姚詠梅 吳丹純

【關(guān)鍵詞】外周靜脈導(dǎo)管 感染

【中圖分類(lèi)號(hào)】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）03-0492-01

外周靜脈導(dǎo)管是臨床治療的必要通道，PICC置管術(shù)自90年代在我國(guó)開(kāi)展以來(lái)，以其操作簡(jiǎn)捷、使用安全、維護(hù)簡(jiǎn)單、便于長(zhǎng)期留置等優(yōu)勢(shì)被廣泛應(yīng)用，但在使用過(guò)程中也存在一些并發(fā)癥，靜脈導(dǎo)管感染相關(guān)性感染為主，成為醫(yī)院感染的主要因素之一若處理不當(dāng)，會(huì)增加患者的痛苦，甚至引發(fā)不必要的醫(yī)療糾紛。本文立足于近年來(lái)外周靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的研究進(jìn)展，歸納總結(jié)外周靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn)，為臨床工作提供參考。

1、外周靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的概念：PICC是血管內(nèi)導(dǎo)管的一種，是指經(jīng)外周靜脈（肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈，首選貴要靜脈）穿刺插管，其尖端定位達(dá)上腔靜脈的下1/3，靠近上腔靜脈與右心房入口處的深靜脈置管術(shù)。PICC-RI是指PICC導(dǎo)管留置患者發(fā)生的與導(dǎo)管相關(guān)原全身或局部感染的統(tǒng)稱。

外周靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的研究已經(jīng)整體成熟，關(guān)于其診斷、相關(guān)護(hù)理及治療都有相當(dāng)多的臨床研究，總體而言分為三方面因素：導(dǎo)管因素、操作及護(hù)理因素、宿主因素及病原菌因素。導(dǎo)管因素可分為置管部位、導(dǎo)管材料、導(dǎo)管直徑、導(dǎo)管腔數(shù)及外接導(dǎo)管連接裝置、留置管時(shí)間等，操作及護(hù)理因素可分為：操作技術(shù)（熟練度及無(wú)菌原則等）、敷料因素及輸注液體等；宿主因素主要涉及宿主免疫抵抗能力，與年齡、基礎(chǔ)疾病等密切相關(guān).

2、外周靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的相關(guān)因素分析

2.1、導(dǎo)管因素

2.1.1置管部位：PICC 常規(guī)穿刺點(diǎn)位于肘窩下2橫指處，黃石群等[1]發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)位于肘窩上4橫指處，靜脈炎的發(fā)生率明顯低于常規(guī)穿刺點(diǎn)。選擇不同的肘部靜脈，靜脈炎的發(fā)生率也不一樣，穿刺時(shí)應(yīng)選擇合適的靜脈，首選貴要靜脈，正中靜脈次之，最后選擇頭靜脈。因貴要靜脈粗、直、靜脈瓣少，且在置管體位下是最直、最短的途徑，而頭靜脈內(nèi)靜脈瓣較多，管腔由粗變細(xì)且高低起伏，置管過(guò)程中易損傷血管內(nèi)膜或靜脈瓣，同時(shí)可降低置管不到位的發(fā)生率。此外，導(dǎo)管末端未到達(dá)深靜脈所致的藥物化學(xué)刺激，也是發(fā)生感染的因素之一。

2.1.2導(dǎo)管材料：PICC 導(dǎo)管在插入靜脈24～48 h后，便有纖維蛋白沉積于導(dǎo)管表面，并逐漸增多，細(xì)菌可以在其中繁殖并逃避機(jī)體免疫系統(tǒng)和抗菌藥物的殺傷。材質(zhì)優(yōu)良的導(dǎo)管表面光滑，可以防止纖維附著，減少細(xì)菌粘附、生長(zhǎng)的機(jī)會(huì)。理想的PICC導(dǎo)管材料是無(wú)血栓形成的、柔韌、光滑、能抵抗細(xì)菌和真菌、纖維蛋白黏附。導(dǎo)管材質(zhì)按血栓形成下降的次序?yàn)椋壕勐纫蚁⒕垡蚁?、聚氨基甲酸乙酯、硅膠。[2]

2.1.3導(dǎo)管直徑：研究發(fā)現(xiàn) ：不同導(dǎo)管型號(hào)患者 PICC 靜脈炎比較 ，差異有顯著意義P（<0.05）型號(hào)大的導(dǎo)管占據(jù)血管腔的位置多，導(dǎo)管和血管腔的間隙相對(duì)狹窄，血流速度減緩；管徑大，對(duì)血管的機(jī)械性刺激相應(yīng)增加，配備的穿刺針和插管鞘相對(duì)較粗，要求穿刺點(diǎn)大；同時(shí)管徑粗，送管過(guò)程中，粗導(dǎo)管對(duì)血管內(nèi)膜的損傷程度要高于細(xì)導(dǎo)管，易引發(fā)機(jī)械性靜脈炎[3]。

