楊開超 耿磊 朱曉光 戎柳 吳蔚 趙鋼 封啟明

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2015.03.016

基金項目：上海市國際科技合作基金項目（12410710700）

作者單位：200233 上海，上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院急診科

通信作者：封啟明，Email：fengqiming04@126.com

【摘要】目的 探究不同年齡段女性嚴重創(chuàng)傷患者與同齡男性病死率差異的特點，探索嚴重創(chuàng)傷患者預(yù)后性別差異的潛在機制。方法 回顧性分析上海交通大學附屬上海市第六人民醫(yī)院急性創(chuàng)傷急救中心EICU 2010年1月至2012年12月收治的成年嚴重鈍性創(chuàng)傷患者，按年齡將其分為18歲≤年齡<45歲、45歲≤年齡≤55歲及年齡>55歲三個亞組，比較各組患者預(yù)后性別差異的特點，多元logistic回歸模型分析性別因素與患者病死率的獨立相關(guān)性。結(jié)果 女性創(chuàng)傷患者粗病死率明顯低于男性（5.0% vs.9.1%， P<0.05）?；貧w分析結(jié)果顯示，女性嚴重創(chuàng)傷患者病死率比男性低79%（OR=0.21，95%CI：0.07～0.64，P=0.006）。而且這種性別差異只存在于18歲≤年齡≤45歲患者中（女性vs.男性 OR=0.15，95%CI：0.04～0.67，P=0.012），在45歲≤年齡≤55歲（OR=1.10，95%CI：0.36～2.82，P=0.980）及年齡>55歲（OR=0.67，95%CI：0.21～2.15，P=0.504）的患者中，女性病死率與男性相比均差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)論 女性嚴重創(chuàng)傷患者病死率明顯低于男性患者，且這種性別差異是源于18歲≤年齡≤45女性創(chuàng)傷患者病死率明顯低于同齡男性，該結(jié)果表明性激素水平可能是創(chuàng)傷患者預(yù)后性別差異的一個重要影響因素。

【關(guān)鍵詞】創(chuàng)傷;性激素;損傷嚴重度;年齡;住院病死率

Sex hormone levels may be an important factor influencing the gender dimorphism in prognosis of severe trauma patients

Yang Kaichao，Geng Lei，Zhu Xiaoguang，Rong Liu，Wu Wei，Zhao Gang，F(xiàn)eng Qiming. Department of Emergerncy， Shanghai Jiao Tong University Affiliated Sixth Peoples Hospital， Shanghai 200233， China

Corresponding author：Feng Qiming，Email：fengqiming04@126.com

【Abstract】Objective To describe the association between age and the sex-based outcome difference and analyze the potential mechanism responsible for sex-based outcome difference in severe trauma patients. Methods A retrospective analysis derived from the Emergency Intensive Care Unit of the acute trauma center of the Shanghai Municipal Sixth Peoples Hospital during the 2010-2013 period was performed to identify sex-based outcome differences after severe blunt trauma. The study cohort of patients was then stratified by age： （1） 18 years ≤ age <45 years， （2） 45 years ≤ age ≤ 55 years， and （3） age>55 years. Crude and adjusted odds ratios （ORs） were calculated to evaluate the association between gender and the hospitalized mortality， both overall and subgroups according to age categories.Results A total of 987 severe trauma patients met our inclusion criteria were enrolled in this study. Crude mortality was higher in male severe trauma patients （male 9.1% vs. female 5.0%， P< 0.05）. Multiple logistic regression revealed that females had a 79% decrease in hospitalized mortality compared with males（OR=0.21，95%CI：0.07-0.64，P=0.006）. This difference was most distinct in patients with age<45 years， （OR=0.15，95%CI：0.04-0.67，P= 0.012）. There is no significant difference between genders in mortality of trauma patients with 45 years ≤ age ≤ 55 years and age>55 years. Conclusions The present study revealed a statistical significant association between gender and mortality among severe blunt trauma patients， particularly in patients with age<45 years. These results may highlight the importance of sex hormones in outcomes of severe trauma.

