股骨髁間粉碎性骨折的內(nèi)固定治療體會

孔維鋒

摘要：目的：探討股骨髁間粉碎性骨折的內(nèi)固定選擇方法及療效。 方法：選取我院2008年1月至2010年10月間收治的股骨髁間骨折患者27例作為研究對象，行股骨髁遠(yuǎn)端外側(cè)鎖定解剖鋼板固定+植骨術(shù)。 結(jié)果：27例患者術(shù)后平均隨訪17.6個(gè)月，骨折全部愈合；術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度滿意，右膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎4例，骨折延遲愈合1例。結(jié)論：外側(cè)鎖定解剖鋼板固定牢靠，復(fù)位便利，符合骨性解剖結(jié)構(gòu)，明顯優(yōu)于其他內(nèi)固定方法。

股骨髁間骨折為高能量骨折，累及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，并經(jīng)常合并重要血管神經(jīng)損傷，保守治療效果差，是致殘率較高的骨折種類之一[1]，我院自2008年1月至2010年12月間，收治AO分型股骨髁間骨折C2型15例，C3型12例，選用外側(cè)鎖定解剖鋼板固定及自體骨植骨術(shù)的治療方法，效果理想[2-3]，現(xiàn)將體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

（1）一般資料：本組研究中27例股骨髁間骨折患者，年齡范圍19—68歲，平均年齡41歲；男性20例，女性7例；左10例，右17例；損傷原因：車禍22例，占81.5%，高處摔傷5例，占19.5%；合并傷：髕骨骨折3例，脛骨平臺骨折2例，血管損傷2例，頭顱外傷1例；致傷至手術(shù)時(shí)間為傷后1h-15天；骨折按AO分型為：C2 15例，C3 12例。

（2）方法：

a術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)右膝部X片，三圍重建CT，下肢血管彩超，了解骨折分型以及移位情況，有無合并癥。如伴有血管損傷者，特別是腘動(dòng)脈斷裂著，需6h內(nèi)急診手術(shù)，伴有脛骨平臺骨折者行跟骨牽引，無其他情況者脛骨結(jié)節(jié)牽引，根據(jù)病情在腫脹消退后15d內(nèi)擇期手術(shù)治療。

b手術(shù)方法：采用連續(xù)硬膜外麻醉，上氣囊止血帶，取大腿遠(yuǎn)端前外側(cè)切口，切口遠(yuǎn)端繞過髕骨外緣達(dá)髕骨外下方，從股直肌與股外側(cè)肌間隙入路，遠(yuǎn)端切開股四頭肌擴(kuò)張部及膝關(guān)節(jié)囊，近端可切開部分股中間肌，髕骨向內(nèi)側(cè)翻開，剝離骨膜，了解髁間骨折情況，直視下先將股骨內(nèi)外髁復(fù)位，可用拉力螺釘，克氏針等輔助固定，盡量使關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，而后依據(jù)股骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖鎖定鋼板復(fù)位股骨髁上骨折[4]，恢復(fù)股骨長度和力線，粉碎性骨折碎骨片缺損，于自體骨加壓填塞植骨，大量缺損可加用人工骨混合，無缺損也常規(guī)內(nèi)側(cè)骨折端植骨，均于鎖定螺釘固定，近端股骨干上螺釘4枚以上，遠(yuǎn)端髁骨折端上也上螺釘4枚以上，鎖定鋼板固定牢靠，可以達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定[5]。

c術(shù)后處理：置放引流管48h后根據(jù)引流量拔除，右下肢抬高位，預(yù)防感染及消腫對癥處理，術(shù)后3天開始右膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，2周內(nèi)右膝關(guān)節(jié)鍛煉至可屈曲90°以上，8周后扶雙拐下地，患腿不負(fù)重，定期門診復(fù)查，根據(jù)骨折愈合情況決定負(fù)重時(shí)間。

