王停停 孫甲君

摘 要：目的： 研究早期連續(xù)血液灌流治療急性重度擬除蟲菊酯中毒的療效。方法：28例急性重度擬除蟲菊酯中毒患者隨機分為兩組，連續(xù)血液灌流組12例和非連續(xù)血液灌流組16例。連續(xù)血液灌流組，中毒12h內(nèi)連續(xù)不間斷進行血液灌流，其間隔時間僅為更換灌流器的時間；非連續(xù)血液灌流組，間隔12h進行間斷灌流。結(jié)果： 早期連續(xù)血液灌流組患者蘇醒時間、機械通氣時間、抽搐停止時間、住院時間均明顯低于非連續(xù)血液灌流組。結(jié)論 ：早期連續(xù)血液灌流可縮短急性重度擬除蟲菊酯中毒患者的蘇醒時間、機械通氣時間、抽搐停止時間、住院時間，改善患者預(yù)后。

關(guān)鍵詞 ： 血液灌流；急性重度擬除蟲菊酯中毒；療效

中圖分類號：R595.4 文獻標(biāo)識碼：A

擬除蟲菊酯（pyrethroid）殺蟲劑是一種人工合成的新型高效農(nóng)藥，在我國應(yīng)用廣泛，由其導(dǎo)致的急性中毒也越發(fā)常見[1]。菊酯屬中等毒性農(nóng)藥，接觸量大時有一定的危險性。急性重度中毒可導(dǎo)致循環(huán)衰竭、呼吸衰竭、嚴(yán)重抽搐、腦水腫、昏迷甚至死亡。輕中度菊酯中毒一般常規(guī)治療效果好，重度中毒者可行血液灌流治療。對于如何進行血液灌流能取得更好療效，縮短住院時間，臨床鮮有報道?，F(xiàn)將聊城市第二人民醫(yī)院ICU自2009年5月至2014年10月收治的急性重度擬除蟲菊酯中毒患者50例，其中符合本研究要求的28例進行分析總結(jié)，報道如下。

1.資料與方法

1.1臨床資料：28例急性重度擬除蟲菊酯中毒患者，其中男10例，女18例；平均年齡43±12歲：均為口服菊酯自殺中毒，平均服毒量約164.3±95.4ml。連續(xù)HP組12例，非連續(xù)HP組16例，兩組患者治療前一般情況無統(tǒng)計學(xué)差異。所有患者均無基礎(chǔ)疾病，平均首診時間2.5±0.9h。

1.2診斷：根據(jù)接觸史和以神經(jīng)興奮性異常為主的臨床表現(xiàn)一般不太困難；CHE活力無改變；嚴(yán)重中毒抽搐者需與其它農(nóng)藥中毒如有機氯和有機氟殺蟲劑、毒鼠強等中毒及癲癇病鑒別。診斷金標(biāo)準(zhǔn)為血液、胃液、尿液毒檢。

1.3治療方法：除洗胃、導(dǎo)瀉、補液、呼吸支持、循環(huán)支持、保護臟器功能等常規(guī)治療外，兩組均行HP治療。根據(jù)兩組灌流間隔時間不同分為連續(xù)HP組與非連續(xù)HP組。連續(xù)HP組中毒12h內(nèi)連續(xù)血液灌流2-3次，間隔時間僅為更換灌流器的時間，約10～30分鐘；非連續(xù)HP組間隔時間12h。所有患者均在入院2-4小時內(nèi)行HP治療，每次進行2-3小時。均采用經(jīng)皮穿刺股靜脈，單針雙腔插管建立臨時靜脈血液通路，血流量150ml/min，應(yīng)用血液灌流聯(lián)合血液濾過模式，采取枸櫞酸體外抗凝方法，血液保存液（含枸櫞酸鈉）180ml/h泵入，葡萄糖酸鈣11ml/h泵入。治療期間觀察跨膜壓變化，定期復(fù)查血氣分析，觀察血鈣變化，維持濾后離子鈣0.2-0.4mmol/L，動脈血離子鈣1.0-1.2mmol/L。

1.4觀察指標(biāo)：蘇醒時間（h）、抽搐停止時間（h）、機械通氣時間（h）、住院時間（h）和治療前后血中毒物濃度（ng/ml）。比較連續(xù)HP組與非連續(xù)HP組上述指標(biāo)的統(tǒng)計學(xué)差異。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法：采用數(shù)據(jù)包SPSS19.0進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果：

