間做Trocar孔，置入30°鏡，明確病變部位與周圍組織的關(guān)系后，將操作孔選擇在病變位置附近，且能保證合適的操作距離。進一步探查患側(cè)胸腔，明確腫瘤的具體位置及與周圍組織器官的關(guān)系后采取相應(yīng)的處理措施：例如切除胸腺瘤和胸腺囊腫時先分離出瘤體一側(cè)下極，向外側(cè)牽拉瘤體后再分離對側(cè)下極，再按照自下而上的順序繼續(xù)向上游離，至頭臂靜脈時先游離出瘤體與靜脈的間隙，再進一步分離出胸腺雙側(cè)上極，胸腺靜脈處理完畢后，再行瘤體切除。對于胸腺瘤伴有重癥肌無力患者，按常規(guī)要求周圍脂肪組織。對于直徑較小的囊性腫瘤，予以整個切除;對于直徑較大者，先吸盡或吸除部分囊液，縮小腫瘤體積后再進行分離，這樣不僅可降低對視野的影響，又可以有效防止囊腫破裂后在胸腔內(nèi)播散。對于包膜較為完整的瘤體可先沿腫瘤外膜與周圍組織的間隙鈍性加銳性分離，碰到滋養(yǎng)血管時，根據(jù)血管的大小，可用hem-o-lock或超聲刀鏡下止血處理。如遇到瘤壁與鄰近重要組織結(jié)合致密，切除難度增大，可先將部分瘤壁殘留，再進一步使用電刀燒灼[1]。

2 ?結(jié)果

所有患者均順利切除腫瘤，對于無中轉(zhuǎn)開胸患者，未行輔助小切口。手術(shù)持續(xù)時間為35-110min，平均時間為65.3±12.4min，術(shù)中出血量為90-200ml，平均出血量為113.6±28.7ml，術(shù)后胸腔閉式引流管放置時間為2-5d，平均時間為3.2±1.4d，術(shù)后住院時間為3-5d，平均時間為3.3±1.3d。全部41例患者術(shù)后均恢復良好，對5例重癥肌無力患者進行為期1-16個月的術(shù)后隨訪，其中2例患者的臨床癥狀得到顯著改善，3例患者的臨床癥狀全部消失。此外，4例惡性胸腺瘤患者術(shù)后進行放療后，未出現(xiàn)復發(fā)。

3 ?討論

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)越來越多的被應(yīng)用于胸外科疾病的治療。運用胸腔鏡技術(shù)進行肺部、食管等手術(shù)的工作已在全國很多醫(yī)院開展，而縱膈腫瘤的腔鏡下切除也隨著腔鏡技術(shù)的成熟也越來越被廣大胸外科醫(yī)生所接受。

3.1 ?原發(fā)性縱膈腫瘤大部分是良性的，小部分為惡性。成人前上縱膈腫瘤多為胸腺瘤，后縱膈多為良性神經(jīng)源性腫瘤。兒童前上縱膈多為惡性淋巴瘤，后縱膈多為惡性神經(jīng)母細胞瘤。常見癥狀有：腫瘤壓迫周圍臟器引起的癥狀（如胸悶、胸痛、前胸部不適、咳嗽、呼吸困難、吞咽困難等）或某些腫瘤特有的癥狀（如甲狀腺功能亢進、重癥肌無力、單純紅細胞障礙性貧血、心包積液、咳出毛發(fā)和油脂樣物質(zhì)）[2]。但在臨床實際工作中很多患者無明顯癥狀。本組病例中就有超過一半以上的患者在術(shù)前并無明顯癥狀，均為影像學檢查意外發(fā)現(xiàn)。所以，影像學檢查在縱膈腫瘤的診斷與發(fā)現(xiàn)上起著至關(guān)重要的作用。目前臨床工作中采用胸部CT 和磁共振檢查大大增加了縱隔腫瘤的診斷率，還可以利用三維立體成像技術(shù)來確定腫瘤組織的位置、腫瘤的性質(zhì)與腫瘤組織和其周圍組織的關(guān)系，對臨床診斷及手術(shù)治療具有指導性的意義[3]。

