任曉文

摘要：目的：分析椎間孔鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥的療效；方法：本組病人81例，其中男37例，女44例，年齡23-79歲，平均42.6歲，所有患者均有不同程度的腰痛并單側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛等椎間盤(pán)突出典型癥狀。結(jié)果：本組病人均接受正規(guī)保守治療1周以上，癥狀無(wú)緩解，遂行椎間孔鏡手術(shù)，術(shù)后隨訪(fǎng)6-18個(gè)月，根據(jù)日本骨科協(xié)會(huì)JOA評(píng)分【1】【2】，術(shù)前19-22分，術(shù)后4-8分；結(jié)論：椎間孔鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥療效確切。

關(guān)鍵詞：脊柱微創(chuàng) 椎間孔鏡 腰椎間盤(pán)突出癥 療效

Abstract：Objective： To investigate the curative effect of transforaminal endoscopic discectomy for treatment of lumbar disc herniation； methods： 81 cases of this group of patients， including male 37 cases， female 44 cases， age 23-79 years old， the average age was 42.6， all patients had different degrees of low back pain andradiating pain in the lower limbs and other unilateral or bilateral intervertebral disctypical symptoms. Results： all the patients were receiving formal conservative treatment for 1 weeks， no remission after transforaminal endoscopic discectomysurgery， postoperative follow-up of 6-18 months， according to the JapaneseAssociation for Department of orthopedics JOA score [1] [2]， preoperative 19-22score， postoperative 4-8 score； conclusion： transforaminal endoscopic discectomyfor treatment of lumbar disc herniation treatment effect.

keyword： Minimally invasive spine Intervertebral Kong Jing Lumbar intervertebral disc herniatio Curative effect

腰椎間盤(pán)突出癥是引起慢性腰腿痛的常見(jiàn)疾病，以下腰段（L4-5、L5-S1）為最常見(jiàn)。目前治療方案很多，大多數(shù)骨科醫(yī)生主要采取開(kāi)放手術(shù)治療。我院于2012年11月引進(jìn)椎間孔鏡（US522型3CCD醫(yī)用內(nèi)窺鏡攝像系統(tǒng)），開(kāi)展椎間孔鏡下治療腰椎間盤(pán)突出癥，至2014年4月共治療患者81例，手術(shù)效果良好，報(bào)告如下。

1.臨床資料

1.1 本組病人81例，其中男37例，女44例，年齡23-79歲，平均42.6歲，病程3個(gè)月-5年，平均9個(gè)月。單節(jié)段突出55例，雙節(jié)段突出26例，其中1例4節(jié)段突出（L2-3、L3-4、L4-5、L5-S1）；中央型突出22例，旁中央型突出59例。所有患者均有不同程度的腰痛并單側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛等椎間盤(pán)突出典型癥狀。

1.2 所有患者均經(jīng)臥床休息、牽引、理療、針灸等保守治療1周以上，癥狀不緩解，或癥狀緩解后又反復(fù)發(fā)作者。所有患者均行腰椎正側(cè)位X線(xiàn)片、腰椎間盤(pán)CT、腰椎MRI檢查，排除腰椎結(jié)核、腫瘤等脊柱疾患，另外，腰椎滑脫、病程5年以上椎管狹窄嚴(yán)重且椎間盤(pán)突出有鈣化者未納入本治療組。

2.治療方法

本組病人均采用“US522型3CCD醫(yī)用內(nèi)窺鏡攝像系統(tǒng)”椎間孔鏡進(jìn)行治療。手術(shù)方法：

患者俯臥位，“C”型臂透視下定位手術(shù)節(jié)段，用“0.25%-0.5%利多卡因”局部麻醉，根據(jù)患者椎間盤(pán)突出類(lèi)型選擇穿刺入路（一般中央型突出選擇側(cè)方入路，旁中央型選擇后入路），穿刺針進(jìn)入椎間盤(pán)組織后用“碘海醇+亞甲藍(lán)”混合液行椎間盤(pán)造影，再次“C”型臂透視證實(shí)無(wú)誤，沿穿刺針做一約0.7cm大小的皮膚切口，逐級(jí)置入導(dǎo)管，最后在“C”型臂監(jiān)控下置入工作套管，內(nèi)窺鏡直視下摘除藍(lán)染的髓核組織，探查神經(jīng)根，神經(jīng)根充分減壓后雙極電凝燒灼殘余組織及出血點(diǎn)，患者疼痛癥狀明顯緩解者，通過(guò)工作套管置入導(dǎo)絲及穿刺針，向內(nèi)注射濃度為“50-60mg/l”的臭氧氣體20-40ml后取出工作套管，縫合傷口。

術(shù)后次日可在腰圍保護(hù)下離床活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量。術(shù)后避免彎腰、久坐久站、提負(fù)重物等。本組1例4節(jié)段突出患者，采用分次手術(shù)（第1次做2個(gè)節(jié)段，3個(gè)月后二次手術(shù)做2個(gè)節(jié)段），術(shù)后恢復(fù)良好。

