成年患者麻醉誘導(dǎo)期低血壓多因素回顧分析

徐峰 陳鑫 李金玉

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2015.03.025

作者單位：223300 江蘇省淮安，淮安市第一人民醫(yī)院麻醉科

麻醉誘導(dǎo)時(shí)，患者低血壓是常見(jiàn)現(xiàn)象[1]。嚴(yán)重心率失常及心搏驟停都與此時(shí)低血壓有密切關(guān)系[2]。筆者假設(shè)麻醉誘導(dǎo)時(shí)，患者的低血壓與誘導(dǎo)前患者的一般狀況及重要臟器的功能具有一定聯(lián)系，特做以下研究，以預(yù)測(cè)其麻醉誘導(dǎo)時(shí)發(fā)生低血壓的可能性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集淮安市第一人民醫(yī)院2011年12月至2013年4月所做的500例年齡大于18歲，需要做全身麻醉?yè)衿谑中g(shù)患者，有高血壓病史、休克、低血量、術(shù)前插引流管的患者，排除本研究之外。對(duì)所觀察病例根據(jù)麻醉誘導(dǎo)后血壓變化情況分為兩組：低血壓組，即麻醉誘導(dǎo)前，收縮壓高于90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），誘導(dǎo)后小于90 mmHg的患者;對(duì)照組，即麻醉誘導(dǎo)前及誘導(dǎo)后，其收縮壓值都大于90 mmHg的患者。

1.2 麻醉誘導(dǎo)方法

患者常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，入手術(shù)室后，仰臥，對(duì)患者接上Beneview T5監(jiān)護(hù)儀，每3 min測(cè)量一次無(wú)創(chuàng)血壓，測(cè)脈搏氧飽和度、心電圖。連續(xù)三次測(cè)量血壓平均數(shù)為其基礎(chǔ)血壓值。對(duì)患者面罩吸氧，經(jīng)靜脈30 s內(nèi)勻速推注麻醉誘導(dǎo)藥物：異丙酚（2 mg/kg）、維庫(kù)溴銨（0.1 mg/kg）、芬太尼（2 μg/kg）后，連續(xù)三次測(cè)量的血壓平均數(shù)為麻醉誘導(dǎo)后血壓值。

1.3 記錄指標(biāo)

收集患者年齡、性別、體質(zhì)量、麻醉前ASA評(píng)估、所患疾病，參照陳灝珠等[3]的方法評(píng)價(jià)心臟功能及肺功能，慢性阻塞性肺疾病根據(jù)FEV1/FVC值，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值的百分比，咳嗽的有無(wú)分為0、Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ共5級(jí);記錄患者麻醉誘導(dǎo)前、后血壓，手術(shù)種類，如肝膽、甲乳、胃腸、泌尿、燒傷、骨科手術(shù)及患者所使用的麻醉藥物種類和劑量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SAS9.2統(tǒng)計(jì)軟件處理。對(duì)于計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用成組t檢驗(yàn)分析;計(jì)數(shù)資料采用χ²檢驗(yàn);根據(jù)汪海波等方法分別對(duì)年齡進(jìn)行賦值[4]; logistic回歸采用descending方法，stepwise sle=0.1 sls=0.1，并計(jì)算各研究因素與變量OR值及其95%可信區(qū)間。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉誘導(dǎo)前后血壓的比較

500例患者中，有166例在麻醉誘導(dǎo)后收縮壓低于90 mmHg。兩組患者麻醉誘導(dǎo)前收縮壓和舒張壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;但麻醉誘導(dǎo)后，兩組患者的收縮壓和舒張壓都發(fā)生了明顯的下降，但低血壓組的患者血壓下降幅度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者年齡、體質(zhì)量及所應(yīng)用麻醉誘導(dǎo)藥物的

比較

兩組患的體質(zhì)量及異丙酚、芬太尼、維庫(kù)溴銨的使用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組患者年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者一般狀況及手術(shù)種類的比較

兩組患的性別及手術(shù)種類差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但兩組患者的ASA分級(jí)、心功能、肺功能差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 Logistic回歸分析

患者麻醉誘導(dǎo)期低血壓與患者年齡、ASA分級(jí)、肺功能、心功能回歸系數(shù)為正，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;OR值95%CI不包括0，患者年齡、ASA分級(jí)、肺功能（PF）、心功能（CF）各參數(shù)OR值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。logistic回歸方程為log it（P）=-15.200 1 +1.811 5×年齡+1.212 5×ASA+1.9881×PF+1.6872×CF。

