氣管切開并頸內(nèi)靜脈置管患者的臨床護(hù)理

王立萍 陳鳳蘭 常明

摘要：目的：探討氣管切開患者行頸內(nèi)靜脈置管護(hù)理措施。方法：通過對(duì)我科自2013年1月至2015年4月期間護(hù)理45例氣管切開并行頸內(nèi)靜脈置管患者，從導(dǎo)管固定、預(yù)防感染及導(dǎo)管堵塞、合理選擇導(dǎo)管敷貼及吸痰工具護(hù)理措施，取得了良好效果。結(jié)果：45例患者中除1例患者出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)致非計(jì)劃性導(dǎo)管拔除外，其余患者均通過深靜脈完成住院期間患者的搶救與治療。結(jié)論：對(duì)于氣管切開并行頸內(nèi)靜脈置管患者，在護(hù)理過程中只要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，規(guī)范操作流程，合理選擇導(dǎo)管敷貼及吸痰工具，同時(shí)做好氣管套管護(hù)理，加強(qiáng)責(zé)任心，細(xì)心觀察，仔細(xì)護(hù)理，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，才能更好的保證深靜脈置管在危重病人治療過程中的重要作用。

重癥顱腦損傷的患者大多病情危重，病程長，且大部分患者神志不清，煩躁多動(dòng)。傳統(tǒng)周圍靜脈輸液易脫出，引起液體外滲，而顱腦損傷患者大多數(shù)入脫水藥，滲透壓高易造成外周靜脈損傷和破壞，且反復(fù)穿刺，不但增加護(hù)理工作量容易引起靜脈炎及局部皮膚紅腫、潰瘍[1]。甚至還可導(dǎo)致靜脈不通影響搶救。深靜脈穿刺置管在重癥顱腦損傷患者住院治療過程中有效解決化學(xué)藥物對(duì)于血管的損害，且避免了藥物的外滲。因頸內(nèi)靜脈（尤其右側(cè)頸內(nèi)靜脈、頭靜脈和上腔靜脈幾乎成一條直線）穿刺置管具有穿刺快速，操作簡單、血管損傷小、拔管后靜脈恢復(fù)快，故臨床上在搶救危重癥患者時(shí)普遍使用。而重癥顱腦損傷患者大多處于昏迷狀態(tài)為防止誤吸和預(yù)防肺部感染常行氣管切開，患者咳嗽或吸痰時(shí)常有大量分泌物從氣管套管內(nèi)噴濺，很容易污染頸內(nèi)靜脈穿刺部位，若不及時(shí)處理，易發(fā)生導(dǎo)管感染，增加了護(hù)理難度。我科自2013年1月至2015年4月期間護(hù)理45 例氣管切開并行頸內(nèi)靜脈置管患者通過對(duì)癥治療、精心護(hù)理、合理選擇導(dǎo)管敷貼及吸痰工具等措施，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下：

1. 臨床資料

本組病例共45例，其中男性32例，女性13例，年齡18-65歲，平均年齡48歲，均為重癥顱腦損傷并氣管切開，行頸內(nèi)靜脈置管。深靜脈置管時(shí)間12-43天，置管部位均為頸內(nèi)靜脈置管，40例患者患者病情好轉(zhuǎn)或痊愈后拔管，4例患者因病情危重死亡后拔管，1例患者因置管時(shí)間超過1月余，出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染拔管。

2. 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

做好與患者家屬的溝通，由于重癥顱腦損患者大多處于昏迷狀態(tài)，我們主要采取淺顯易懂的語言與患者家屬講解有關(guān)省靜脈置管的重要性、目的意義及優(yōu)缺點(diǎn)，取得家屬的配合。

2.2 防止感染的護(hù)理

重癥顱腦損傷昏迷患者為防止窒息和肺部感染常需行氣管切開，而氣管切開切口與頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)相鄰，，對(duì)于此類患者需加強(qiáng)無菌操作，防止導(dǎo)管感染尤為重要，預(yù)防措施有：（1）及時(shí)吸凈氣管內(nèi)分泌物減少痰液的外溢。（2）每12小時(shí)更換氣管切開口的紗布敷料，對(duì)于痰液較多患者，污染重時(shí)及時(shí)更換，并采用10*12cm大小消毒面巾紙中間開一小口，套蓋于氣管套管周圍，痰液污染時(shí)立即更換。（3）采用一次性密閉式吸痰管，密閉式吸痰管于氣管套管連接緊密，處于一個(gè)相對(duì)封閉狀態(tài)，痰液不易外溢，患者嗆咳時(shí)飛沫隔離在吸痰管內(nèi)，有效防止因患者吸痰或咳嗽時(shí)痰液噴濺污染頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)。

2.3 深靜脈導(dǎo)管維護(hù)