所有患者均在局麻下完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間40-130min，平均60min；術(shù)中出血5-30ml，住院時(shí)間7-13天，平均10天。術(shù)中術(shù)后無(wú)任何并發(fā)癥發(fā)生。

3.結(jié)果

本組患者均獲隨訪(fǎng)，術(shù)后隨訪(fǎng)6-18個(gè)月，根據(jù)日本骨科協(xié)會(huì)JOA評(píng)分【1】【2】，術(shù)前19-22分，術(shù)后4-8分；根據(jù)本院自擬標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：術(shù)后肌力及皮膚感覺(jué)完全恢復(fù)，無(wú)腰痛殘留癥狀，生活工作正常；良：術(shù)后肌力及皮膚感覺(jué)完全恢復(fù)，偶有腰部疼痛不適，不影響正常生活工作；可：術(shù)后殘留皮膚麻木、酸困等神經(jīng)刺激癥狀，肌力恢復(fù)較慢，輕度影響生活工作；差：術(shù)后癥狀無(wú)緩解。本組患者81例，其中優(yōu)53例，良19例，可7例，差2例。優(yōu)良率88%.

4.討論

椎間盤(pán)是脊柱重要的支持結(jié)構(gòu)，是背痛和坐骨神經(jīng)痛重要的根源。腰椎間盤(pán)突出癥也是引起慢性腰腿痛的常見(jiàn)疾病之一【3】。在1998 年Yeung 提出經(jīng)椎間盤(pán)后外側(cè)“安全三角區(qū)”入路，內(nèi)鏡直視下“由內(nèi)向外”摘除椎間盤(pán)髓核的方法（ “YESS”技術(shù)【4】） ，這種技術(shù)適合于椎間盤(pán)源性腰痛及極外側(cè)型椎間盤(pán)突出的病人，對(duì)于突入椎管內(nèi)的椎間盤(pán)突出是做不到的。2003 年Hooglang 教授采用椎間孔入路內(nèi)鏡直視下“由外向內(nèi)”切除突出的椎間盤(pán)組織的同時(shí)，可探查硬膜外間隙、側(cè)隱窩、椎間孔出口神經(jīng)根和椎管內(nèi)行走神經(jīng)根，這一技術(shù)被稱(chēng)為T(mén)ESSYS技術(shù)【5】。

椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥具有組織創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，對(duì)脊柱的穩(wěn)定性破壞輕微等諸多優(yōu)點(diǎn)。因?yàn)椴捎镁植柯樽?，術(shù)中可與患者交流，大大降低對(duì)硬膜及神經(jīng)根損傷的幾率，術(shù)后住院時(shí)間短，治療費(fèi)用低，是治療腰椎間盤(pán)突出癥行之有效的方法，療效確切。

需要注意的是在實(shí)際操作中仍需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥與禁忌癥，對(duì)穿刺技術(shù)要求較高。并且處理神經(jīng)根周?chē)膲浩燃罢尺B的松解是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。本組2例患者術(shù)后療效差的主要原因?yàn)榛颊吣挲g大，病程長(zhǎng)，術(shù)中穿刺困難，髓核摘除不徹底，亦因?yàn)榇?例患者為開(kāi)展業(yè)務(wù)初期，經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)不足所致。所以我們建議在開(kāi)展椎間孔鏡技術(shù)的初期，只做各種類(lèi)型的比較大的單間隙的腰椎間盤(pán)突出、脫出、脫垂以及突出物部分鈣化的病例，待技術(shù)相對(duì)成熟后，再逐步開(kāi)展較難手術(shù)。

參考文獻(xiàn)：

【1】Okuda S，Miyauchi A，Oda T，Haku T，Yamamoto T，Iwasaki M.Surgecal complications of posterior lumbar interbody fusion with total facetectomy in 251 patients.J Neurosurg Spine.2006；4：304-9.

【2】Okuda S，Iwasaki M，Miyauchi A，Aono H，Morita M，Yamamoto T.Risk factors for adjcent segment degeneration after PLIF.Spine.2004；29：1535-40.

【3】 Bogduk N. The innervation of the intervertebral disc[M]/ /Ghosh P，ed. The Biology of the Intervertebral Disc. Vol 1. Boca Raton，F(xiàn)L： CRCPress，1988： 135 - 149.

【4】 Yeung AT. The evolution of percutaneous spinal endoscopy and discectomy：state of art[J]. Mt Sinai J Med，2000，67： 327 - 332.

【5】 Hoogland T，Schubert M，Miklitz B，et al. Transforaminal posterolateralendoscpic discectomy with or without the combination of a low -dose chymopapain： a prospective randomized study in 280 consecutivecases[J]. Spine，2006，24： 890 - 897.