莫寧華

摘要：目的：探討輸尿管鏡下尿道會師術(shù)在治療閉合性尿道損傷早期的臨床應(yīng)用價值、方法；回顧分析我院2010-2013年收治的7例閉合性尿道損傷早期采用輸尿管鏡下尿道會師術(shù)，其中球部損傷5例，后尿道損傷2例。結(jié)果：6例一次性手術(shù)成功，1例輸尿管鏡下尿道會師術(shù)失敗改行開放手術(shù)。術(shù)后7例患者拔除導(dǎo)尿管后排尿通暢。隨訪3-6個月，2例術(shù)后3個月發(fā)生尿道狹窄，經(jīng)過3個月的尿道擴張，排尿通暢，正常。7例患者術(shù)后均無性功能障礙。結(jié)論：輸尿管鏡下尿道會師術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，是治療閉合性尿道損傷早期的一種有效方法，可取得較好的臨床效果。

關(guān)鍵詞：尿道會師術(shù) 尿道損傷早期 輸尿管鏡檢術(shù)

閉合性尿道損傷是泌尿外科的常見急診，多見于騎跨傷引起的尿道球部損傷和骨盆骨折引起的后尿道損傷，治療原則主要是盡量恢復(fù)患者的尿道連續(xù)性和減少患者尿道狹窄的問題。隨著我國泌尿外科腔鏡技術(shù)的不斷成熟和普及，對于生命體征平穩(wěn)、全身情況穩(wěn)定以及沒有其他器官損傷的所有閉合性尿道損傷的患者來說，只要身體機能不影響尿道鏡下操作就可以采用輸尿管鏡下尿道會師術(shù)的手術(shù)方法治療患者，本研究中選擇我院2010-2013年共收治7例尿道閉合性損傷患者作為研究對象，通過早期采用輸尿管鏡下尿道會師術(shù)，得到的治療效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組7例均為男性，均符合閉合性尿道損傷的臨床標(biāo)準(zhǔn)，年齡35-65歲，平均年齡為（45±5.6）歲，受傷時間約為3-15小時，平均受傷時間（7.9±0.8）小時，5例為騎跨傷所致球部尿道損傷，表現(xiàn)為尿道外口滴血，會陰部血腫，陰莖、陰囊腫脹、青紫。不能自行排尿，出現(xiàn)急性尿潴留。2例為骨盆骨折致后尿道損傷（骨盆平片提示為穩(wěn)定性骨盆骨折），無休克現(xiàn)象，表現(xiàn)為不能自行排尿，尿道外口滴血，出現(xiàn)急性尿潴留，會陰部、陰囊、陰莖腫脹，青紫。

1.2治療方法

在連續(xù)硬膜外麻醉下取截石位，常規(guī)消毒后鋪無菌巾、單，采用wolf F8—9.8輸尿管鏡在電視監(jiān)視下由尿道外寇進入尿道，以生理鹽水沖洗，保持視野清晰，觀察尿道的連續(xù)性，輸尿管鏡到達損傷部位時可見到血凝塊和活動性出血，適當(dāng)加大液壓，沖洗血凝塊，檢查尿道損傷，破裂情況。仔細(xì)尋找近端尿道斷端，先試插入F3輸尿管導(dǎo)管，輸尿管導(dǎo)管置入膀胱后可見尿液滴出。在輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下將輸尿管置入膀胱。檢查膀胱無異常后，退出輸尿管鏡，留置導(dǎo)絲于尿道內(nèi)。切除F18雙腔氣囊導(dǎo)尿管頭端，再沿導(dǎo)絲置入雙腔氣囊導(dǎo)尿管至膀胱。退出導(dǎo)絲氣囊內(nèi)注入水15ml，行持續(xù)導(dǎo)尿。尿道仍有出血者，在尿道外口以紗布環(huán)繞導(dǎo)尿管打結(jié)，并適當(dāng)予以牽引。術(shù)后使用廣譜抗生素及止血藥，并口服雌激素，防止陰莖勃起，軟化大便，保持大便通暢。