2 結(jié)果

全部股骨髁間27例病例隨訪6-30個(gè)月，平均17.6個(gè)月，骨折全部愈合，愈合時(shí)間為術(shù)后3-8個(gè)月，平均4.3個(gè)月，其中2例合并脛骨平臺骨折者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，膝關(guān)節(jié)屈曲部分受限，2例血管損傷者出現(xiàn)肌肉萎縮，1例開放性骨折伴缺損者出現(xiàn)骨折延遲愈合，手術(shù)后8個(gè)月后愈合，其余病例恢復(fù)滿意，功能恢復(fù)良好，優(yōu)良率達(dá)81.5%。

3 討論

股骨髁間骨折系高能量骨折，絕大部分為粉碎性骨折，常有其他合并癥出現(xiàn)，損傷累及關(guān)節(jié)面，損傷嚴(yán)重者松質(zhì)骨缺損，開放性骨折更可有骨片遺漏現(xiàn)場，股骨髁形狀特殊，以往手術(shù)難度較大，普通鋼板雙側(cè)固定以及DCS鋼板固定均對復(fù)位考驗(yàn)較大，手術(shù)后引起的并發(fā)癥比較多，功能恢復(fù)不佳，骨折愈合時(shí)間普遍較長，甚至出現(xiàn)骨不愈，自從改用股骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖鎖定鋼板后，手術(shù)難度明顯降低，外側(cè)髁的解剖弧度與解剖鋼板弧度差異很小，復(fù)位常常能輕松完成，達(dá)到解剖復(fù)位，遠(yuǎn)期功能優(yōu)良率明顯大于其他內(nèi)固定方法[6-7]。關(guān)節(jié)面的復(fù)位程度，骨折端穩(wěn)定程度為術(shù)后盡早開始功能鍛煉，避免關(guān)節(jié)固定時(shí)間過長，關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松及其它并發(fā)癥的發(fā)生創(chuàng)造了必要條件，鎖定鋼板的固定強(qiáng)度，明顯優(yōu)于往常普通鋼板，DCS鋼板或者股骨髁髓內(nèi)釘[8]。治療過程中幾項(xiàng)注意點(diǎn)歸納如下：1 手術(shù)前的影響學(xué)資料準(zhǔn)備齊全，除x片外，ct以及三圍重建盡量完成，這樣對骨折的真實(shí)情況以及是否有骨缺損有一個(gè)全面的了解，利于制定完善的手術(shù)方案。2直視下的復(fù)位，務(wù)必達(dá)到關(guān)節(jié)面的平整，恢復(fù)干骺端的骨折力線，矯正旋轉(zhuǎn)畸形，恢復(fù)股骨干的長度，維持髁間窩的大小，寧大勿小，精確復(fù)位是手術(shù)成功與否的前提。3 手術(shù)中盡量保護(hù)周圍軟組織，避免破壞周圍的血管神經(jīng)分布及維持生物環(huán)境穩(wěn)定，判斷有無大血管損傷至關(guān)重要，有損傷的需及早修復(fù)，否則后患無窮，直接導(dǎo)致治療失敗。4手術(shù)中的植骨量必須達(dá)到寧多勿缺，缺損處加壓填塞植骨，為完全松質(zhì)骨植骨，碎骨片的皮質(zhì)骨植于周圍，禁忌填塞于髓腔內(nèi)。5對于堅(jiān)強(qiáng)固定后的術(shù)后恢復(fù)，鼓勵(lì)早期鍛煉，避免關(guān)節(jié)僵硬，周圍疤痕攣縮，做好患者的隨訪工作，出院患者的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉也極其重要，必須督促完成[9]。

本組27例患者均采用解剖鋼板內(nèi)固定的方法結(jié)合自體髂骨移植，并配合術(shù)后關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，結(jié)果顯示優(yōu)良率達(dá)到81.5%，與一些文獻(xiàn)報(bào)道接近。股骨遠(yuǎn)端解剖鋼板是依照股骨遠(yuǎn)端的解剖形態(tài)造模而成，適用于股骨干骺端及髁部骨折的內(nèi)固定，術(shù)中極少需要再塑形，鋼板的鎖定螺釘對骨折的堅(jiān)強(qiáng)固定作用也是不容置疑，已成為內(nèi)固定發(fā)展主流。

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