2.1.4導(dǎo)管固定：置管后導(dǎo)管的固定很重要.有報(bào)道提示將導(dǎo)管拉至與手臂垂直位置后增加導(dǎo)管進(jìn)出的阻力，同時(shí)減少了手臂屈伸肌肉牽拉的影響.降低了導(dǎo)管脫管及進(jìn)管的可能性[4]。用IV3000以穿刺口為中心無(wú)張力粘貼，體外導(dǎo)管呈s、P或u型狀彎曲，透明敷貼固定導(dǎo)管全部及連接器一半。導(dǎo)管固定穩(wěn)妥后。指導(dǎo)患者正?；顒?dòng)，穿刺成功l周內(nèi)放松術(shù)肢，避免肢體劇烈活動(dòng)及肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)過(guò)度甩臂運(yùn)動(dòng)，減少肌肉運(yùn)動(dòng)對(duì)血管壁的擠壓，同時(shí)減少局部血管受導(dǎo)管的摩擦，避免機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。

2.1.5導(dǎo)管通暢：導(dǎo)管堵塞主要與輸注靜脈高營(yíng)養(yǎng)、血液制品等致血管血栓形成、患者自身粘稠度高、封管不正確、沖管不及時(shí)或不徹底、劇烈咳嗽或用力大便后上腔靜脈壓力增高后導(dǎo)管反血等有關(guān)，輸注高粘度大分子藥物時(shí)，q4h沖管一次，封管應(yīng)采用正壓脈沖式，用福來(lái)喜10ml預(yù)充式導(dǎo)管沖管或用20ml濃度為50u/ml的肝素鹽水脈沖式正壓封管，減少堵管的機(jī)率。避免劇烈咳嗽或用力大便后上腔靜脈壓力過(guò)高等因素，若見(jiàn)管腔內(nèi)反血，及時(shí)沖管，若管腔內(nèi)積血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，應(yīng)先回抽確定無(wú)血栓后再予沖管。

2.1.6導(dǎo)管腔數(shù)及外接導(dǎo)管連接裝置：花天放[5]報(bào)道，輸液系統(tǒng)內(nèi)的污染直接來(lái)自于插管連接處及輸液三通處的污染，在輸液系統(tǒng)內(nèi)如增加1個(gè)裝置，污染發(fā)生率為0.4%，增加2個(gè)裝置，污染發(fā)生率可達(dá)1.5%。因此，選用單腔導(dǎo)管、減少不必要的間接裝置能有效減少PICC感染的發(fā)生。

2.1.7留置管時(shí)間： 留置時(shí)間越長(zhǎng) ，感染發(fā)生幾率越高。INS 推薦可放置一年。研究報(bào)道[6] ，在有適當(dāng)護(hù)理措施保護(hù)下，PICC留置時(shí)間可達(dá)249d 。

2.2、操作及護(hù)理因素

2.2.1操作人員因素：護(hù)士置管的熟練程度與感染發(fā)生率成負(fù)相關(guān)，操作越不熟練，操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等對(duì)局部組織的損傷越大，引起局部炎性反應(yīng)和導(dǎo)管感染的可能性就越大。反復(fù)穿刺對(duì)皮下組織以及血管內(nèi)皮造成損傷 ，局部組織修復(fù)時(shí)間延長(zhǎng) ，利于細(xì)菌入侵。文獻(xiàn)[7]報(bào)道 ，2次或2次以上置管成功的患者靜脈炎發(fā)生率明顯高于1次置管成功者 。因此培養(yǎng)PICC置管專(zhuān)科護(hù)士，成立靜脈治療小組，開(kāi)設(shè)PICC護(hù)理門(mén)診具有重要意義。在沒(méi)把握盲穿的情況下行B超下插管插，管速度應(yīng)均勻，不宜過(guò)快。如遇到阻力稍往后退，再緩慢前進(jìn)，不可強(qiáng)行推進(jìn)。另外操作者是否嚴(yán)格按照無(wú)菌操作原則進(jìn)行操作，是否嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生及穿刺部位消毒有重要影響。

2.2.2敷料因素：敷料的選擇及更換是 PICC 局部護(hù)理的關(guān)鍵。導(dǎo)管部位的敷料覆蓋被用于限制皮膚部位的微生物生長(zhǎng)及菌落增殖。美國(guó) CDC 推薦使用碘酊、碘伏、70%酒精[8]，消毒范圍10 cm *10 cm，順時(shí)針?lè)较蚺c逆時(shí)針?lè)较蚪惶孢M(jìn)行，使皮膚消毒更徹底，消毒劑自然待干[9]，穿刺時(shí)要避開(kāi)局部感染灶。采用3M透明貼膜，，內(nèi)置1.5cm×2.0cm小紗布，置管后穿刺點(diǎn)局部按壓30 min，局部加壓包扎24 h，每?jī)商旄鼡Q一次貼膜及肝素帽，觀察局部皮膚有無(wú)紅斑、觸痛、硬結(jié)或膿腫等情況，敷貼有無(wú)松動(dòng)、潮濕、脫落，穿刺口有無(wú)滲血、滲液等，及時(shí)更換。