3 討論

麻醉誘導(dǎo)期，靜脈誘導(dǎo)藥物如異丙酚、乙咪酯等可引起患者低血壓[5];吸入誘導(dǎo)藥物同樣可以引起低血壓，異氟醚、七氟醚等吸入性麻醉藥物具有血管擴(kuò)張、抑制心肌收縮力、降低血壓、呼吸抑制、其他臟器損傷作用[6];聯(lián)合使用全身麻醉、硬膜外麻醉及鎮(zhèn)靜藥，可引起難治性低血壓[7]，麻醉誘導(dǎo)時(shí)聯(lián)合使用瑞芬太尼、七氟醚可以引起長(zhǎng)時(shí)間低血壓[8];氟烷和異丙酚麻醉誘導(dǎo)時(shí)，能引起心率失常如心動(dòng)過(guò)緩及低血壓[9]。臨床中，筆者發(fā)現(xiàn)除上述因素可引起低血壓外，在不同患者，其血壓降低程度不同，具有極大個(gè)體差異性。筆者對(duì)麻醉誘導(dǎo)期低血壓與患者本身生理狀態(tài)和疾病狀態(tài)做了回顧性研究，以探討麻醉誘導(dǎo)時(shí)影響患者低血壓的各種因素所占比重，以便于對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，預(yù)測(cè)其麻醉誘導(dǎo)時(shí)發(fā)生低血壓機(jī)率。

本研究發(fā)現(xiàn)，患者大于50歲，間隔10歲依次順序賦值，回歸系數(shù)OR值為6.12，表明在年齡>50歲老年人，年齡每提高10歲，麻醉誘導(dǎo)后，其他因素相同情況下，發(fā)生低血壓機(jī)率提高了近6倍。相似研究表明對(duì)于年齡大于65歲患者，即使誘導(dǎo)前增加容量負(fù)荷，也不能改變低血壓發(fā)生，這可能與患者年齡大、心血管功能差有關(guān)[10]。同樣，患者ASA分級(jí)每提高一級(jí)，發(fā)生低血壓機(jī)率增加3倍;患者有心功能和肺功能障礙時(shí)，血壓下降可能性增加5倍或7倍。如果患者心功能或肺功能較差，雖然處于代償狀態(tài)，麻醉誘導(dǎo)期所使用的藥物使機(jī)體心肺功能轉(zhuǎn)為失代償狀態(tài)，從而誘導(dǎo)患者發(fā)生低血壓。

在對(duì)照組患者中，也有血壓下降現(xiàn)象，但血壓下降幅度較小。這種血壓下降是因?yàn)檎T導(dǎo)藥物擴(kuò)張血管引起。改變麻醉誘導(dǎo)藥物使用方法，可減少這種血壓下降，異丙酚滴注比靜注具有較好血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性[11]。本研究結(jié)果表明，患者手術(shù)種類對(duì)麻醉誘導(dǎo)期低血壓沒(méi)有顯著的影響，這說(shuō)明患者所患的疾病如果沒(méi)有影響患者的心肺功能狀態(tài)，麻醉誘導(dǎo)期發(fā)生低血壓可能性較小。

參考文獻(xiàn)

[1]Kalezic N， Stojanovic M， Ladjevic N， et al. Risk factors for intraoperative hypotension during thyroid surgery[J]. Med Sci Monit，2013，3（19）：236-241.

[2] Daher M， Zanatta AR， Henz BD，et al. Sudden cardiac arrest in general anesthesia as the first manifestation of anomalous origin of the left coronary artery[J]. Rev Bras Anestesiol， 2012，62（6）：878-884.

[3] 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京： 人民衛(wèi)生出版社，2007.

[4] 汪海波，羅莉，吳為，等.SAS統(tǒng)計(jì)分析與應(yīng)用從入門(mén)到精通[M].北京：人民郵電出版社，2013.

[5] Moller Petrun A， Kamenik M. Bispectral index-guided induction of general anaesthesia in patients undergoing major abdominal surgery using propofol or etomidate： a double-blind， randomized， clinical trial[J].Br J Anaesth， 2013，110（3）：388-396.

[6] Deile M， Damm M， Heller AR. Inhaled anesthetics[J].Anaesthesist，2013， 62（6）：493-504.

[7] Futsukaichi K， Matsumoto K， Fujita K， et al. Severe hypotension and ventricular fibrillation during combined general and epidural anesthesia in a patient on major tranquilizers[J]. Masui，2012，61（10）：1121-1124.

[8] Shirgoska B， Netkovski J， Zafirova B. The influence of remifentanil and remifentanil-plus-sevoflurane-controlled hypotension on mean arterial pressure And heart rate in children[J]. Prilozi，2012，33（1）：171-185.

[9] Akintimoye MO， Desalu I， Kushimo OT. Propofol versus halothane in paediatric daycase surgery： a comparison of the duration of induction and haemodynamic profile[J]. Nig Q J Hosp Med，2011，21（1）：80-84.

[10]Morley AP， Nalla BP， Vamadevan S，et al. The influence of duration of fluid abstinence on hypotension during propofol induction[J].Anesth Analg，2010，111（6）：1373-1377.

[11] Shah NK，Harris M，Govindugari K. Effect of propofol titration v/s bolus during induction of anesthesia on hemodynamics and bispectral index[J].Middle East J Anesthesiol， 2011，21（2）：275-281.

（收稿日期：2014-09-07）

（本文編輯：邵菊芳）

P332-334