低位直腸癌保肛術(shù)的臨床分析

凌豐軍

【摘要】：目的：探討吻合器在低位直腸癌行保肛術(shù)的安全性和可行性。方法：回顧性分析2003年—2013年1月應(yīng)用吻合器進(jìn)行保肛根治術(shù)的91例低位直腸癌患者的臨床資料。結(jié)果：91例均一次完成吻合，無1例手術(shù)死亡，吻合口狹窄5例，用手指擴(kuò)張1次/周，3個月后排便基本恢復(fù)正常，2例發(fā)生吻合口漏，均通過引流管引流后痊愈。患者3年生存率83.5%（76/91），5年生存率63%（57/91），結(jié)論：應(yīng)用吻合器行保肛根治術(shù)治療低位直腸癌安全可靠，適合基層醫(yī)院開展，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】：低位直腸癌；吻合器；保肛術(shù)

【中圖分類號】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0174-01

直腸癌是人類最常見的惡性腫瘤之一，近年來呈上升趨勢。我國直腸癌的發(fā)病特點(diǎn)是低位直腸癌較多，大約有70%的腫瘤發(fā)生于中低位直腸[1]。對于中低位直腸癌的外科手術(shù)，保肛術(shù)一直以來是提高病人生活質(zhì)量的重要治療手段。隨著人們對生活質(zhì)量要求越來越高，需要做永久性腹壁結(jié)腸造口的低位直腸癌患者渴望能保留肛門，以消除人工肛的痛苦，隨著吻合器的廣泛應(yīng)用，大大提高了低位直腸癌的保肛率。為探討中低位直腸保留肛門術(shù)式的安全性和可行性，作者對2003年1月至2013年1月在本科因低位直腸癌行保肛手術(shù)的91例患者的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料：2003年1月—2013年1月，在我科因低位直腸癌應(yīng)用吻合器行保肛術(shù)患者91例，男61例，女30例；年齡36—73歲，平均年齡58歲。肛瘤下緣距肛緣4—7cm。Dukes分期：A期16例、B期53例、C期22例，組織學(xué)分類中分化腺癌58例，黏液腺癌23例，低分化腺癌10例。

1.2 手術(shù)方法：均行吻合器保肛根治術(shù)。在持續(xù)性硬膜外麻醉下，患者取截石位，常規(guī)切開腹壁各層后，按無瘤原則，同時采用直腸泵膜全切除技術(shù)（TME）充分游離直腸至病變下緣5—7cm，消除病變部位3—5cm以下的直腸肌層外脂肪結(jié)締組織，在此部位做全層粗不吸收線荷合縫合，直針間距0.5—0.6cm。距此荷包縫線約0.3cm的近端切斷直腸。用同法處理直腸癌近側(cè)切除部位腸管。在切斷直腸前，首先用無損傷直角鉗在腫瘤平面下面阻斷直腸腔，用稀碘伏溶液進(jìn)行遠(yuǎn)端直腸腔灌洗，最后再用碘伏經(jīng)肛門消毒直腸內(nèi)腔，選用管狀吻合器（28—33號）將結(jié)腸近側(cè)斷端與直腸遠(yuǎn)側(cè)斷端行端口吻合。注意：吻合口無張力，腸管無扭轉(zhuǎn)。吻合結(jié)束檢查上下切割圈是否完整，如有缺損，在吻合器的相應(yīng)部位加漿肌層縫合，溫蒸餾水浸泡沖洗盆腔后，在吻合處放置引流管及修復(fù)盆底。

2 結(jié)果

本組行根治性切除3例作預(yù)防性造瘺，無手術(shù)死亡。吻合器吻合過程均順利。檢查遠(yuǎn)近端，切割圈91例均完整，1例遠(yuǎn)端切割圈局部狹窄；2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)吻合口有裂孔，及時進(jìn)行了修補(bǔ)，術(shù)后良好。術(shù)后病理切緣均陰性。術(shù)后發(fā)生吻合漏2例，均通過引流管引流后痊愈。30例有程度不同的肛門下墜感，但對正常生活及工作無嚴(yán)重影響，手術(shù)后3—12個月逐漸緩解。吻合口狹窄5例，用手指擴(kuò)張1次/周，3個月后排便基本恢復(fù)正常；51例術(shù)后有不同程度的排便功能不良現(xiàn)象，如排便次數(shù)增多，控便能力差等，經(jīng)一段時間（3—12月）的飲食調(diào)節(jié)及適應(yīng)訓(xùn)練后均好轉(zhuǎn)。

3 討論

結(jié)直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率均已躍居世界第3位[2]，我國結(jié)直腸癌發(fā)病的主要特點(diǎn)是直腸癌所占比例高，約為60%，而其中中低位直腸癌占60—75%。外科手術(shù)仍是中低位直腸癌最主要的治療手段。但由于其深入盆腔，手術(shù)困難，不如結(jié)腸癌癌易得到根治，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率高，低位直腸癌與肛管括約肌接近，不易保留肛門，也是手術(shù)一大難題。

