經(jīng)鼻內(nèi)鏡下切除41例鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的臨床分析

韓加輝 李勇

【摘要】目的 探討經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤（nasal inverted papilloma，NIP）的方法及療效。方法 41例經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的NIP患者，采用Krouse分期體系分組：Ⅰ期3例，Ⅱ期23例，Ⅲ期13例，Ⅳ期2例，術(shù)前均行鼻竇冠狀位及軸位薄層CT，術(shù)后隨訪最少6個(gè)月以上，記錄術(shù)后并發(fā)癥及隨訪處理方法，定期復(fù)查，比較不同組的術(shù)后復(fù)發(fā)率。結(jié)果 術(shù)后隨訪6～95個(gè)月，平均41個(gè)月，治愈36例（87.8%），4例復(fù)發(fā)（9.8%），1例惡變（2.4%）。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療Ⅰ、Ⅱ、ⅢNIP療效確切，在復(fù)發(fā)性NIP中取得較好療效，對于早期Ⅳ期及病變累及不易暴露部位可采用雙徑路手術(shù)，等離子射頻消融處理腫瘤根蒂預(yù)防復(fù)發(fā)效果良好，影像導(dǎo)航輔助更加準(zhǔn)確定位切除腫瘤，NIP患者需長期復(fù)查、換藥，使用鼻內(nèi)鏡及鼻竇CT檢查有利于早期發(fā)現(xiàn)、處理復(fù)發(fā)病灶。

【關(guān)鍵詞】乳頭狀瘤；翻性；等離子；影像導(dǎo)航；雙徑路

【中圖分類號】R739.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0002-01

鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤（nasal inverted papilloma，NIP）是一種較常見的鼻上皮源性良性腫瘤，約占鼻科腫瘤的 0.5%～4.0%[1]男性患病率高于女性，兩者的比例為 3 ：1～5 ：1[2]。其發(fā)病年齡在6～89 歲間，高峰出現(xiàn)在50～60歲，偶見于兒童患者，生物學(xué)行為與成人NIP類似[3]；NIP多發(fā)生于鼻腔外側(cè)壁，尤其是上頜竇開口處、上頜竇內(nèi)側(cè)壁及篩竇。雖然NIP屬于良性腫瘤，但多中心生長，局部呈侵襲性，且術(shù)后易復(fù)發(fā)，有惡變傾向，惡變率介于5%～15%之間[4]。目前徹底的手術(shù)切除是治療NIP最有效的方法。既往治療NIP的經(jīng)典方式是鼻側(cè)切開術(shù)、面中部翻揭術(shù)等鼻外進(jìn)路手術(shù)。隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)器械改進(jìn)、技術(shù)成熟及相關(guān)影像學(xué)技術(shù)（如影像導(dǎo)航系統(tǒng)）的發(fā)展、鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療NIP的療效逐步得到了肯定。我科2004年5月～2011年7月收治的41例采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)或聯(lián)合鼻外徑路治療NIP病例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討鼻內(nèi)鏡治療NIP的方法、輔助手段及其療效.