2 結(jié)果

本組6例輸尿管鏡下置入導(dǎo)尿管一次性成功。1例后尿道損傷嚴(yán)重，輸尿管鏡下尿道會師約30分鐘未能成功。改以金屬探條外套導(dǎo)尿管通過尿道內(nèi)口引導(dǎo)行一期尿道會師術(shù)。所有患者術(shù)后均留置F18雙腔導(dǎo)尿管3-4周。拔除導(dǎo)尿管后，對患者進行常規(guī)的尿道鏡檢查并在直視下行尿道夸張，檢查尿道損傷部分時發(fā)現(xiàn)有新鮮瘢痕形成，尿道粘膜覆蓋，尿道連續(xù)性已經(jīng)恢復(fù)正常，定期的對患者進行尿道擴張1-3個月后，有兩例患者發(fā)生了尿道狹窄，尿線變細(xì)。經(jīng)過3個月的尿道擴張，排尿通暢，尿線變粗，其他5例患者自行排尿通暢，不需要尿道擴張。7例患者術(shù)后無性功能障礙。

3 討論

尿道閉合性損傷是泌尿外科的常見急診。而尿道騎跨傷和骨盆骨折是尿道損傷的常見原因。局部早期治療原則是：恢復(fù)尿道的連續(xù)性，引流膀胱尿液，徹底引流尿外滲【1】。對于排尿困難和尿道出血者，應(yīng)留置導(dǎo)尿管。試插導(dǎo)尿管失敗者常采用尿道會師術(shù)或單純膀胱造痿術(shù)或尿道修補術(shù)，常根據(jù)患者尿道損傷的具體情況而加以選擇使用。自以孫穎浩等1998年首次報道了尿道鏡下尿道會師術(shù)治療尿道損傷取得成功后【2】將內(nèi)窺鏡技術(shù)應(yīng)用于尿道損傷取得了滿意的臨床效果。特別是近幾年內(nèi)，隨著腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的進一步發(fā)展，內(nèi)鏡技術(shù)極大地豐富了閉合性尿道損傷的治療方式【3】。多項研究表明，內(nèi)窺鏡下尿道會師術(shù)手術(shù)并發(fā)癥，遠(yuǎn)期效果等方面均優(yōu)于開放手術(shù)，逐漸被泌尿外科醫(yī)師所采用。內(nèi)窺鏡下尿道會師術(shù)成為公認(rèn)的有效治療手段，然而輸尿管鏡由于外徑細(xì)，易于調(diào)整各種角度觀察尿道損傷情況，易于控制視野內(nèi)導(dǎo)絲或?qū)Ч艿淖呦颍子谕ㄟ^損傷尿道段等優(yōu)點，較膀胱鏡更為適用【4】。

目前，有許多學(xué)者對輸尿管鏡下尿道會師術(shù)進行臨床研究，研究結(jié)果表明，輸尿管鏡下尿道會師術(shù)治療閉合性尿道損傷患者比傳統(tǒng)治療方法治療閉合性尿道損傷患者更加具有優(yōu)勢性，因為輸尿管鏡下尿道會師術(shù)具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的特點，并且輸尿管鏡下尿道會師術(shù)的預(yù)后副作用基本沒有的優(yōu)點，這都表明輸尿管鏡下尿道會師術(shù)是一種有效可靠的治療方法【5】。本研究中對7例閉合性尿道損傷患者進行內(nèi)窺鏡下尿道會師術(shù)，6例輸尿管鏡下置入導(dǎo)尿管一次性成功。1例后尿道損傷嚴(yán)重，輸尿管鏡下尿道會師約30分鐘未能成功。改以金屬探條外套導(dǎo)尿管通過尿道內(nèi)口引導(dǎo)行一期尿道會師術(shù)。這表明尿道會師術(shù)的成功率高，而且在本研究中所有患者術(shù)后均留置F18雙腔導(dǎo)尿管3-4周，拔除導(dǎo)尿管后均自行排尿通暢，隨訪3-6個月5例自行排尿通暢，不需要尿道擴張，2例術(shù)后3個月發(fā)生尿道狹窄，尿線變細(xì)，經(jīng)過3個月的尿道擴張，排尿通暢，尿線變粗。這表明采用輸尿管鏡下尿道會師術(shù)能夠有效的改善患者的臨床癥狀，提高患者的治愈率，幫助患者早日恢復(fù)正常生活和工作，同時7例患者術(shù)后無性功能障礙，這說明進行輸尿管鏡下尿道會師術(shù)對患者的預(yù)后沒有不良反應(yīng)，不會影響患者日后的正常生活，保證患者的性生活能夠正常進行。

