白麗華

【關(guān)鍵詞】小兒；變應(yīng)性咳嗽；感染后咳嗽；綜述

【中圖分類號(hào)】R725.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）03-0509-02

慢性咳嗽是臨床最常見(jiàn)的呼吸道癥狀，兒科門診大約40%～50%為慢性咳嗽患兒[1]，兒童期慢性咳嗽的病因與成人不盡相同，加之兒童處于動(dòng)態(tài)的生長(zhǎng)發(fā)育之中，引起慢性咳嗽的病因也會(huì)隨年齡的增長(zhǎng)而有所變化。其中小兒呼吸道感染后咳嗽在小兒慢性咳嗽中約占21.72%[2]。近年來(lái)兒童變應(yīng)性咳嗽亦較常見(jiàn)，逐漸受到重視。

1.小兒變應(yīng)性咳嗽

變應(yīng)性咳嗽的概念由日本學(xué)者Fujimura[3]等1992年首次提出，主要指那些對(duì)支氣管舒張劑效果不佳的干咳患者，應(yīng)用抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效。小兒變應(yīng)性咳嗽主要表現(xiàn)為刺激性干咳，油煙、灰塵、冷空氣、刺激性氣體、講話、大笑等容易誘發(fā)或加重咳嗽，肺通氣功能正常，呼吸道高反應(yīng)性檢測(cè)陰性；常具有一些特應(yīng)征因素，如變應(yīng)物質(zhì)接觸史、變應(yīng)原皮試陽(yáng)性、咳嗽受體敏感性增高。

變應(yīng)性咳嗽的病因?qū)W目前尚不明確，推測(cè)可能與環(huán)境暴露或吸入的過(guò)敏原如真菌、螨蟲(chóng)、蘑菇芽孢等有關(guān)[4]，導(dǎo)致咳嗽反射敏感性增高。變應(yīng)性咳嗽的生理特征是咳嗽敏感性增高而無(wú)氣道高反應(yīng)性，其與咳嗽變異性哮喘區(qū)別在于，后者有氣道高反應(yīng)性。病理特征以嗜酸性粒細(xì)胞性氣管支氣管炎癥為主，其嗜酸性粒細(xì)胞性炎癥主要局限在大呼吸道，無(wú)外周呼吸道嗜酸性粒細(xì)胞性炎癥；與氣道過(guò)敏反應(yīng)相關(guān)的重要炎癥介質(zhì)如白三烯等在痰中濃度增高有關(guān)，導(dǎo)致咳嗽發(fā)生。該病未經(jīng)干預(yù)的病例一般自然病程長(zhǎng)。

小兒變應(yīng)性咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合小兒慢性咳嗽（時(shí)間大于4周） ②通氣功能正常。氣道高反應(yīng)性（BHR）陰性；③具有下列指征之一：過(guò)敏物質(zhì)接觸史、變應(yīng)原皮試陽(yáng)性、血清總IgE或特異性IgE增高、外周血嗜酸粒細(xì)胞增高或咳嗽敏感性增高；④實(shí)驗(yàn)性應(yīng)用激素及抗組胺藥治療有效；⑤排除其他原因引起的慢性咳嗽。

治療：應(yīng)用抗組胺藥物（氯雷他定）及激素類藥物（霧化吸入普米克），必要時(shí)口服鎮(zhèn)咳藥物（右美沙芬緩釋混懸口服液）。

2.感染后咳嗽

感染后咳嗽又名“感冒后咳嗽”，僅指發(fā)生在呼吸道感染之后的咳嗽，臨床上多采用排他性診斷，即呼吸道感染后持續(xù)咳嗽，但無(wú)其他病因可尋?；純航?jīng)過(guò)抗感染的控制措施后，表現(xiàn)出咳嗽一直延續(xù)的癥狀，由于咳嗽時(shí)間較長(zhǎng)，反復(fù)使用抗菌藥物治療，非但療效不佳，還會(huì)引起耐藥，強(qiáng)烈而頻繁的咳嗽嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量。是兒童慢性咳嗽最常見(jiàn)的原因之一，一般有自限性，5歲以下學(xué)齡前兒童是感染后咳嗽的高發(fā)人群?？人园Y狀會(huì)持續(xù)3～8周，有的甚至3～6個(gè)月。