1 材料和方法

1.1 臨床資料 病理確診的NIP患者41例，男26例，女15例，男女比為1.73：1，年齡21～77歲，平均51.4歲，左側(cè)20例，右側(cè)18例，雙側(cè)3例，病程0.5個(gè)月～10年。首診的臨床癥狀：鼻塞28例，頭痛3例，涕中帶血5例，面痛8例，嗅覺減退5例，耳悶3例，根據(jù)術(shù)前鼻竇CT及術(shù)中觀察，原發(fā)部位位于上頜竇內(nèi)側(cè)壁6例，上頜竇后壁5例，上頜竇前壁2例，上頜竇下壁1例，竇口鼻道復(fù)合體10例，前組篩竇10例，后組篩竇1例，額竇1例，蝶竇1例，鼻腔6例，所有病人術(shù)前常規(guī)行鼻內(nèi)鏡檢查和鼻竇冠狀位和軸位薄層CT，或?qū)⑵鋵?dǎo)入影像導(dǎo)航導(dǎo)航系統(tǒng)。根據(jù)Krouse臨床分期：Ⅰ期病變只限于鼻腔，Ⅱ期病變限于篩竇、上頜竇內(nèi)壁及上壁，Ⅲ期病變包括上頜竇的外側(cè)或下部或侵入額竇或蝶竇，Ⅳ級病變侵犯鼻或鼻竇外結(jié)構(gòu)。本組41例患者， Ⅰ期3例，Ⅱ期23例，Ⅲ期13例，Ⅳ期2例，6例有既往經(jīng)鼻內(nèi)鏡或鼻外途徑治療NIP手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前根據(jù)鼻竇CT及鼻內(nèi)鏡檢查評估腫瘤范圍，40例病人采用全身麻醉，術(shù)中采用控制性降壓，1例患者采用局部麻醉。手術(shù)在在0°及45°內(nèi)鏡下交替進(jìn)行，其中3例采用了影像導(dǎo)航技術(shù)。腫瘤累及篩竇者行篩竇開放和/或額隱窩開放術(shù)，累及上頜竇者根據(jù)部位選擇上頜竇口開放擴(kuò)大術(shù)、上頜竇內(nèi)側(cè)壁部分或全部切除術(shù)或雙徑路手術(shù)（聯(lián)合柯-陸氏手術(shù)等），累及額竇者行額竇開放或雙徑路手術(shù)（聯(lián)合骨瓣成形術(shù)等），累及蝶竇者行蝶竇開放擴(kuò)大術(shù)，累及鼻甲者行鼻甲部分或全部切除。術(shù)中確保0.5cm安全緣，切緣、可疑部位及腫瘤附著處以雙極電凝燒灼或等離子射頻消融處理，徹底刮除腫瘤累及竇腔的黏膜。伴有鼻中隔偏曲、鼻息肉等的患者，可先行鼻中隔正術(shù)、鼻息肉摘除等，以通暢手術(shù)徑路，充分暴露術(shù)野。術(shù)后給予納吸棉或膨脹海綿或碘仿紗條填塞，經(jīng)靜脈全身應(yīng)用抗生素，術(shù)后2天取出鼻腔填塞物，生理性海水沖洗鼻腔，減充血?jiǎng)┑伪?，出院前給予鼻內(nèi)鏡下鼻腔清理。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后口服大環(huán)內(nèi)酯類抗生素2～4周、強(qiáng)的松片2周（10mg/日），生理性海水鼻腔沖洗6個(gè)月，鼻用皮質(zhì)類固醇激素噴鼻1～2個(gè)月，內(nèi)鏡下?lián)Q藥、復(fù)查6個(gè)月～1年，清理新生肉芽、囊泡或可疑復(fù)發(fā)腫瘤樣組織，直至術(shù)腔粘膜上皮化。隨訪中懷疑復(fù)發(fā)者取活檢組織病理學(xué)確診，常規(guī)術(shù)后半年復(fù)查鼻竇CT，部分患者根據(jù)術(shù)后隨訪情況懷疑復(fù)發(fā)時(shí)復(fù)查鼻竇CT。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用stata10.0軟件系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，用四格表卡方檢驗(yàn)分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6～95個(gè)月，中位數(shù)41個(gè)月；4例（9.76%）復(fù)發(fā)（表1），T3及T4期復(fù)發(fā)3例（24%），鼻腔源性復(fù)發(fā)1例（16.7%），鼻竇源性復(fù)發(fā)4例（11.1%），初發(fā)患者術(shù)后復(fù)發(fā)4例（11.4%），二次手術(shù)患者術(shù)后無復(fù)發(fā)，其中3例復(fù)發(fā)，再次鼻內(nèi)鏡手術(shù)后未再復(fù)發(fā)，一例復(fù)發(fā)3次，復(fù)發(fā)時(shí)間分別在術(shù)后第4月、第12月，第36月，第三次復(fù)發(fā)行導(dǎo)航引導(dǎo)下鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合柯-陸手術(shù)治療，定期隨訪未見復(fù)發(fā)，1例惡變手術(shù)完全切除后采用立體定向適形放療，隨訪未見復(fù)發(fā)。所有病例均未發(fā)生眶、顱等嚴(yán)重并發(fā)癥。

圖1 A、B為術(shù)前及術(shù)后20月對比，C為術(shù)中影響導(dǎo)航實(shí)時(shí)畫面，D為術(shù)后20月鼻內(nèi)鏡下觀