然而對于尿道狹窄來說，這是尿道損傷常見的并發(fā)癥之一，而且處理尿道狹窄也是泌尿外科的難題，但是隨著科技的發(fā)展以及微創(chuàng)泌尿外殼技術(shù)的成熟，治療尿道狹窄的總有效率已經(jīng)高達90.0%【6】。在臨床治療上采用輸尿管鏡下尿道會師術(shù)的留置尿管在尿道內(nèi)起支架作用，可以幫助患者對尿液進行引流，有利尿道粘膜爬行再生，而且進行尿道會師后，可以發(fā)現(xiàn)尿道斷端導(dǎo)管周圍有新生上皮出現(xiàn)，本研究中也是如此，在檢查尿道損傷部分時發(fā)現(xiàn)有新鮮瘢痕形成，所以拔除尿管需要在合適的時間，最好是在會師術(shù)后的4-8周，這樣可以減少尿道狹窄和閉鎖的發(fā)生，通過定期對尿道進行擴張，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

由于球部尿道周邊軟組織較多，位置表淺，存在彈性回縮，相連后尿道相對較固定，往往移位不大，這有利于輸尿管鏡的操作。本組采用輸尿管鏡下尿道會師術(shù)治療閉合性尿道損傷早期取得了較滿意的臨床效果，同樣能達到切開膀胱的開放性尿道會師手術(shù)的目的。作者認(rèn)為本方法有以下優(yōu)點：①手術(shù)在內(nèi)鏡直視下操作創(chuàng)傷小、安全性高，不會進一步加重尿道損傷。②一期恢復(fù)了尿道的連續(xù)性，避免了開放手術(shù)的繼發(fā)性損傷和盲目導(dǎo)尿插管的損傷。③避免了單純膀胱造痿術(shù)可能導(dǎo)致的嚴(yán)重尿道狹窄或尿道閉鎖。④手術(shù)時間短，操作簡單，恢復(fù)快，減輕了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。⑤避免了開放手術(shù)可能引起的性功能障礙。盡管本手術(shù)方式創(chuàng)傷小，但治療后尿道損傷有一定的難度：⑴要求術(shù)者有較熟練的內(nèi)鏡操作技術(shù)，且骨盆骨折相對穩(wěn)定。⑵操作必須輕柔，要在直視下操作，避免暴力而加重尿道損傷。⑶切忌盲目進鏡，否則造成假道。⑷沖洗液以生理鹽水為佳，沖洗壓力要適當(dāng)，保持視野清晰。⑸留置導(dǎo)尿管粗細(xì)要適宜，既能引流尿液，又能起尿道支架作用，要有利于尿道分泌物的排出。

總之，閉合性尿道損傷早期對不能自行排尿，導(dǎo)尿失敗者可盡早采用輸尿管鏡下尿道會師術(shù)，由于本組病例較少，遠(yuǎn)期效果有待進一步觀察總結(jié)，但多項研究表明輸尿管鏡下尿道會師術(shù)治療閉合性尿道損傷早期是一種有效可靠的治療方法。

參考文獻：

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【2】、孫穎浩、許傳亮、錢松溪：尿道鏡下尿道會師術(shù)治療尿道球部損傷【J】，臨床泌尿外科雜志1998.13.551

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