【Key words】Trauma; Sex hormone; Injury severity; Age; Hospitalized mortality

隨著當今社會的不斷發(fā)展，交通傷及墜落傷等高能量創(chuàng)傷發(fā)生率逐年上升，嚴重創(chuàng)傷患者比例不斷增加[1]。隨著醫(yī)療水平的提高及急救技術(shù)的不斷改善，嚴重創(chuàng)傷患者早期病死率有所下降，但患者后期嚴重并發(fā)癥如感染、膿毒癥及MODS的發(fā)生率卻始終居高不下[2]，患者總病死率并沒有得到明顯改善。近年來，性別因素對患者預(yù)后的影響作用越來越受到人們的關(guān)注。大量動物研究一致表明雌性動物創(chuàng)傷后病死率明顯低于雄性[3-4]。然而，臨床研究對此卻一直存在爭議，部分研究顯示女性創(chuàng)傷患者病死率明顯低于男性[5-7]，還有部分研究則認為創(chuàng)傷患者病死率不存在明顯的性別差異[8]。筆者之前的研究以及部分其他研究發(fā)現(xiàn)年齡<50歲的女性創(chuàng)傷患者病死率明顯低于同齡男性，而年齡≥50歲的創(chuàng)傷患者病死率不存在性別差異[9-10]。本研究進一步將患者按年齡分為18歲≤年齡<45歲（育齡期）、45歲≤年齡≤55（圍絕經(jīng)期）歲及>55歲（絕經(jīng)期），分析不同年齡段女性創(chuàng)傷患者與同齡男性預(yù)后差異的特點，回顧性探討性激素水平變化對創(chuàng)傷患者預(yù)后的影響作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析中國上海交通大學附屬上海市第六人民醫(yī)院急性創(chuàng)傷急救中心EICU 2010年1月至2012年12月收治的嚴重創(chuàng)傷患者。入選標準：鈍性創(chuàng)傷;年齡≥18歲;ISS（injury severity score）≥16[11-12];生存時間>24 h。排除標準：銳器傷;妊娠期婦女;激素替代治療、惡性腫瘤、肝腎功能衰竭及甲狀腺功能障礙等患者。目標人群篩選流程見圖1。

1.2 研究方法

收集患者人口統(tǒng)計學及創(chuàng)傷資料包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、入院時收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、創(chuàng)傷機制、創(chuàng)傷嚴重程度（ISS評分）、各解剖部位簡明創(chuàng)傷評分（abbreviated injury scale，AIS）、入院時GCS（glasgow coma scale）評分、既往有無慢性病史

（如COPD、心肌梗死、慢性心力衰竭、糖尿病、飲酒及吸煙史等）;結(jié)果變量包括住院病死率、機械通氣比率、機械通氣時間、重癥監(jiān)護及總住院時間。分析各組患者人口統(tǒng)計學及創(chuàng)傷性別分布特點，同時比較各結(jié)果變量的性別差異特點。按年齡將患者分為18歲≤年齡<45歲、45歲≤年齡≤ 55歲及年齡> 55歲三個亞組，多元Logistic回歸分析各組患者性別因素與住院病死率的獨立相關(guān)性?；颊咚匈Y料均來自患者病史記錄，依據(jù)現(xiàn)病史、體格檢查、實驗室檢查、放射學檢查、術(shù)中診斷及既往病史明確患者創(chuàng)傷前有無慢性疾病。

1.3 統(tǒng)計學方法

連續(xù)變量采用t檢驗分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示;分類變量用Pearson χ²檢驗或Fisher精確檢驗分析，結(jié)果用百分數(shù)（%）表示。性別因素與住院病死率的獨立相關(guān)性用多元Logistic回歸模型分析，結(jié)果用OR及95%可信區(qū)間（CI）表示?；貧w模型控制的混雜變量包括年齡、BMI、低血壓（SBP ≤ 90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）發(fā)生率、創(chuàng)傷機制、創(chuàng)傷嚴重程度（ISS評分）、頭頸部及腹部AIS評分、入院時GCS評分及是否合并慢性疾病。數(shù)據(jù)分析使用SPSS 19.0完成，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 人口統(tǒng)計學及創(chuàng)傷特點（女性 vs. 男性）