3 討論

3.1 手術(shù) 傳統(tǒng)手術(shù)方法為鼻側(cè)切開術(shù)等鼻外徑路，缺點(diǎn)是術(shù)中出血較多，術(shù)腔深窄視野不夠清晰，處理病灶較為粗糙，容易造成腫瘤殘留復(fù)發(fā)，術(shù)后面部遺留瘢痕等，為了避免上述弊端，20世紀(jì)90年代初許庚等[5]和McCary等[6]相繼開展了經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除NIP，均取得了良好的療效。近年來，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展以及手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)積累使得鼻內(nèi)鏡技術(shù)治療NIP的治愈率得到極大提高，Busquets[7]的一項(xiàng)對英國文獻(xiàn)的大規(guī)?；仡櫺苑治鲲@示在當(dāng)代鼻內(nèi)鏡治療NIP復(fù)發(fā)率（12%）較傳統(tǒng)方式復(fù)發(fā)率（20%）明顯降低（P<0.01）。Lawson 和 Patel等[8]提出單獨(dú)使用鼻內(nèi)鏡術(shù)治療T3及T4期NIP的治愈率高達(dá)66%。本研究中總的復(fù)發(fā)率為4例（9.8%），T3及T4期NIP的治愈率為76%，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，局限于鼻腔及篩竇的腫瘤可在0度鏡下直接切除，如果上頜竇各壁均累及，可切除上頜竇內(nèi)側(cè)壁大部或全部內(nèi)側(cè)壁及部分鼻淚管，充分暴露視野，采用大角度的器械徹底清除瘤體及竇腔粘膜，累及眶骨膜時(shí)，先清除腫瘤大體，再使用等離子刀沿眶骨膜射頻消融殘余病變組織，蝶竇直接開放，清除竇腔內(nèi)瘤體，刮除病變粘膜，避免損傷視神經(jīng)、腦組織及重要血管，病變位于篩竇、額竇且累及前顱底等解剖難以暴露或重要解剖結(jié)構(gòu)時(shí)可采用CT影像導(dǎo)航系統(tǒng)，術(shù)中引導(dǎo)操作，避免損傷前顱底重要解剖結(jié)構(gòu)。本研究中鼻腔源性復(fù)發(fā)率16.7%，鼻竇源性NIP復(fù)發(fā)率11.1%，P值=0.557，如表2所示，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，無論腫瘤原發(fā)部位在鼻腔或鼻竇均應(yīng)采用相同的根治處理方式，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

既往有NIP手術(shù)史患者，復(fù)發(fā)行二次手術(shù)治療，往往由于鼻腔標(biāo)志性解剖結(jié)構(gòu)缺失、疤痕形成以及手術(shù)后骨質(zhì)增生硬化導(dǎo)致手術(shù)難度增加，本研究中二次

手術(shù)病例經(jīng)鼻內(nèi)鏡治療未有出現(xiàn)復(fù)發(fā)者，而初發(fā)病人術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)4例（11.4%）（表3），考慮由于鼻內(nèi)鏡手術(shù)照明好、多角度、視野清晰、能放大、準(zhǔn)確確定腫瘤部位，使一些肉眼難以辨清的殘留瘤體組織清晰可見，可成功定位腫瘤復(fù)發(fā)部位及其范圍大小，完整的將腫瘤切除，提示了鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療復(fù)發(fā)性NIP的有效性，同時(shí)也反映了術(shù)前對于疾病的充分評估、準(zhǔn)備及術(shù)者手術(shù)當(dāng)中的仔細(xì)操作以及對于復(fù)發(fā)的警惕性會提高手術(shù)成功率。

3.2 輔助手段 腫瘤根蒂部位的范圍不超過15mm左右，決定手術(shù)療效的關(guān)鍵因素是能否清晰暴露腫瘤根基部并實(shí)現(xiàn)對其徹底清除[9]。D.K. Lee等提出通過觀察鼻竇CT的骨窗的特殊骨肥厚來判斷NIP原發(fā)部位[10]。術(shù)中由于腫物是逐塊取出，而非傳統(tǒng)手術(shù)的整塊完整切除，術(shù)中伴有腫瘤的牽拉位移造成基底部定位偏差、術(shù)腔出血及狹窄影響視野以及受腫瘤侵犯的隱蔽小氣房等均可能造成腫瘤殘留，增加了術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)我們的體會，應(yīng)用影像導(dǎo)航技術(shù)，可以排除組織移位對腫瘤根源的影響，在導(dǎo)航引導(dǎo)下用探針準(zhǔn)確定位，其次當(dāng)腫瘤范圍較大，累及篩板、眶紙樣板等解剖危險(xiǎn)結(jié)構(gòu)時(shí)，導(dǎo)航的精確定位作用可使術(shù)者在準(zhǔn)確切除腫瘤的同時(shí)，避免相應(yīng)結(jié)構(gòu)的損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥，本研究中對3例范圍較廣的T3期患者施行導(dǎo)航下鼻內(nèi)鏡下NIP切除術(shù)，術(shù)中快速準(zhǔn)確的開放各個(gè)氣房，即使經(jīng)驗(yàn)較少的術(shù)者也能夠比較準(zhǔn)確開放各個(gè)竇房，根據(jù)導(dǎo)航影像所提示腫瘤范圍，將腫瘤完整切除，對于解剖標(biāo)志不清，尤其是再次手術(shù)的病例有更為重要的意義。

