謝靜 謝彩琴

【關(guān)鍵詞】白血?。伙B內(nèi)出血；護(hù)理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473.73 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）03-0365-01

急性早幼粒細(xì)胞白血?。╝cute promyelocytic leukemia ，APL）是急性髓細(xì)胞性白血病（acute myeloid leukemia，AML）中的一個(gè)特殊亞型，被FAB協(xié)作組定為急性髓細(xì)胞白血病M3型，M3是AML中最易發(fā)生顱內(nèi)出血的亞型， 顱內(nèi)出血，是APL患者首位死亡因素[1]，顱內(nèi)出血多發(fā)生于初治及復(fù)發(fā)患者這表示顱內(nèi)出血的的發(fā)生與病情控制有關(guān)[2]；高白細(xì)胞血癥、嚴(yán)重血小板減少、DIC 和感染是顱內(nèi)出血的主要原因[3]。AL并發(fā)顱內(nèi)出血的治療及預(yù)防均較困難，2014年4月24日，本院血液科收治一例復(fù)發(fā)APL患者化療后并發(fā)顱內(nèi)出血，對(duì)癥治療并配合精心護(hù)理，成功挽救患者生命并取得無(wú)顱內(nèi)出血后遺癥及其他并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，58歲，工人，2012年5月為行右肩部肌腱鈣化手術(shù)入院，術(shù)前查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 13.8×10^9/L，血紅蛋白 111g/L ，血小板計(jì)數(shù) 16*10^9/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值 0.8*10^9/L，異常細(xì)胞 27%，經(jīng)骨髓檢查診斷為急性早幼粒細(xì)胞白血?。≒ML-RARa BCR3型，高危），于2012.5.9起予維甲酸+亞砷酸+去甲柔紅霉素化療，化療后復(fù)查骨髓達(dá)第一次緩解。予IA，MA、HA、亞砷酸、IA方案，各次化療間期維甲酸口服化療，期間每月鞘內(nèi)化療預(yù)防中樞神經(jīng)系白血病。后患者拒絕靜脈化療，周期加用維甲酸化療，定期復(fù)查，疾病均處于緩解狀態(tài)。2014年1月因發(fā)熱再次入院，經(jīng)過(guò)骨髓檢查等評(píng)估考慮疾病復(fù)發(fā)，因合并嚴(yán)重感染予單藥維甲酸誘導(dǎo)化療，化療后評(píng)估達(dá)第二次緩解。2014年4月患者為再次鞏固化療入院，2014.04.04予 IA方案化療（伊達(dá)比星（善唯達(dá)）10mg，d1-3+阿糖胞苷（賽德薩）150mg，d1-7），化療后骨髓抑制期，白細(xì)胞最低0.2*10^3/L血小板最低2*10^9/L，出現(xiàn)肺部感染，先后予頭孢吡肟/美羅培南+萬(wàn)古霉素+卡泊芬凈抗感染。2014.04.24突發(fā)頭痛、嘔吐，意識(shí)不清，雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射遲鈍，巴氏征陰性，左下肢肌力0級(jí)，行頭顱CT平掃提示：右側(cè)頂枕葉腦出血；蛛網(wǎng)膜下腔出血。2014.4.29復(fù)查頭顱CT提示：右側(cè)頂枕葉腦出血，對(duì)照前片（2014-04-24）有所增加，請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后予地塞米松、甘油果糖、甘露醇降顱壓，（尼莫地平）尼膜同改善腦血管痙攣等治療，積極預(yù)約輸注血小板支持治療，予加強(qiáng)脫水降顱壓治療，后病人神志逐漸轉(zhuǎn)清，2014-05-16頭顱CT示：右側(cè)頂枕葉血腫，蛛血，較前（2014-05-09）出血有吸收。后轉(zhuǎn)康復(fù)科康復(fù)治療一月后左下肢肌力恢復(fù)到4級(jí)。

2護(hù) 理

2.1顱內(nèi)出血的急救護(hù)理 雙鼻塞吸氧，3L/min；去枕平臥頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢；予心電監(jiān)護(hù)密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征、脈搏氧飽和度的變化；迅速建立靜脈通路；患者顱內(nèi)壓高，嚴(yán)格遵醫(yī)囑定時(shí)定量給藥，20%甘油果糖，甘露醇，速尿，脫水降顱壓治療，大量輸注單采血小板、血漿等；記錄24小時(shí)出入量；患者躁動(dòng)明顯，給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑，并予四肢約束，病情允許盡快行頭顱CT檢查，明確顱內(nèi)出血.