3.2 ?一般來說縱隔腫瘤（除淋巴瘤外）首選手術(shù)治療，但傳統(tǒng)手術(shù)方法對患者胸部肌肉、胸骨及肋骨、肋間神經(jīng)、血管等損傷較大，且并發(fā)癥多，術(shù)后恢復較慢，因此臨床接受度較低。近年來，隨著現(xiàn)代胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，為縱隔腫瘤的治療提供了新途徑。通過臨床實踐，我們認為胸腔鏡治療縱膈腫瘤有以下優(yōu)點：（1）創(chuàng)傷小、恢復快，痛苦輕且符合美容要求（2）手術(shù)術(shù)野清晰，視野范圍涉及縱膈各個部位，幾乎沒有死角，具體細微結(jié)構(gòu)處可以被放大，這樣使得處理重要結(jié)構(gòu)時更加安全，（3）可以多點取材，便于常規(guī)病檢、組化檢查以確定腫瘤性質(zhì)，指導術(shù)后放化療。雖然腔鏡手術(shù)有以上優(yōu)勢，但是我們也發(fā)現(xiàn)腔鏡手術(shù)的一些局限性，比如在處理一些解剖關(guān)系復雜或者瘤體巨大的縱膈腫瘤時采用胸腔鏡手術(shù)往往比較困難，且胸腔鏡手術(shù)往往對于麻醉師實施單肺通氣比較依賴等等。所以我們認為目前胸腔鏡手術(shù)仍不能完全取代傳統(tǒng)手術(shù)方法。所以，在術(shù)前選擇手術(shù)方式時應(yīng)嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證。我們總結(jié)胸腔鏡切除縱膈腫瘤的手術(shù)適應(yīng)癥為：（1）心肺功能可以耐受胸部手術(shù) （2）腫瘤本身或因腫瘤壓迫而引起相應(yīng)臨床癥狀（3）術(shù)前估計腫瘤可以鏡下切除。

3.3 ?通過本組病例，我們認為對于不同種類的縱膈腫瘤在術(shù)前考慮采取何種手術(shù)方式時應(yīng)因（病）人而異、因“瘤”而異，我們的經(jīng)驗是：在術(shù)前行增強CT、MRI檢查對于神經(jīng)源性縱膈腫瘤的下一步治療十分重要，如發(fā)現(xiàn)腫瘤向椎管內(nèi)生長，進行手術(shù)分離時則易損傷神經(jīng)根或脊髓，因此應(yīng)視為胸腔鏡手術(shù)的禁忌證，應(yīng)請神經(jīng)外科共同完成手術(shù)。胸腺瘤的大小和伴重癥肌無力與否并不是選擇胸腔鏡手術(shù)的必要依據(jù)，所以，對于胸腺瘤伴有重癥肌無力患者，于胸腔鏡下行全胸腺切除及縱隔脂肪清掃是可行的。對于縱膈囊腫，全腔鏡手術(shù)已成為首選治療方式[5]。對于較大的囊性腫瘤，通過在術(shù)中減容，達到了改善手術(shù)視野、方便操作，防止囊腫液外滲的目的;對于取出困難的腫瘤，通過改進標本取出技巧、使用取物袋或適當延長手術(shù)孔，均順利地完成了手術(shù)。當然，在開展胸腔鏡手術(shù)的時候會遇到各種困難，如術(shù)中出血曾經(jīng)是胸腔鏡手術(shù)的一個主要威脅，但是隨著經(jīng)驗的積累，這一問題已經(jīng)得到了較好的解決。我們的體會是在遇到術(shù)中較大的出血時保持清晰的視野是處理出血的先決條件，然后設(shè)法把“大出血變小出血”（盡量避免在視野不清晰的情況下盲目操作從而出現(xiàn)“大出血變更大的出血”）再酌情用縫或扎的方法徹底止血。如果鏡下控制出血困難，則不應(yīng)勉強，須及時中轉(zhuǎn)開胸以確保患者安全?？傊?，胸腔鏡手術(shù)為縱隔腫瘤的診斷和治療提供了一個安全有效的選擇，但作為一種手術(shù)路徑，仍需遵循腫瘤外科的診療原則，嚴格掌握其適應(yīng)證和禁忌證，不斷提高手術(shù)技巧，密切關(guān)注遠期效果。

參考文獻

[1] 余凱忠，沈韋羽，等.完全胸腔鏡手術(shù)治療縱隔腫瘤42例分析[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學，2011，23（11）：1249-1250.

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[4] De Giacomo T，Diso D， Anile M，et al.Thoracoscopic resection of mediastinal bronchogenic cysts in adults [J].Dur J Cardiothorac Surg，2009，36（2）：357-359.