2.2.3輸注液體：輸注不同液體可對(duì)PICC感染產(chǎn)生影響，輸注營(yíng)養(yǎng)液比輸注其他液體更容易出現(xiàn)發(fā)生感染，由于靜脈高營(yíng)養(yǎng)液可作為良好的細(xì)菌培養(yǎng)基，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，促進(jìn)血栓形成，同時(shí)治療通常需要較長(zhǎng)的時(shí)間周期，若上述藥液受到細(xì)菌污染 ，經(jīng)過(guò) PICC 導(dǎo)管輸入體內(nèi)，由于導(dǎo)管的機(jī)械阻隔，宿主的免疫系統(tǒng)難以清除導(dǎo)管內(nèi)的細(xì)菌，細(xì)菌就會(huì)停留于導(dǎo)管內(nèi)繁殖，進(jìn)而引起導(dǎo)管相關(guān)感染[10]。在研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）治療患者大多近24 h連續(xù)滴注，滴注前后生理鹽水沖洗不徹底，一些大分子的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)黏附在導(dǎo)管壁上，再次為定植菌的生長(zhǎng)繁殖創(chuàng)造良好條件。TPN治療的時(shí)間越長(zhǎng)，管壁上黏附的物質(zhì)越多，發(fā)生感染的危險(xiǎn)性越大。研究[11]顯示 ，預(yù)防性使用肝素 ，可顯著減少 PICC 的導(dǎo)管血栓 ，減少細(xì)菌定植 ，進(jìn)而降低了 CRBSI 的發(fā)生幾率。

2.3、宿主因素： 文獻(xiàn)報(bào)道 PICC 的感染與患者的免疫功能呈負(fù)相關(guān)[12]。薛巧云、郝立新等[13]在PICC使用導(dǎo)管發(fā)生輸液反應(yīng)及導(dǎo)管感染的原因分析中發(fā)現(xiàn)：高齡患者（>80歲）、體質(zhì)弱、免疫力低下、抗感染能力差且住院時(shí)間長(zhǎng)者較易發(fā)生感染。糖尿病 、肝病患者由于免疫力降低，容易引起導(dǎo)管相關(guān)感染。 如果出現(xiàn)肝功能障礙，則會(huì)導(dǎo)致白蛋白降低，組織修復(fù)慢、組織液外滲，進(jìn)而導(dǎo)致體表寄生細(xì)菌沿水腫的組織間隙或是穿刺孔進(jìn)入血液循環(huán)，引起局部甚至是全身性的感染。如穿刺孔臨近存在皮膚的破潰、化膿感染，細(xì)菌可能沿皮膚遷徙進(jìn)入導(dǎo)管間隙，或是過(guò)敏體質(zhì)的患者對(duì)導(dǎo)管材料或是敷料過(guò)敏后出現(xiàn)皮膚感染。還有文獻(xiàn)[14]報(bào)道宿主體內(nèi)其他部位的感染如尿路、盆腔感染，微生物由上述原發(fā)感染部位入血，經(jīng)血循環(huán)流至導(dǎo)管位置，與導(dǎo)管接觸后，在導(dǎo)管上粘附定植，形成感染。即使在上述部位的感染治療好轉(zhuǎn)后，細(xì)菌也可能在導(dǎo)管內(nèi)生存。

3、小結(jié)

隨著外周靜脈置管在臨床上的廣泛應(yīng)用，PICC置管感染的發(fā)生日益增加，對(duì)于臨床醫(yī)療護(hù)理人員而言面臨更嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。導(dǎo)管的改進(jìn)、操作熟練程度及嚴(yán)格的無(wú)菌操作有利于控制感染的發(fā)生率，但是潛在的危險(xiǎn)因素如導(dǎo)管腔及附加裝置增加、輸注營(yíng)養(yǎng)液、宿主抵抗力低下或者致病菌毒力增加卻使得感染發(fā)生率居高不下，尤其在抗生素不合理應(yīng)用，導(dǎo)致機(jī)會(huì)致病菌比例增高和細(xì)菌耐藥性迅速增強(qiáng)，給臨床工作帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)。我們應(yīng)重視這些問(wèn)題，盡力去避免這些危險(xiǎn)因素，才能有效降低PICC置管感染的發(fā)生率。

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