急性冠脈綜合癥合并無(wú)癥狀高尿酸血癥患者聯(lián)合降尿酸治療療效的臨床分析

譚本超

摘要：目的：觀察合并無(wú)癥狀高尿酸血癥的冠脈綜合征患者在常規(guī)冠心病二級(jí)預(yù)防用藥基礎(chǔ)上聯(lián)合降尿酸治療對(duì)心絞痛發(fā)作及心血管事件的影響。方法：選擇門(mén)診及住院的合并無(wú)癥狀高尿酸血癥的急性冠脈綜合癥患者，分2組，實(shí)驗(yàn)組在進(jìn)行規(guī)范冠心病2級(jí)預(yù)防用藥基礎(chǔ)上聯(lián)合對(duì)患者進(jìn)行降尿酸治療，而對(duì)照組僅進(jìn)行規(guī)范冠心病2級(jí)預(yù)防用藥治療，觀察比較半年后兩組患者間療效差異。結(jié)果：藥物降尿酸組心絞痛發(fā)作改善更明顯。結(jié)論：在急性冠脈綜合征患者中，高尿酸血癥不僅作為危險(xiǎn)因素存在，通過(guò)藥物治療對(duì)冠心病癥狀也可帶來(lái)改善作用。關(guān)鍵詞：急性冠脈綜合征；高尿酸

研究背景：

經(jīng)過(guò)大量臨床觀察尿酸被證明是冠心病死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在芝加哥心臟研究、美國(guó)第1次全國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查NHANES研究和MONICA研究中，校正傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素和利尿劑使用后發(fā)現(xiàn)，尿酸是普通人群全因死亡和冠心病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血尿酸每升高59.5μmol/L（1mg/dl），死亡危險(xiǎn)性男性增加48%，女性增加126%。而同時(shí)也發(fā)現(xiàn)血尿酸>357μmol/L（6 mg/dl）是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血尿酸>416.5μmol/L（7mg/dl）是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而目前對(duì)無(wú)癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病時(shí)是否給予降尿酸治療，目前還沒(méi)有經(jīng)過(guò)證明。降尿酸治療能否成為一個(gè)降低心血管終點(diǎn)事件的有效措施還缺乏高質(zhì)量循證證據(jù)。

研究對(duì)象：

連續(xù)選取門(mén)診及病房就診的無(wú)癥狀高尿酸血癥的急性冠脈綜合癥患者100例，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，兩組各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1.年齡﹥18歲并﹤75歲。2.無(wú)痛風(fēng)癥狀急性發(fā)作，血尿酸男性>420μmol/L，女性>380μmol/L，且均﹤520μmol/L。3.無(wú)相關(guān)藥物禁忌。4.無(wú)嚴(yán)重肝腎基礎(chǔ)疾病。5.均行心電圖、心彩超、cTNI、CKMB及冠脈造影檢查明確診斷急性冠脈綜合癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：未滿18歲，或存在精神、軀體疾病不能表達(dá)自身意愿及配合調(diào)查。試驗(yàn)過(guò)程中突發(fā)痛風(fēng)不能繼續(xù)進(jìn)行本試驗(yàn)者。不能配合完成相關(guān)檢測(cè)。拒絕參與本次調(diào)查。

研究方法：

選擇門(mén)診及住院的合并無(wú)癥狀高尿酸血癥的急性冠脈綜合癥患者，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，兩組各50例，在規(guī)律應(yīng)用阿司匹林、他汀類、ACEI或ARB類等冠心病二級(jí)預(yù)防用藥并在血壓、血脂、心率等控制達(dá)標(biāo)基礎(chǔ)上，治療組聯(lián)合降尿酸藥，首選碳酸氫鈉500mg qd治療起始，，每日監(jiān)測(cè)尿常規(guī)，如PH小于6.5則維持碳酸氫鈉用量，如不達(dá)標(biāo)增加用藥次數(shù)及用藥量，最大至1000mg TID，2周后復(fù)查血尿酸，如血尿酸恢復(fù)正常則改為500mg qd維持，如未達(dá)標(biāo)，加用別嘌醇緩釋膠囊0.25g QD，1周后復(fù)查血尿酸，如正常停藥，維持碳酸氫鈉，如仍未恢復(fù)正常則加用苯溴馬隆50mg QD口服，隨后每月隨訪血尿酸，盡量血尿酸維持在正常水平，臨床隨訪半年后兩組患者平均周硝酸甘油應(yīng)用量及半年月心絞痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間、急性心肌梗死、心臟性猝死的事件發(fā)生率。心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、心彩超評(píng)價(jià)。