2.1 不同間隔時間的HP對臨床療效的影響：

連續(xù)HP組癥狀控制的時間短于非連續(xù)HP組（P<0.05），見表1。

表1. 不同間隔時間的HP對菊酯中毒的臨床療效比較

2.2 不同間隔時間的HP對血中毒物濃度的影響：

連續(xù)血液灌流組治療前后血中毒物濃度較非連續(xù)HP組下降更快，連續(xù)HP組毒物清除率高于非連續(xù)HP組（P<0.05），見表2。

表2. 不同間隔時間的HP對血漿毒物濃度的影響

3.討論

擬除蟲菊酯屬中等毒性農(nóng)藥，在哺乳動物體內(nèi)代謝迅速，吸收后主要在肝臟降解代謝。對于擬除蟲菊酯殺蟲劑的中毒機制，目前尚無明確定論。目前國內(nèi)外研究中，較一致的認(rèn)為它可能通過影響細(xì)胞膜的功能，干擾鈉離子通道開放，破壞正常的電生理活動，從而導(dǎo)致中毒相關(guān)的臨床表現(xiàn)[2]。擬除蟲菊酯經(jīng)口吸收后進入血中，立即分布于全身，特別是肝臟、腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)，在肝內(nèi)進行水解和氧化，其代謝產(chǎn)物主要以尿的形式排泄，少數(shù)通過大便排出。在該研究中，多數(shù)病人血液毒檢除檢出菊酯外，還有其溶劑二甲苯。二甲苯本身也有毒性，臨床工作中應(yīng)警惕溶劑中毒的可能。

擬除蟲菊酯輕中度中毒一般預(yù)后良好，重度中毒?？蓪?dǎo)致嚴(yán)重抽搐，表現(xiàn)為肢體不規(guī)則痙攣、舞蹈樣扭動直至強直性和陣發(fā)性抽搐，類似癲癇大發(fā)作[3]。急性重度中毒尤其是伴有昏迷、嚴(yán)重抽搐及呼吸衰竭的病人，常規(guī)治療效果差。而擬除蟲菊酯又無特效解毒劑，只能采取方案加快毒物排除、減少并發(fā)癥發(fā)生。最常應(yīng)用于農(nóng)藥中毒的為血液灌流。血液灌流可通過樹脂或活性炭等特殊的吸附材料吸附血液中的菊酯及其代謝產(chǎn)物，從而迅速降低血中毒物濃度，阻斷毒物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的刺激，迅速控制抽搐?？诜挣ブ卸竞?0-30min即可出現(xiàn)臨床癥狀。中毒6h內(nèi)血中毒物濃度達(dá)高峰，此時血液灌流清除效果好[4]。菊酯多為脂溶性性農(nóng)藥，進入人體后分布廣泛，可出現(xiàn)在較多組織與器官中，如脂肪、大腦、肝、腎、胃腸壁等，從而造成多起關(guān)于組織的損害，因此早期行血液灌流盡快清除血中毒物，減少損害，縮短病程[5]。血液灌流可比較迅速的清除血中的毒物，從而凈化血液[6]。

對于急性重度中毒合并多器官功能不全者，血液灌流的抗凝問題不容忽視。普通肝素抗凝易增加出血風(fēng)險，導(dǎo)致患者住院時間和花費增加，還可能出現(xiàn)嚴(yán)重臟器出血危及患者生命。局部枸櫞酸抗凝安全有效，尤其適用于有出血傾向或存在全身抗凝禁忌者，且并無嚴(yán)重鈣離子失衡或代謝性堿中毒出現(xiàn)[7]。該研究中所有患者均采取枸櫞酸體外抗凝方案，無一例患者出現(xiàn)明顯出血傾向。因此，采用血液灌流聯(lián)合血液濾過方試，即可有效清除血中毒物，又可減少出血風(fēng)險。此外，對于重度中毒伴有循環(huán)不穩(wěn)定、休克、多臟器功能衰竭、高熱、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂的患者，血液灌流聯(lián)合血液濾過治療可有效糾正并發(fā)癥，改善預(yù)后，縮短病程[8]。

通過對比兩組病例的分析對比，認(rèn)為中毒早期連續(xù)性血液灌流較非連續(xù)性血液灌流住院時間、抽搐停止時間、蘇醒時間、機械通氣時間均明顯縮短，差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義。因此，早期連續(xù)HP治療重度擬除蟲菊酯類農(nóng)藥中毒，能迅速清除體內(nèi)毒物，控制癥狀，縮短病程，改善患者預(yù)后。

參考文獻：

[1] 楊健.農(nóng)藥中毒急救[M].第1版，北京：學(xué)術(shù)書刊出版社，1990：118-123，214-217.

[2] 陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版， 2005， 803.

[3] 朱子揚，龔兆慶，汪國良.中毒急救手冊[M].第3版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社， 2007，（5）：59.

[4] 葉麗萍.血液灌流加血液透析搶救急性重癥中毒5例[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2002，14（3）：143.

[5] 楊瑞麗，李文榮，趙躍青，等.血液灌流搶救重度有機磷農(nóng)藥中毒的臨床研究[J].中華內(nèi)科雜志， 2002， 41（12）：833-834.

[6] 王俊霞. 血液凈化在急性中毒搶救中的應(yīng)用（附39例臨床分析）[J]. 現(xiàn)代診斷與治療， 2006， 17 （2） ： 124.

[7] 季大璽，龔德華，謝紅浪，等.枸櫞酸抗凝在連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過中的應(yīng)用.腎臟病與透析腎移植雜志，2002，11（2）：101.

[8] 王藝萍，任之翔，常玲玲.血液透析聯(lián)合血液灌流搶救重癥急性中毒29例療效觀察[J].中國誤診學(xué)雜志， 2005， 5（5）：891-892.