2.3.1 嚴(yán)格無菌操作，防止感染

感染直接影響著深靜脈置管的臨床應(yīng)用及效果，具體措施：（1）操作人員在穿刺過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，嚴(yán)格消毒穿刺點(diǎn)皮膚，穿刺現(xiàn)場應(yīng)盡量減少人員走動(dòng)。（2）置管后第一個(gè)24小時(shí)更換穿刺部位無菌透明貼膜，以后每7天更換貼膜一次，隨時(shí)卷邊隨時(shí)更換，因透明敷貼在減少細(xì)菌感染機(jī)率上明顯優(yōu)于紗布敷料，且具有粘貼牢固，便與觀察穿刺部位的部位等優(yōu)點(diǎn)[2] 。（3）置管期間密切觀察穿刺點(diǎn)及周圍皮膚有無紅腫、壓痛及不明原因發(fā)熱等導(dǎo)管感染現(xiàn)象。（4）保持穿刺周圍皮膚干燥，避免細(xì)菌殘留而致感染。（5）深靜脈輸液管道應(yīng)做到每24小時(shí)更換[3]，每次輸液前用生理鹽水沖管，輸液完畢用含有10U肝素鹽水10ml做脈沖式正壓封管（研究表明，肝素鹽水能降低細(xì)菌的群落聚集[4]）。

2.3.2 保持導(dǎo)管通暢 管道堵塞常見原因有血凝塊堵塞，靜脈高營養(yǎng)使部分營養(yǎng)物質(zhì)粘于管腔內(nèi)壁所致，因此在輸畢該類制劑后再用生理鹽水5-10ml快速?zèng)_管，保持導(dǎo)管通暢[5]。（2）妥善固定導(dǎo)管，避免打折扭曲，紡織機(jī)械性堵塞，如血液回流至導(dǎo)管內(nèi)時(shí)間過長，可因凝血引起導(dǎo)管堵塞。

2.3.3 預(yù)防導(dǎo)管滑脫 深靜脈穿刺在留置中易發(fā)生滑脫，除了導(dǎo)管固定不妥，病人意外的原應(yīng)外，病人用力咳嗽，是胸內(nèi)壓升高，導(dǎo)管向外退出也是原因之一，為減少和防止留置導(dǎo)管脫出采取措施有：（1）加強(qiáng)巡視，做好床邊交接班，將導(dǎo)管六指在皮膚外的刻度列為交班的內(nèi)容，便于確認(rèn)導(dǎo)管有無滑脫。（2）妥善固定導(dǎo)管，更換導(dǎo)管時(shí)動(dòng)作要輕柔，適度按壓，體外導(dǎo)管盤成“U”型固定，穿刺部位貼膜采用3M公司生產(chǎn)型號(hào)1685帶邊框透明敷貼，粘貼性好且能有效防止貼膜卷邊，透氣性好增加患者舒適感。（3）對(duì)于煩躁患者適當(dāng)加以約束，避免發(fā)生非預(yù)期性拔管發(fā)生。（4）做好健康宣教，囑患者及家屬在活動(dòng)或更衣時(shí)不要將導(dǎo)管拉出。

2.3.4 導(dǎo)管留置時(shí)間 頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈留置時(shí)間0.5-1個(gè)月[6]，導(dǎo)管留置時(shí)間長短與靜脈導(dǎo)管維護(hù)質(zhì)量有密切關(guān)系[7]，若之管1個(gè)月后，無明顯感染征象，要做針眼處及管道的細(xì)菌培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果為陽性，應(yīng)立即拔出導(dǎo)管[8]。

3.討論

重度顱腦損傷患者病情危重，變化快，病程長，大多數(shù)患者煩躁多動(dòng)，通過頸內(nèi)靜脈置管進(jìn)行有效治療與營養(yǎng)液輸注，可以避免大量高濃度的靜脈營養(yǎng)液及刺激性藥物損傷血管內(nèi)膜，為患者的治療提供了方便、安全、有效的途徑，又可檢測中心靜脈壓及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液量及速度，因此，在護(hù)理工作中，護(hù)士應(yīng)熟練掌握深靜脈置管過程中可能發(fā)生的并發(fā)癥，掌握無菌技術(shù)原則，同時(shí)做好氣管套管護(hù)理，加強(qiáng)責(zé)任心，細(xì)心觀察，仔細(xì)護(hù)理，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，才能更好的保證深靜脈置管在危重病人治療過程中的重要作用。

參考文獻(xiàn)：

[1] 黃鵬芬. 重癥顱腦損傷的護(hù)理. 中國現(xiàn)代臨床護(hù)理學(xué)雜志，2009，4（ 10） ：598-599.

[2] 邴螈，雷紅等，3種敷料覆蓋中心靜脈導(dǎo)管穿刺部位細(xì)菌定植的比較[J].中華護(hù)理雜志，2004，39（5）：380

[3] 楊小艷，武桂琴，杜麗. 深靜脈置管護(hù)理[J]. 農(nóng)墾醫(yī)學(xué)，2003，25（5）：381-382

[4] NICHLSON T，ETTLES D，ROBINSON G。Managing inadvertent arterial catheterization during central venous access procedures[J]. Cardiovasc intervent Radiol，2004，27（1）：21-25

[5]廖小燕. 留置針靜脈炎的預(yù)防[J]. 當(dāng)代護(hù)士，2010，5：45-46

[6]覃峰. 重癥護(hù)理質(zhì)量安全控制規(guī)范與現(xiàn)代護(hù)理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)工作手冊(cè)，北京衛(wèi)生科技出版社 2007，47-48

[7]陳贏，中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志：2006，5（9）1462-1463

[8]黃新武，深靜脈六指導(dǎo)管的應(yīng)用與護(hù)理研究進(jìn)展. 中華實(shí)用護(hù)理雜志：2006，22（9）：74-75