統(tǒng)計(jì)方法：數(shù)據(jù)核對(duì)無(wú)誤后，由EXCEL輸出為SPSS數(shù)據(jù)庫(kù)，使用SPSS統(tǒng)計(jì)分析軟件，采用卡方檢驗(yàn)，并計(jì)算這些危險(xiǎn)因素的OR值和95%CL（置信區(qū)間）。顯著性檢驗(yàn)水準(zhǔn)取a=0.05。

結(jié)果：

本次研究共入選100例，其中急性ST段抬高型心肌梗塞患者19人，非ST段抬高型心肌梗塞患者14人，不穩(wěn)定性心絞痛患者67人。年齡在35～75歲之間?；颊呔?jīng)冠脈造影或冠脈CT明確診斷冠心病。入組患者中男性66名，女性34名，年齡52.6±16.7歲，平均年齡53.29歲。

血尿酸

χ=58.73，P=0.006

周心絞痛發(fā)作

χ=6.45，P=0.032

心電圖（ST-T改變）

χ=1.33，P=0.143

周硝酸甘油用量

χ=10.19，P=0.009

再發(fā)心梗、猝死

χ=2.55，P=0.13

心彩超觀察室壁運(yùn)動(dòng)

χ=0.09，P=0.202

心彩超觀察室壁運(yùn)動(dòng)

χ=0.09，P=0.202

本研究顯示，針對(duì)合并無(wú)癥狀高尿酸血癥的急性冠脈綜合癥患者聯(lián)合降尿酸治療可進(jìn)一步改善患者心絞痛癥狀，減少硝酸甘油用量，而對(duì)急性心臟事件的影響無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

討論：

急性冠脈綜合癥因其起病急，發(fā)展快，病情重，死亡風(fēng)險(xiǎn)高，一直為大家所重視，目前對(duì)冠心病病因仍歸于多因素疾病，但隨著研究深入，代謝紊亂與冠心病的相關(guān)性已得到廣泛證實(shí)。高尿酸血癥也是代謝紊亂性疾病的一種，以往人們主要關(guān)注其引起痛風(fēng)，治療上相對(duì)保守，但隨著眾多臨床觀察，證明高尿酸血癥與冠心病發(fā)生及嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，考慮高尿酸血癥為冠心病危險(xiǎn)因素，分析與高尿酸血癥可引起體內(nèi)酸堿失衡，血小板粘附增加有關(guān)，通過(guò)本次試驗(yàn)，可見(jiàn)通過(guò)聯(lián)合降尿酸藥物治療，可在規(guī)范冠心病二級(jí)預(yù)防用藥基礎(chǔ)上進(jìn)一步減少患者心絞痛發(fā)作，改善癥狀，提示降尿酸治療在急性冠脈綜合癥患者中也存在應(yīng)用合理性，但目前實(shí)驗(yàn)尚未觀察到降尿酸治療對(duì)冠心病預(yù)后的改善作用，可能與觀察時(shí)間尚短有關(guān)，同時(shí)分析因?qū)嶒?yàn)對(duì)象均接受規(guī)律冠心病二級(jí)預(yù)防用藥，必要時(shí)也經(jīng)血運(yùn)重建治療，上述治療對(duì)心肌供血改善作用均大于單純降尿酸治療，也可弱化降尿酸治療在冠心病治療中的獲益表現(xiàn)。

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