李長(zhǎng)敏 黃治宏 龍秀平

【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）03-0470-01

顱腦損傷后昏迷病人由于咳嗽及吞咽反射減弱或消失排痰困難， 常需行氣管切開術(shù)以保證有效呼吸。早期氣管切開可降低肺部感染控制率，避免缺氧引起的繼發(fā)性顱腦損傷。所以，對(duì)病情重、下呼吸道分泌物潴留不能排除、昏迷不能在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)者，應(yīng)盡早行氣管切開術(shù)，盡量避免在出現(xiàn)呼吸衰竭或窒息狀態(tài)下倉(cāng)促手術(shù)。近年來(lái)， 氣管切開護(hù)理技術(shù)的研究進(jìn)展迅速， 本文針對(duì)氣管切開病人的氣管套管選擇、氣管套管的固定、氣道濕化、切口護(hù)理等方面進(jìn)行綜述。

1 氣管套管的選擇

在臨床上常用的氣管套管有無(wú)內(nèi)套管的一次性低壓氣囊套管和配有內(nèi)套管無(wú)氣囊的銀質(zhì)氣管套管。這兩種氣管套管均有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，陳麗靜[1]等人研究發(fā)現(xiàn)，一次性低壓氣囊套管的氣囊裝置可有效阻斷反流液流入呼吸道， 降低了誤吸的發(fā)生率。張霞[2]觀察發(fā)現(xiàn)： 金屬套管因配有內(nèi)套管便于清洗消毒， 有效地防止了痰痂的形成；而國(guó)外廣泛應(yīng)用的發(fā)音氣管套管，能夠使氣管切開病人在確保機(jī)械通氣的同時(shí)重建發(fā)音功能和語(yǔ)言交流功能，對(duì)病人語(yǔ)言恢復(fù)和日常交流提供了良好的幫助。

2 氣管套管的固定

外套管的套管系帶需要打手術(shù)結(jié)，一般采用雙層扁紗布單結(jié)法來(lái)固定氣管套管，具體方法： 將寬1cm，長(zhǎng)70cm---80cm的紗帶， 從氣管套管得一側(cè)翼部穿過， 雙層繞過病人頸后， 再?gòu)奶坠艿牧硪粋?cè)翼部穿出， 外層的扁紗帶在離翼部5cm 處打結(jié)。松緊要適宜，一般以放入一指為宜[3]。這樣的固定方法簡(jiǎn)單實(shí)用， 減少了局部摩擦，可減輕病人頸部的皮膚損害， 提高了病人舒適度，同時(shí)還應(yīng)根據(jù)情況定期更換內(nèi)套管；應(yīng)特別注意防止內(nèi)套管脫出或管道阻塞。常規(guī)更換氣管導(dǎo)管， 可以防止肉芽組織形成[4] 。更換氣管內(nèi)套管時(shí)，應(yīng)采用無(wú)菌技術(shù)，每天更換2次，套管外口一般覆蓋雙層鹽水紗布，使空氣濕潤(rùn)，防止灰塵吸入。

3.氣管切口護(hù)理

氣管切開后，在頸前皮膚和套管之間覆以無(wú)菌紗布，局部保持清潔、干燥。換藥時(shí)先用生理鹽水擦洗切口周圍，再用0.5%碘伏棉球消毒3次，消毒范圍一般為5-6cm。同時(shí)應(yīng)根據(jù)分泌物多少和敷料的清潔程度更換敷料，一般來(lái)說一天更換1-2次，污染的敷料應(yīng)及時(shí)更換。吳智芬等[5] 在此換藥的基礎(chǔ)上將10cm-12cm的無(wú)菌透明敷料對(duì)折兩次， 將折疊角剪一個(gè)與氣管套管外口大小相同的孔， 穿過氣管套管的外口覆蓋在無(wú)菌紗布上。無(wú)菌透明敷料因?yàn)榫哂蟹浪δ軓?qiáng)、直觀性好的特點(diǎn)， 能夠避免痰液和霧化水珠對(duì)傷口的污染。同時(shí)在換藥時(shí)還要密切注意觀察切口分泌物的顏色，如分泌物呈銅綠色或者草綠色，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行分泌物培養(yǎng)，以指導(dǎo)臨床用藥。