2.2急性意識(shí)障礙護(hù)理

2.2.1 病情觀察及對(duì)癥處理 密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征、脈搏氧飽和度的變化；躁動(dòng)是顱腦損傷意識(shí)障礙患者常見(jiàn)的癥狀，易造成腦灌注壓異常、顱內(nèi)出血及意外傷害等并發(fā)癥[4]，同時(shí)會(huì)加重顱內(nèi)出血，使病情加重[5]，因此加強(qiáng)躁動(dòng)觀察，注意有無(wú)頭暈、頭痛惡心嘔吐等情況，警惕顱內(nèi)出血及顱內(nèi)壓增高引起腦疝風(fēng)險(xiǎn)。該患者顱內(nèi)出血后體溫最高波動(dòng)在38.5到39.0之間，考慮與肺部感染有關(guān)，遵醫(yī)囑予頭孢吡肟/美羅培南+萬(wàn)古霉素+卡泊芬凈抗感治療，患者頭痛，嘔吐，雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射不靈敏，頭顱CT示：右側(cè)枕頂葉腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血。遵醫(yī)囑予20%甘油果糖，甘露醇，速尿，脫水降顱壓治療，同時(shí)予止血糾正凝血異常，大量輸注單采血小板、血漿等，使用糖皮質(zhì)激素減少血管外滲及減輕內(nèi)、外毒素對(duì)機(jī)體的損害，記錄24小時(shí)出入量，絕對(duì)臥床休息，頭痛逐漸緩解；患者有時(shí)出現(xiàn)躁動(dòng)，予保護(hù)性約束，床頭放置枕頭，防止頭部撞傷，并盡量減少或避免由于各種不適而引起的躁動(dòng)。本病例2014-5-16頭顱CT示；右側(cè)頂枕葉血腫，蛛血，較前（2014-5-9）出血有所吸收，患者神志轉(zhuǎn)清，昏迷期間無(wú)意外發(fā)生。

2.2.2 皮膚護(hù)理 避免局部組織長(zhǎng)期受壓，定時(shí)翻身，間歇性的解除局部組織承受的壓力，一般2h翻身一次必要時(shí)30分鐘翻身一次，保護(hù)骨隆突處皮膚，使用輔料，翻身枕，賽膚潤(rùn)及氣墊床等緩解局部皮膚受壓；保持床單位及患者皮膚清潔干燥，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，每日定時(shí)進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)皮膚的血液循環(huán)。本病例治療期間無(wú)壓瘡發(fā)生。

2.3 出血的預(yù)防與護(hù)理 本病例復(fù)發(fā)APL化療后骨髓抑制期間顱內(nèi)出血，血小板計(jì)數(shù)極低，所以易發(fā)生其他部位及顱內(nèi)再次出血。保持床單位平整，穿柔軟舒適衣褲；拔針后局部按壓時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)；保持室內(nèi)相對(duì)濕度在50%-60%，以防鼻粘膜干燥而出血；患者絕對(duì)臥床休息；給予清淡易消化飲食，避免生、冷、硬、燙粗糙、辛辣等刺激性食物；保持大便通暢，勿用力排便；密切觀察患者皮膚、粘膜有無(wú)新鮮出血點(diǎn)，注意有無(wú)咯血、血尿、大便變黑；觀察有無(wú)頭痛加劇，噴射性嘔吐，若出現(xiàn)上述癥狀，提示顱內(nèi)出血可能，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，配合搶救。本病例2014.4.29復(fù)查頭顱CT提示：右側(cè)頂枕葉腦出血，對(duì)照前片（2014-04-24）有所增加，予加強(qiáng)脫水治療，輸注血小板、血漿；14天后復(fù)查CT，出血吸收。

2.4 軀體活動(dòng)障礙護(hù)理 肢體癱瘓是顱內(nèi)出血最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，部分患者甚至無(wú)法接受肢體癱瘓而采取極端措施，后果十分嚴(yán)重[6]。 因此早期正確的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦出血偏癱患者肢體運(yùn)動(dòng)恢復(fù)十分重要。臥床期間定時(shí)翻身，取舒適臥位，加強(qiáng)保護(hù)措施，防止受傷，保持肢體功能位；鼓勵(lì)咳嗽和深呼吸，必要時(shí)吸痰，防止墜積性肺炎的發(fā)生；滿(mǎn)足病人生理需要；制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，腦活動(dòng)性出血時(shí)不宜功能鍛煉，無(wú)活動(dòng)性出血時(shí)病人開(kāi)始由護(hù)理人員協(xié)助活動(dòng)病人患肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，4次/d， 每次5min，待病人能在床上坐后，進(jìn)行座位鍛煉，鍛煉坐臥平衡。5～ 7d若無(wú)不適，則進(jìn)行雙膝下垂在床邊的坐位，再過(guò)5～ 7d后可下地坐椅， 待坐穩(wěn)后， 再進(jìn)行步行鍛煉。步行鍛煉的步驟為：站立訓(xùn)練；邁步訓(xùn)練；平路訓(xùn)練；上下臺(tái)階訓(xùn)練。開(kāi)始階段必須有人保護(hù)及協(xié)助， 嚴(yán)防跌倒。鍛煉時(shí)， 若病人血壓不平衡， 常有頭暈、頭痛不宜堅(jiān)持進(jìn)行練習(xí)， 待癥狀好轉(zhuǎn)后， 方可繼續(xù)訓(xùn)練訓(xùn)，訓(xùn)練強(qiáng)度循序漸進(jìn)，在患者下肢肌力達(dá)到Ⅳ級(jí)及以上后進(jìn)行行走訓(xùn)練。注意頻率適中，步幅均勻，重心轉(zhuǎn)移要跟上足部的轉(zhuǎn)移，同時(shí)利用帶護(hù)欄的防滑木梯進(jìn)行上下樓訓(xùn)練?；颊?月8日入院復(fù)查時(shí)步行入院，左下肢肌力四級(jí)，能正常活動(dòng)，對(duì)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃了解。