目前認(rèn)為感染后咳嗽由于感染（以病毒為主）引起氣管炎癥伴或不伴氣道短暫性氣道高反應(yīng)性所致。在兒童，呼吸道病毒（ 特別是呼吸道合胞病毒、副流感病毒）、肺炎支原體、肺炎衣原體、百日咳博德特菌多見(jiàn)。兒童每年平均有4～5次呼吸道感染，特別是在冬季感染，常常導(dǎo)致慢性咳嗽。其發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，目前認(rèn)為病毒感染后呼吸道上皮損傷，咳嗽受體處于暴露狀態(tài)，加上興奮閾值下降；同時(shí)感染后可分泌出一些炎癥介質(zhì)，對(duì)于咳嗽受體具有一定的刺激影響作用，從而致咳嗽不斷。

小兒感染后咳嗽臨床表現(xiàn)：刺激性干咳，多為陣發(fā)性，以夜間為重，冷空氣、灰塵環(huán)境、運(yùn)動(dòng)、煙霧可誘發(fā)咳嗽加重，咳嗽呈自限性，多可隨時(shí)間推移而自愈。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性咳嗽（時(shí)間大于4周）②有明確的呼吸道感染史，上呼吸道病毒感染和細(xì)菌性支氣管感染等，以病毒性感染常見(jiàn) ③通氣功能正常。氣道反應(yīng)性可正常或升高 ④無(wú)過(guò)敏性疾病或特應(yīng)性因素，排除其他引起慢性咳嗽的因素 ⑤X線檢查正常。⑥病原學(xué)檢測(cè)，如懷疑呼吸道病毒

感染，可行呼吸道病毒IgM、IgG檢測(cè)；如懷疑肺炎支原體感染時(shí)，可行冷凝集實(shí)驗(yàn)檢查，亦可行相應(yīng)IgM、IgG檢測(cè)。

關(guān)于治療，感染后咳嗽是一種自限性疾病，通常隨時(shí)間推移而緩解、自愈。具體步驟是：①首先短時(shí)使用抗組織胺H1受體拮抗劑和中樞鎮(zhèn)咳藥物，緩解癥狀。②糖皮質(zhì)激素。若無(wú)效，可試用吸入糖皮質(zhì)激素3-7d，對(duì)于難治性感染后慢性咳嗽，國(guó)外非對(duì)照性研究，使用30 -40 mg/d潑尼松旱晨口服，2-3周內(nèi)減量、停用，可以有效控制咳嗽。國(guó)內(nèi)指南建議10 -20 mg/ d潑尼松，3-7 d。③溟化異丙托品。對(duì)14例非吸煙者、病毒感染后持續(xù)咳嗽進(jìn)行吸入溟化異丙托品對(duì)照、交叉試驗(yàn)，每日吸入320 mg溟化異丙托品，12例晝夜咳嗽次數(shù)明顯減少，并且有整體的臨床改善，其中5例咳嗽完全緩解，提示溟化異丙托品是非吸煙成年人上呼吸道感

染后慢性咳嗽的有效治療方法。④抗生素使用問(wèn)題，通常感染后慢性咳嗽使用抗生素?zé)o效，但是對(duì)肺炎支原體、肺炎衣原體、百日咳博德特菌感染可以形成慢性遷延，需要使用人環(huán)內(nèi)酷類抗生素[5]。

3.結(jié)語(yǔ)

我國(guó)的咳嗽的診斷與治療指南（草案）中指出臨床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特應(yīng)癥的因素，抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效，但不能診斷為哮喘、變應(yīng)性鼻炎或EB，將此類咳嗽定義為AC。其與變應(yīng)性咽喉炎、EB、感冒后咳嗽的關(guān)系及異同有待進(jìn)一步明確回[6]。

兒童慢性咳嗽的病因診斷須結(jié)合患兒的具體情況制定個(gè)體的方案，動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)，要考慮多病因并存的可能性。其中變應(yīng)性咳嗽與感染后咳嗽從癥狀上比較有很多相似之處，而且感染后咳嗽很大一部分可以歸類到變應(yīng)性咳嗽，按照診斷程序可明確或基本明確多數(shù)慢性咳嗽的病因。從而制定明確的治療方案，達(dá)到最佳治療效果。

參考文獻(xiàn)

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[3] Fujimura M，Sakamoto S，Matsuda T.Bronchodilator—resistivecough in atopic patients：bronchial reversibility and hyperresponsiveness.Intemmed，1992，31：447—452

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[6]劉春麗，陳如沖，羅煒.變應(yīng)性咳嗽的臨床特征與氣道炎癥特點(diǎn)[J]. 廣東醫(yī)學(xué)，2013，34（6）：853-856