該研究共收集嚴重鈍性創(chuàng)傷患者987例，其中男性707例，年齡（46.0±13.5）歲，女性280例，年齡（46.0±15.3）歲?；颊呤軅麢C制主要為車禍傷（62.9%），其次為墜落傷（24.9%）。男女患者比較發(fā)現(xiàn)，女性患者年齡、SBP、創(chuàng)傷機制、整體損傷嚴重程度（ISS）及GCS評分與男性比較均差異無統(tǒng)計學意義，但女性患者體質(zhì)量指數(shù)（BMI）要明顯低于男性。在各解剖部位損傷中，合并有頭頸部及腹部損傷的患者中，女性損傷嚴重程度要低于男性患者，其他解剖部位則差異無統(tǒng)計學意義。另外，女性患者合并慢性疾病的比例也明顯高于男性患者，見表1。

2.2 結(jié)果變量（女性 vs. 男性）

2.2.1 總體創(chuàng)傷患者 女性患者粗病死率（5.0% vs.9.1%，P=0.033）明顯低于男性患者。女性患者機械輔助通氣比率低于男性患者（8.2% vs.12.6%），但差異無統(tǒng)計學意義（P=0.051）?；颊邫C械輔助通氣時間、深靜脈血栓發(fā)生率及住院時間均無明顯性別差異，但女性患者需要重癥監(jiān)護的時間要明顯長于男性（表2）。由于本研究選取的是生存時間>24 h的患者，即排除早期死亡的患者，因此，患者的主要死亡原因為感染、膿毒癥及多器官衰竭（MOF）（女性 9/14 vs.男性45/64），而死于重度顱腦損傷及大失血（女性 3/14 vs.男性 9/64）的患者比例較低，見表3。

2.2.2 18歲≤年齡<45歲創(chuàng)傷患者 在該組患者中，女性患者粗病死率（1.7% vs. 9.5%，P=0.003）和機械通氣比率（5.0% vs. 12.8%，P=0.019）均低于男性患者，但通氣時間、重癥監(jiān)護及住院時間均差異無統(tǒng)計學意義，見表4。

2.2.3 45歲≤年齡≤55歲創(chuàng)傷患者 在該組患者中，女性患者粗病死率（8.9% vs. 9.3%，P=0.912）、機械通氣比率（14.4% vs. 13.1%，P=0.747）機械通氣時間及住院時間與同齡男性相比均差異無統(tǒng)計學意義，但前者重癥監(jiān)護時間要明顯高于后者，見表5。

2.2.4 年齡>55歲創(chuàng)傷患者 在該組患者中，女性患者粗病死率（5.7% vs. 8.0%，P=0.787）、機械通氣比率（5.7% vs. 11.5%，P=0.170）、機械通氣時間及住院時間與同齡男性相比均差異無統(tǒng)計學意義，但女性患者重癥監(jiān)護時間要低于男性，見表6。

2.2.5 多元Logistic回歸分析 多元Logistic回歸模型分析性別因素與創(chuàng)傷患者病死率的獨立相關(guān)性，模型控制的混雜變量包括：年齡、BMI、低血壓（SBP≤90 mmHg）發(fā)生率、創(chuàng)傷機制、創(chuàng)傷嚴重程度（ISS評分）、頭頸部AIS評分、腹部AIS評分、入院時GCS評分及是否合并慢性疾?。ū?）。結(jié)果顯示，女性患者病死率明顯低于男性（OR=0.21，95%CI：0.07～0.64，P=0.006）。年齡亞組分析發(fā)現(xiàn)，這種性別差異同樣存在于18歲≤年齡≤45歲患者中（女性vs.男性 OR=0.15，95%CI：0.04～0.67，P=0.012），但在45歲≤年齡≤55歲（OR=1.10，95%CI：0.36～2.82，P=0.980）及年齡≥55歲（OR=0.67，95%CI：0.21～2.15，P=0.504）的患者中，女性患者病死率與男性相比均差異無統(tǒng)計學意義，見圖2。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，嚴重創(chuàng)傷患者病死率存在明顯的性別差異，女性患者病死率比男性低78%（OR=0.21，95%CI：0.07～0.64，P=0.006）。而且，這種差異在18歲≤年齡<45的患者中更加明顯（女性vs.男性O(shè)R=0.15，95%CI：0.04～0.67，P=0.012）。45歲≤年齡≤55歲（OR=1.10，95%CI：0.36～2.82，P=0.980）及年齡>55歲（OR=0.67，95%CI：0.21～2.15，P=0.504）的患者中，女性患者病死率與男性相比均差異無統(tǒng)計學意義。這與之前Haider等[5]的研究結(jié)果相一致。該研究表明育齡期（13～64歲）女性患者病死率比同齡男性患者低14%，而育齡期前（0～12歲）及絕經(jīng)后（≥65歲）女性患者病死率與同齡男性相比均差異無統(tǒng)計學意義。