由于NIP呈局部侵襲性生長，且多數(shù)早期復(fù)發(fā)仍在腫瘤的原發(fā)部位[11]，骨性附著處粘膜的清理不徹底及骨縫中殘余的瘤體均可能導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)，在術(shù)中仔細(xì)觀察結(jié)合影像資料確定腫瘤根基部位后，仔細(xì)處理腫瘤根蒂及滋養(yǎng)血管，顯得尤為重要，國內(nèi)有學(xué)者報(bào)道采用微波、半導(dǎo)體激光燒灼腫瘤基底部[12，13]，低溫等離子射頻消融術(shù)治療NIP具有：出血少，完整切除，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后痛苦少，鼻腔粘膜上皮化快等優(yōu)勢[14]，我科嘗試對3名NIP患者在剝除受累竇腔粘膜后使用低溫等離子射頻消融手術(shù)創(chuàng)面，尤其是腫瘤基底部，由于等離子刀具有一定的可塑性，可大角度的改變刀頭方向，對于上頜竇前、下壁等常規(guī)器械難以觸及的部位，等離子刀可以較為輕松的到達(dá)，同時(shí)等離子刀具有吸引功能，在消融的同時(shí)將術(shù)腔出血及時(shí)吸除，獲得良好的手術(shù)視野，準(zhǔn)確定位，避免損傷正常結(jié)構(gòu)，在內(nèi)鏡的引導(dǎo)下消融該處的腫瘤、病變粘膜及骨膜等，鼻腔痂皮形成及持續(xù)時(shí)間明顯較雙極電凝燒灼病例時(shí)間縮短，鼻干、鼻塞及術(shù)腔囊泡、肉芽等持續(xù)時(shí)間明顯縮短，瘢痕形成不明顯（表4），利于術(shù)后復(fù)查，對于早期復(fù)發(fā)或可疑組織予以門診取活檢并使用針形等離子局部消融消除病灶。

腫瘤復(fù)發(fā)多見于最初手術(shù)切除后2 年之內(nèi)[15]，最長可達(dá)5～10 年，提示長期隨訪的必要性，定期復(fù)查清理鼻腔，及時(shí)處理鼻腔炎癥、感染，仔細(xì)觀察術(shù)腔，尤其是上頜竇前下壁等較隱蔽的部位，及時(shí)處理掉囊泡等病理性增生結(jié)構(gòu)，保證各個(gè)竇口的通暢，對于反復(fù)發(fā)作且出現(xiàn)受累結(jié)構(gòu)相應(yīng)癥狀的患者需考慮癌變的可能。

綜上所述，對于KrouseⅠ、Ⅱ、Ⅲ期及受累范圍較小的Ⅳ期的患者鼻內(nèi)鏡下能夠充分暴露病變，成功將腫瘤切除，尤其是對于術(shù)后復(fù)發(fā)的NIP患者，鼻內(nèi)鏡的高分辨率及清晰度能夠有效準(zhǔn)確的辨別出解剖結(jié)構(gòu)和切除腫瘤，某些不易處理的部位可選擇聯(lián)合雙徑路手術(shù)，先進(jìn)的儀器設(shè)備如影像導(dǎo)航、等離子等增強(qiáng)了手術(shù)的準(zhǔn)確性，提高了手術(shù)的安全性；同時(shí)，術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)技巧以及對解剖和內(nèi)鏡下手術(shù)器械使用的熟練程度對于腫瘤能否徹底清除起到相當(dāng)重要的作用，NIP患者需長期定期復(fù)查、清理術(shù)腔，使用鼻內(nèi)鏡觀察及鼻竇CT檢查有利于早期發(fā)現(xiàn)、處理復(fù)發(fā)病灶。

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