朱熙昀 徐政杰 劉西洋 姜蘇曉 王利華

【摘要】 目的 探討乳腺癌根治性手術(shù)聯(lián)合一期擴(kuò)張器植入乳房再造的臨床特點(diǎn)及處理方法。 方法 2010年10月起至2014年5月采用乳腺癌根治性手術(shù)聯(lián)合一期擴(kuò)張器植入乳房再造的手術(shù)方式，共行65例，對(duì)臨床資料進(jìn)行分析。 結(jié)果 傷口愈合情況與傳統(tǒng)手術(shù)無(wú)區(qū)別，術(shù)后外觀明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。術(shù)后隨訪1年～5年。未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，外觀滿(mǎn)意。

【關(guān)鍵詞】 乳腺癌 擴(kuò)張器植入 一期乳房再造

【中圖分類(lèi)號(hào)】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）03-0067-02

乳房是女性的重要性征器官，不僅承擔(dān)著哺育后代的重任，也在極大程度上影響著個(gè)人的形像及其女性魅力。手術(shù)治療乳房惡性腫瘤，不管是根治性手術(shù)還是保乳手術(shù)，均會(huì)造成乳房缺失，不僅影響女性體態(tài)完美，而且對(duì)患者的身心造成嚴(yán)重影響。隨著社會(huì)的文明與進(jìn)步，醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)，乳腺癌的治療也由單一強(qiáng)調(diào)對(duì)腫瘤的根治轉(zhuǎn)為要求同時(shí)取得根治疾病和提高病人生存質(zhì)量的雙重效益[1]。因此在治療疾病的同時(shí)，盡量減少生理和心理創(chuàng)傷、維持和恢復(fù)女性乳房的美觀形態(tài)是現(xiàn)代乳腺外科發(fā)展的特殊要求。我院自2010年10月起至2014年5月采用乳腺癌根治性手術(shù)聯(lián)合一期擴(kuò)張器植入乳房再造的手術(shù)方式，共行65例，隨訪1年～5年。未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，效果滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1.一般資料：

1.1病例選擇

本組患者65例，年領(lǐng)在30歲～56歲，平均年領(lǐng)45.3歲。所有病例均符合一下條件：①、活檢病理確診為乳腺癌，其中導(dǎo)管內(nèi)癌14例，其余51例為浸潤(rùn)性乳腺癌。TNM分期0期9例，I期19例，IIA期24例，IIB期15例，IIIA期7例；另有導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病1例（患者有家族史，要求預(yù)防性切除乳腺）；②、患者有重建乳房要求；③、具備保乳條件：腫瘤為單發(fā)，直徑≤3cm；④、無(wú)手術(shù)禁忌癥。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備

本組所有65例患者術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)病史詢(xún)問(wèn)及體檢（包括遺傳性乳腺癌高危篩查），雙側(cè)乳腺及相應(yīng)引流區(qū)超聲檢查，35歲以上患者行雙側(cè)乳腺鉬靶X線攝片，腹部、盆腔超聲，胸片及椎骨影像學(xué)檢查。對(duì)患者腫瘤情況、身體狀況、基礎(chǔ)疾病綜合評(píng)估。測(cè)量健側(cè)乳房，標(biāo)記乳房下皺襞、乳頭以及乳房上極位置，為手術(shù)參考。同時(shí)計(jì)量健側(cè)乳房體積，選擇擴(kuò)張容量略大的擴(kuò)張器。

2.手術(shù)方法

2.1術(shù)式選擇

選擇Stewart橫切口，根據(jù)腫瘤的位置和大小，選擇不同術(shù)式行乳腺癌改良根治術(shù)或保留皮膚的乳腺癌改良根治術(shù)。盡可能多的保留乳房皮膚，如腫瘤距離乳頭乳暈復(fù)合體≥3cm，可保留乳頭乳暈復(fù)合體。隨后置入組織擴(kuò)張器，行一期乳房再造。

2.2操作要點(diǎn)

按照常規(guī)要求行乳腺癌根治性手術(shù)，結(jié)束后，先檢查皮瓣血供情況，適度修剪，確保皮瓣厚度適中，邊緣可疑血供不良部分應(yīng)盡量切除。選擇圓形軟組織皮膚擴(kuò)張器（上海威寧整形制品有限公司），容量略大于健側(cè)乳房體積，一般多出100～150ml。按照術(shù)前標(biāo)記分離腔隙，范圍宜略大，上至第2肋間隙，內(nèi)至胸骨旁，外至腋前線，下至乳房下皺襞下方2cm。剝離層次應(yīng)在肌肉深面，可以有效減少擴(kuò)張器外漏風(fēng)險(xiǎn)。擴(kuò)張器置入時(shí)注入約100ml無(wú)菌生理鹽水。仔細(xì)止血，放置引流，將注射壺固定于遠(yuǎn)離擴(kuò)張器的位置，防止誤刺?？p合分離的肌纖維和切口皮膚，加壓包扎。