動物研究證實，雌激素對創(chuàng)傷后機體具有保護作用，它能夠增強創(chuàng)傷后機體免疫反應(yīng)，改善心輸出量及心臟做功，增加循環(huán)血量及腸道血流灌注[13-15]。另外還有研究發(fā)現(xiàn)雌激素對脂多糖誘導(dǎo)的急性肺損傷也具有保護作用[16]。研究表明，女性平均絕經(jīng)年齡約為50歲[17-18]，絕經(jīng)后女性身體各項生理水平發(fā)生明顯變化，體內(nèi)雌激素水平明顯下降，而雄激素水平不變[19]。育齡期女性患者雌激素水平明顯高于同齡男性患者，對創(chuàng)傷預(yù)后起到一個保護作用，其病死率也就明顯低于后者，這與本研究顯示的18歲≤年齡<45女性患者病死率明顯低于同齡男性的結(jié)果相一致;隨著年齡的增加，絕經(jīng)后的女性患者體內(nèi)雌激素水平明顯下降，相應(yīng)的其對機體的保護作用也相對減弱，預(yù)后優(yōu)勢也逐漸減弱，這反映在本研究中即年齡>55歲嚴重創(chuàng)傷患者病死率性別差異消失。

另外，還有研究發(fā)現(xiàn)，男性隨著年齡的增加其體內(nèi)雄激素水平會逐漸下降[20]，而且動物研究也發(fā)現(xiàn)，雄激素會誘發(fā)創(chuàng)傷后機體的免疫反應(yīng)及各臟器功能的抑制作用[21]，因此，男性創(chuàng)傷患者隨著年齡的增加體內(nèi)雄激素水平逐漸下降，相應(yīng)的其對機體免疫反應(yīng)及各臟器功能的抑制作用也就減弱，預(yù)后得到改善，男性與女性創(chuàng)傷患者病死率的差異性也就逐漸消失。

然而，Dossett 等[22]收集創(chuàng)傷患者入ICU 48 h的血標本，檢測其性激素水平的變化。結(jié)果顯示，死亡患者血漿雌激素水平明顯高于生存患者。May 等[23]研究也得到相同的結(jié)果，他還發(fā)現(xiàn)現(xiàn)雌二醇水平高于100 pg/mL的患者病死率是雌二醇水平為45 pg/mL患者的4.6倍。上述結(jié)論與本研究結(jié)果正好相反，但這兩項研究僅分析了創(chuàng)傷患者單一時間點（入院后48 h）雌激素水平與患者病死率的相關(guān)性，患者創(chuàng)傷早期雌激素水平及其后續(xù)動態(tài)變化的檢測可能會為進一步分析性激素水平變化與創(chuàng)傷患者預(yù)后的相關(guān)性提供更全面、更可靠的理論依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)嚴重創(chuàng)傷患者病死率存在明顯的性別差異，而且這種差異只存在于18歲≤年齡<45歲的患者中 ，45歲≤年齡≤55歲及年齡>55歲的女性創(chuàng)傷患者病死率與男性相比差異無統(tǒng)計學意義。本結(jié)果表明性激素水平變化可能是創(chuàng)傷患者預(yù)后性別差異的重要影響因素。還需要作進一步的前瞻性研究，分析患者創(chuàng)傷后血漿雌激素水平的動態(tài)變化趨勢及創(chuàng)傷后第一時間雌激素水平與病死率的相關(guān)性，進一步明確性激素水平變化對嚴重創(chuàng)傷患者預(yù)后的影響作用，從而探索新穎的、有效的治療措施來改善創(chuàng)傷患者預(yù)后，降低患者病死率。

研究局限性：（1）本研究為一項回顧性研究，無法明確女性患者是否絕經(jīng)，無法進行精確的分析;（2）該研究樣本量較小，無法進行更進一步的亞組分析。同時本研究也存在一些優(yōu)越性：屬于單中心回顧性研究，患者治療方面的同質(zhì)性好，數(shù)據(jù)可比性強。

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（收稿日期：2014-08-07）

（本文編輯：鄭辛甜）

P304-309