2.5 心理護(hù)理 患者不同時(shí)期心理對(duì)疾病的擔(dān)憂(yōu)處于不同的狀態(tài)，應(yīng)根據(jù)各個(gè)時(shí)期不同的心理狀態(tài)提供心理支持。骨髓抑制期：多與患者溝通，講解疾病的相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)患者保持情緒平穩(wěn)勿過(guò)度緊張；昏迷期間：把昏迷病人看作是有意識(shí)的， 有思想的正常人， 在給病人作任何治療、護(hù)理操作的前、中、后， 都在其耳邊輕輕呼喚其名字、告訴他此次操作的目的、作用、方法， 以及會(huì)有哪些不適， 請(qǐng)他配合， 如有不適感可用肢體語(yǔ)言來(lái)表示等等，聽(tīng)覺(jué)是最后消失的感覺(jué)功能，通過(guò)腦性昏迷患者不同個(gè)體不同的愛(ài)好差異，利用其自身的聲吶、語(yǔ)言條件作為聽(tīng)覺(jué)誘導(dǎo)而達(dá)到其喚醒昏迷病人的目的，通過(guò)其此喚醒療法，促進(jìn)病人腦神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高了復(fù)蘇的成功率和降低了病死率[7]。 談話(huà)時(shí)， 護(hù)士應(yīng)該注意語(yǔ)調(diào)要柔和、語(yǔ)言清晰、言語(yǔ)和動(dòng)作要緊密， 隨時(shí)詢(xún)問(wèn)病人的感受， 有意識(shí)或無(wú)意識(shí)的和病人拉家常，談他平日感興趣的事或人， 放病人喜歡的歌給病人聽(tīng)， 反復(fù)刺激聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)， 建立條件反射， 促進(jìn)其盡快蘇醒，同時(shí)患者家屬也承受著巨大壓力，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)與患者家屬溝通，給予患者家屬安慰及撫慰，告知家屬的鼓勵(lì)與支持對(duì)病人的重要性，多與患者溝通；康復(fù)期：積極的心理暗示，患者在康復(fù)時(shí)，難免會(huì)遇到康復(fù)效果不佳的暫時(shí)情況，這是康復(fù)的正常階段，但患者可能會(huì)因一時(shí)康復(fù)進(jìn)程停滯而對(duì)其自身病情產(chǎn)生疑惑，失去繼續(xù)康復(fù)治療的信息，消極應(yīng)對(duì)，產(chǎn)生抑郁等不良心境。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)與患者進(jìn)行溝通，告知其術(shù)后康復(fù)是一個(gè)往復(fù)前進(jìn)的過(guò)程，只有保持良好的心理狀態(tài)才能順利度過(guò)這一時(shí)期，取得最佳康復(fù)效果，樹(shù)立患者康復(fù)信心，患者入院復(fù)查時(shí)自訴對(duì)疾病預(yù)后及生活充滿(mǎn)信心。

3.小 結(jié)

急性白血病合并顱內(nèi)出血， 尤其是M3 型，一旦發(fā)生很少存活。APL化療后骨髓抑制期血小板極低凝血功能差，極易發(fā)生顱內(nèi)出血，在此期間增加巡視頻率，每30分鐘觀察瞳孔，意識(shí)，在患者主訴時(shí)立即行頭顱CT，早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血，因發(fā)現(xiàn)較早并及時(shí)采取強(qiáng)力有效措施， 防止腦壓急劇增高導(dǎo)致腦疝進(jìn)一步形成，避免了患者在短時(shí)內(nèi)死亡，為下一步搶救提供了時(shí)機(jī)。同時(shí)給予積極地支持治療，早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，并進(jìn)行系統(tǒng)、精心有效的護(hù)理，避免了患者死亡及致殘，提高了患者的治愈率及生活質(zhì)量。

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