于術(shù)后4～6周首次注水?dāng)U張，根據(jù)皮膚擴(kuò)張程度和患者感受決定每次注水量，一般在10～50ml。最終擴(kuò)張到健側(cè)乳房體積150%左右，維持3～6月后，行二次手術(shù)置入永久性植入體。

術(shù)后根據(jù)病理及免疫組織化學(xué)結(jié)果，常規(guī)選用化療、放療及內(nèi)分泌治療。

3.術(shù)后處理

術(shù)后除了根據(jù)不同麻醉方式觀察生命體征外，應(yīng)特別注意負(fù)壓引流管的護(hù)理，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)嚴(yán)密觀察引流液的顏色與總量。如頭24小時(shí)引流量≥300ml或每小時(shí)≥100ml，顏色鮮紅，則提示可能有活動(dòng)性出血。每日更換引流瓶，確保引流通暢，防止皮瓣、擴(kuò)張器漂浮，血腫形成。導(dǎo)致假體周?chē)伩s或皮瓣壞死，假體外露，造成手術(shù)失敗。切口愈合拆線后，開(kāi)始按摩，向四周各個(gè)方向推移擴(kuò)張器，每次20分鐘，每日兩次，持續(xù)3～6個(gè)月。

4.結(jié)果

4.1 效果判定標(biāo)準(zhǔn)[2]

優(yōu)：重建乳房與健側(cè)大小基本相等，位置對(duì)稱(chēng)，患者非常滿(mǎn)意；良：重建乳房與健側(cè)大小位置相差不多，著裝后雙乳無(wú)明顯差別，患者比較滿(mǎn)意；一般：雙側(cè)乳房明顯不對(duì)稱(chēng)，著裝后雙乳差別明顯，患者不滿(mǎn)意；差：重建乳房嚴(yán)重變形。

4.2結(jié)果

65例患者出現(xiàn)切口感染1例、乳房血腫3例，經(jīng)對(duì)癥處理后切口均愈合良好。術(shù)后外形良好，全組53例優(yōu)，10例良，2例一般，患者滿(mǎn)意度高。隨訪1-5年，未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，不妨礙腫瘤后續(xù)放療或化療治療，不影響生存率。

5討論：

乳房是女性身體的重要組成部分，是女性第二性征的標(biāo)志性器官之一，是女性的象征 [3] 。乳房缺失對(duì)患者造成極其巨大的身心傷害，乳房再造手術(shù)能夠解除患者精神痛苦，提高生活質(zhì)量。

本手術(shù)方法在手術(shù)范圍上已達(dá)到根治性切除要求，僅保留乳房皮膚。近年來(lái)的研究表明，乳腺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)主要來(lái)源于殘留的乳腺導(dǎo)管上皮，而不是乳房的皮膚組織[4]。術(shù)后不影響放化療等輔助治療，對(duì)遠(yuǎn)期生存率無(wú)影響。

應(yīng)用擴(kuò)張器進(jìn)行一期乳房再造，特別適合我國(guó)女性乳房體積中等或相對(duì)較小，且無(wú)明顯下垂的特點(diǎn)；在不增加手術(shù)創(chuàng)傷的情況下，能夠?qū)θ榉咳睋p有效補(bǔ)救，再次塑性。經(jīng)過(guò)術(shù)后逐步調(diào)整，完全能夠達(dá)到與健側(cè)乳房形態(tài)上對(duì)稱(chēng)。

與利用自體組織進(jìn)行的乳房再造，如TRAM乳房再造技術(shù)、背闊肌皮瓣乳房再造技術(shù)、臀大肌皮瓣乳房再造技術(shù)等，相比有手術(shù)方法簡(jiǎn)單，不增加新的手術(shù)瘢痕，充分利用局部皮膚，皮膚質(zhì)地、顏色與健側(cè)相似，皮膚感覺(jué)喪失少等優(yōu)勢(shì)。

我科從2010年開(kāi)始采用乳腺癌根治性手術(shù)聯(lián)合一期擴(kuò)張器植入乳房再造技術(shù)，治療患者65例。傷口愈合情況與傳統(tǒng)手術(shù)無(wú)區(qū)別，術(shù)后外觀明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。術(shù)后隨訪1年～5年。未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，外觀滿(mǎn)意，受到患者的一致好評(píng)。

參考文獻(xiàn)

[1] 張斌.正確理解乳腺癌的新概念，提高乳腺癌綜合治療水平[G]中國(guó)實(shí)用外科雜志， 2006，4（26）：246

[2] Munhoz AM， Aldrighi C， Montag E， et al. Optimizing the nipple-areola sparing mastectomy with double concentric periareolar incision and biodimensional expander-implant reconstruction： aesthetic and technical refinements. Breast， 2009， 18： 356-367.

[3] 沈鎮(zhèn)宙、邵志敏主編《乳腺腫瘤學(xué)》[M].上?？茖W(xué)技術(shù)出版社324

[4] CunnickGH，MokbolK，Skin-sparingmastectomy[J].AmSurg，2004，188（1）：

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