直腸癌包括齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界之間的惡性腫瘤，通常經(jīng)典解剖學(xué)的直腸定義是距肛門15cm以內(nèi)的區(qū)域?yàn)橹蹦c。按照這樣的分類，直腸分為上段直腸（距肛緣11—15cm），直腸中段是6—10cm，直腸下段癌為0—5cm。中下段直腸癌是指從肛緣至10cm的直腸發(fā)生的腫瘤，直腸癌的擴(kuò)散途徑主要是向上與側(cè)方，只有向上與側(cè)方淋巴引流途徑被癌腫浸潤阻塞對方向下逆行擴(kuò)散。但腸壁及淋巴擴(kuò)散距離在2.5cm以內(nèi)。病理學(xué)研究證實(shí)，高、低位直腸癌和肛管癌的上方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均為43.5%左右在，側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為31%—21.0%。下方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率接近于0。因此在臨床上注意腫瘤，上緣距離和淋巴結(jié)的清掃，遠(yuǎn)端切除3cm是安全可靠的。鄭香玲[3]等報(bào)道距肛緣3cm以上直腸癌無一例侵犯肛門括約肌，而3cm以下直腸癌侵肛門括約肌者占2—8%，兩者相比有顯著差異（P<0.01）。

隨著對直腸癌的解剖、生物學(xué)特征、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律等的深入研究，以及新的治療理念、術(shù)式和手術(shù)器械的改進(jìn)、直腸癌根治術(shù)在保留肛門括約肛功能，避免排尿功能和性功能障礙，改善病人生活質(zhì)量上有了質(zhì)的飛躍。臨床資料顯示，切除直腸癌定側(cè)腸管2cm與切除5cm者的術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、生存率等差異均無顯著意義[4]。因此原則上腫瘤下緣距齒狀線2cm或距肛緣4cm以上，高中分化，未侵及肛門括約肛提肛的低位直腸癌均適合行保肛手術(shù)。

本組2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)吻合口裂孔。1例系吻合口不能完全切割，抵釘座后不能完全退出，而剪除部分腸壁組織，退出抵釘座后再予加固縫合數(shù)針。另1例系荷包縫合不緊所致，同樣予加固縫合。2例術(shù)后均無滲漏，術(shù)后吻合口漏。術(shù)后吻合口漏，可能有如下原因：①操作時間用力不當(dāng)。②腸道清潔欠佳。③荷合關(guān)閉不緊，吻合器對合后因張力作用而局部撕脫，吻合后形成局部裂孔。④吻合口張力偏大[5]。我們的經(jīng)驗(yàn)是注意降結(jié)腸或脾曲結(jié)腸的松解游離，同時吻合器激發(fā)后先行吻合口前壁及兩側(cè)加固縫合數(shù)針，然后再退出吻合器，吻合器近端結(jié)腸和腹膜返折或盆底腹膜加固數(shù)針，并把吻合器置于腹控外。這樣相對降低了吻合口張力，同時便于引流，減少腹腔或傷口感染。本組5例吻合口狹窄究其原因，3例可能系術(shù)后放療因素，2例系術(shù)后吻合口漏病人。在瘺愈合過程中，周圍疤痕組織增生和收縮造成。均通過采用擴(kuò)肛和鼓勵用力排痊愈。

綜合所述，只要嚴(yán)格掌握保肛手術(shù)的適應(yīng)癥，在保證根治性切除（RO）的前提下，熟悉吻合器的性能和操作方法，高度重視有關(guān)并發(fā)癥的防治措施，應(yīng)用吻合器對低位直腸癌施行保肛根治術(shù)是一種安全可靠、并發(fā)癥少、療效滿意的理想治療方法。

參考文獻(xiàn)

[1]GUJ Chen N.Current status of rectal cancer treatment in chyna [J] Colorectal Dis，2013.15（11）：1245-135

[2] Siegel R，Desantis C，Jemal A.Colorectal Cancer Statistics，2014[J].CA Cancer J Clin 2014，64（2）：104-117

[3] 鄭香玲，直腸下段癌病理學(xué)研究與保留肛門術(shù)[J]，中華腫瘤雜志，1991，12：56.

[4] 嚴(yán)仲瑜，萬遠(yuǎn)廉，消化道腫瘤外科學(xué)[M]北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社。2003：330-331.

[5] 董新舒，趙鵬、高登群等，雙吻合器技術(shù)在直腸癌低位前切除術(shù)中的應(yīng)用及并發(fā)癥分析，中華普通外科雜志，2002.17：280-281.