4.氣道濕化

氣管切開后，空氣可直接經(jīng)氣管套管進(jìn)入下呼吸道，使得吸入空氣的加濕與加溫、清潔和過濾作用減弱， 呼吸道水分丟失800 mL/ d[6] 。吸入的空氣干燥極易損傷氣管黏膜， 同時(shí)氣管內(nèi)的分泌物容易結(jié)痂， 從而堵塞呼吸道， 影響呼吸。氣道濕化的目的是讓分泌物稀釋以利于吸引或咳出。丁彩兒等[7]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明， 0.45%的鹽水對(duì)氣道濕化效果都較好，而蒸餾水對(duì)氣道和肺組織損害較大， 能造成細(xì)胞水腫， 而生理鹽水對(duì)氣道的濕化作用也相對(duì)較差，且對(duì)氣道及肺組織細(xì)胞損害也相對(duì)較大， 在臨床上應(yīng)慎用。李梅香等[8]也證實(shí)，0. 45% 的鹽水因吸入后在氣道內(nèi)再濃縮而接近生理鹽水， 對(duì)支氣管沒有刺激作用，氣道濕化效果明顯優(yōu)于生理鹽水。在霧化方式的選擇上，王麗萍[9]研究結(jié)果顯示， 在中度顱腦損傷病人中采用霧化吸入法更有利于痰液的排出， 而在重度顱腦損傷病人中霧化吸入法效果卻不及氣管內(nèi)滴藥法。而吳智芬[10]通過觀察重型顱腦損傷霧化吸入過程中的血氧飽和度濃度的變化認(rèn)為， 氧氣霧化吸入能更有效的提

高重型腦外傷氣管切開病人的血氧飽和濃度， 在療效上優(yōu)于超聲霧化吸入。

5.吸痰護(hù)理：

吸痰護(hù)理是保持呼吸道通暢的重要措施之一，同時(shí)也對(duì)呼吸道造成一定的

傷害，因此在吸痰護(hù)理時(shí)要嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作。為避免因吸痰引起的血氧濃度下降，引發(fā)呼吸困難，一般在吸痰前給予純氧吸入1-2min 再操作。使用圓頭帶側(cè)孔吸痰管，可以減少對(duì)氣管壁的損傷，吸痰管應(yīng)一次一更換。吸痰時(shí)機(jī)[11]一般應(yīng)在患者有較多痰液潴留上呼吸道，如患者呼吸困難，有痰鳴音或哮鳴音，氧分壓或血氧飽和度降低時(shí)，使用呼吸機(jī)出現(xiàn)高壓報(bào)警時(shí)吸痰，這樣可以在一定程度上減少肺部感染的機(jī)會(huì)。吸痰過程中應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，一般來(lái)說成人吸引負(fù)壓為150-200mmHg，小兒吸引壓力為< 150mmHg，在吸痰過程中還應(yīng)注意觀察痰液的量、顏色及患者的生命體征變化，吸痰時(shí)動(dòng)作要輕柔，左右旋轉(zhuǎn)，慢慢向上提拉，邊提邊吸，一般吸入不超過3 次，一次不超過15s為宜。

6.內(nèi)套管的清洗

氣管內(nèi)套管清潔及消毒是氣管切開護(hù)理的重要環(huán)節(jié)之一。取出內(nèi)套管流水沖洗后用90℃-100℃開水煮沸或用過氧化氫、多酶清洗液等浸泡后再清洗可有效的

去除痰痂， 縮短清洗時(shí)間[12]。研究表明，將洗凈的內(nèi)套管放在盛有90 ℃--100℃開水的不銹鋼水杯內(nèi)， 煮沸10min--30min即可以達(dá)到消毒效果，同鍋多管一起煮沸消毒，在省時(shí)節(jié)能降低消毒成本的同時(shí)又避免了交叉感染[13]。王玉梅[14] 將內(nèi)套管放置在3%過氧化氫中浸泡消毒3min-5min后進(jìn)行消毒效果監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)也有較好的消毒效果。但是過氧化氫稀釋液不穩(wěn)定等特點(diǎn)，使得消毒效果易受環(huán)境等影響。陳彩片[15]等人研究發(fā)現(xiàn)將內(nèi)套管清洗干凈后置于術(shù)必泰消毒液中浸泡5min即可殺滅致病菌、病毒， 能夠快速達(dá)到內(nèi)套管消毒滅菌效果。

7.拔管的護(hù)理

在病人病情穩(wěn)定、呼吸肌功能得到恢復(fù)、能自行排痰、解除對(duì)氣管切開的依賴心理時(shí)，可進(jìn)行堵塞試驗(yàn)。堵管時(shí)，一般第1天堵住1/3，第2天堵住1/2，第3天全堵塞，在堵塞24-48h后無(wú)呼吸困難，能進(jìn)食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘺口用75%酒精消毒，再用蝶形膠布拉攏固定，1周左右即可自行愈合，愈合不良時(shí)可以縫合。早期拔管可以降低氣管感染、潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生率

重癥顱腦損傷患者行氣管切開術(shù)能夠避免因分泌物不能排出所導(dǎo)致的呼吸衰竭，改善組織缺氧。但由于氣管切開后氣道直接與外界相通，極易因細(xì)菌侵入導(dǎo)致繼發(fā)性感染，所以高質(zhì)量的氣管切開護(hù)理在促進(jìn)原發(fā)病的治療的同時(shí)，能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)提高病人的生存質(zhì)量和術(shù)后恢復(fù)有著重要的意義。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳麗靜， 倫麗芳， 張拔山， 等. 昏迷病人氣管切開術(shù)后氣管套管的選擇[J].護(hù)理學(xué)雜志， 2007， 22（ 8） ： 9-10.

[2] 張霞. 氣管切開術(shù)后兩種套管常見并發(fā)癥的比較及護(hù)理[J] . 泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào). 2009， 3： 219.

[3] 金珠鳳. 雙層扁紗布單結(jié)法在氣管切開套管固定中的應(yīng)用[J] . 護(hù)理學(xué)雜志， 2009， 24（ 13） ： 13.

[4] Kathleen YK. Tracheost omy tube changes to prevent format ion ofgranulat ion tissue[J] . T he Laryngoscope ， 2003， 113（ 1） ： 1- 10.

[5] 吳智芬， 歐冬梅， 成慶輝. 透明敷料在氣管切開傷口換藥中的應(yīng)用[J] .實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志， 2009， 25（ 12） ： 2035.

[6] 劉容， 陳克芳， 瘳燕. 氣管切開后并發(fā)呼吸道梗阻的原因及對(duì)策[J] . 實(shí)用護(hù)理雜志， 2000， 12（ 16） ： 22- 23.

[7] 丁彩兒， 李劍萍， 丁國(guó)芳， 等. 氣管切開后不同濕化液對(duì)氣道影響的實(shí)驗(yàn)研究[J] . 中華護(hù)理雜志， 2007， 42（ 10） ： 872.

[8] 李梅香. 人工氣道濕化方法的研究進(jìn)展[J] . 齊魯護(hù)理雜志， 2005，11（ 10） ： 1455- 1456.

[9] 王麗萍. 氣管內(nèi)滴藥與霧化吸入在顱腦損傷病人氣管切不等式中的應(yīng)用效果[J] . 解放軍護(hù)理雜志， 2009， 26（ 113） ： 74.

[10] 吳智芬. 氣管切開病人不同霧化吸入方法的效果比較[J] . 現(xiàn)代護(hù)理， 2009， 9（ 6） ： 35.

[11] 李俊紅. 重型顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后護(hù)理體會(huì)[J]. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2012，14（ 9） ： 316.

[12] 吳少珠， 劉凌云， 李清. 氣管內(nèi)套管兩種不同清潔及消毒方法效果的對(duì)照研究[J] . 護(hù)士進(jìn)修雜志， 2009， 24（ 20） ： 1894.

[13] 何平， 張義輝. 氣管內(nèi)導(dǎo)管煮沸消毒流程再造的效果觀察[J] . 護(hù)士進(jìn)修雜志， 2008， 23（ 20） ： 1906.

[14] 王玉梅. 應(yīng)用雙氧水行氣管內(nèi)套管消毒的效果觀察[J] . 天津護(hù)理， 2008， 16（ 6） ： 335.

[15] 陳彩片， 封志英. 術(shù)必泰消毒液對(duì)氣管內(nèi)套管消毒效果觀察[J] .中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2008， 18（ 30） ： 402.