詹旭平

【中圖分類號(hào)】R541.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）03-0544-01

高血壓是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素，高血壓病是心血管疾病死亡的主要原因之一。其發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。因此，對(duì)于老年人高血壓應(yīng)盡早給予臨床干預(yù)，選用降壓藥物應(yīng)具有效降壓、耐受性良好、使用方便且對(duì)代謝無(wú)明顯影響等特點(diǎn)，最大限度地降低老年患者的病殘率和死亡率，達(dá)到延長(zhǎng)老年患者的預(yù)期壽命和提高生活質(zhì)量的目的。

1 老年高血壓患者的臨床特點(diǎn)

1.1 單純收縮期高血壓多見(jiàn) 收縮壓隨著年齡增長(zhǎng)而增加，舒張壓降低或穩(wěn)定不變，脈壓差明顯增大。

1.2 血壓波動(dòng)大 老年高血壓多受運(yùn)動(dòng)、情緒、季節(jié)影響，運(yùn)動(dòng)及情緒激動(dòng)時(shí)血壓增高明顯，安靜時(shí)血壓下降，易發(fā)生體位性低血壓，一年之內(nèi)冬季偏高，夏季偏低。

1.3 假性高血壓發(fā)病率高 由于老年人的肱動(dòng)脈過(guò)度硬化，難以被氣囊壓迫，常規(guī)肱動(dòng)脈間接測(cè)得的血壓數(shù)值明顯高于實(shí)際值[1]。在此基礎(chǔ)上給予藥物降壓治療，易發(fā)生低血壓、暈厥、跌倒等不良反應(yīng)。

1.4 常伴代謝異常 合并有糖尿病、高脂血癥、代謝綜合征等，在降壓的同時(shí)需監(jiān)測(cè)血糖、血脂等其他檢查，給予盡早干預(yù)。

1.5 伴隨的危險(xiǎn)因素及合并癥多 老年高血壓患者病史長(zhǎng)，重要臟器功能減弱，外周血管硬化，多伴有心肌病、心力衰竭、心律失常、腦卒中、老年癡呆、腎功能不全等。

2 老年高血壓非藥物性干預(yù)

2.1 控制體重 在影響血壓的諸多因素中，老年高血壓超重和肥胖是最重要的因素，降低體重是肥胖和超重老年高血壓患者非藥物治療的重要措施，可給患者制定切實(shí)可行的減重目標(biāo)，堅(jiān)持緩慢減重，以達(dá)到最佳理想體重。

2.2 合理飲食 飲食中攝入過(guò)多的鹽是高血壓發(fā)病的重要因素，初發(fā)老年輕度高血壓患者適時(shí)限鹽飲食，可使血壓恢復(fù)正常。特別是合并心腎功能不全的高血壓病人，攝鹽量更要嚴(yán)格限制，提倡戒煙限酒。

2.3 適量運(yùn)動(dòng) 有規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)可保持動(dòng)脈彈性，促進(jìn)血管舒張并可以降低血壓，但必須在運(yùn)動(dòng)之前了解自己的血壓水平和身體狀況，以決定自己的運(yùn)動(dòng)種類、強(qiáng)度、頻率和持續(xù)時(shí)間。對(duì)于老年高血壓患者步行則是最安全并容易做到的運(yùn)動(dòng)。

2.4 保持心理平衡 精神緊張、情緒變化，不僅可以引起血壓增高，而且還會(huì)擾亂日常生活習(xí)慣；尤其是憤怒、焦慮、仇恨與血壓關(guān)系更為密切；提倡保持樂(lè)觀情緒，心胸豁達(dá)，學(xué)會(huì)傾訴，學(xué)會(huì)以正確的方法減少心理壓力，保持心理平衡。

3 藥物治療

3.1 老年高血壓的用藥原則 （1）應(yīng)根據(jù)老年人的生理及藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)，降壓治療方案要簡(jiǎn)單化、個(gè)體化、有效化。（2）老年高血壓病主張聯(lián)合用藥，即發(fā)揮不同藥物的協(xié)同作用，可提高療效，減少單藥劑量增加引起的不良反應(yīng)，從而更好地應(yīng)對(duì)老年患者因并發(fā)癥帶來(lái)的多種治療矛盾。（3）在保證療效的前提下，降壓藥物從小劑量開(kāi)始，緩慢降壓，密切觀察降壓幅度和不良反應(yīng)，避免降壓過(guò)快過(guò)猛。（4）推薦使用長(zhǎng)效降壓藥物，以利于平穩(wěn)降壓，提高治療順應(yīng)性。（5）老年高血壓患者自身慢性疾病種類多，選用降壓藥物需注意與治療其他疾病藥物之間的反應(yīng)。

3.2 老年高血壓藥物選擇 （1）利尿藥：適用于無(wú)并發(fā)癥的老年單純收縮期高血壓，小劑量噻嗪類利尿劑應(yīng)用可明顯降低腦卒中和冠心病事件發(fā)生，逆轉(zhuǎn)左室肥厚[2]。但避免使用大劑量和強(qiáng)效利尿劑，防止發(fā)生電解質(zhì)紊亂及低血壓，建議高血壓伴痛風(fēng)者禁服利尿劑，高血壓合并高血脂、糖尿病慎用。合并帕金森病或抑郁病者應(yīng)避免使用利尿劑。（2）鈣拮抗劑：作為治療高血壓病的傳統(tǒng)用藥，具有明顯降低外周血管阻力及擴(kuò)冠作用，有效地抗血小板聚集，防止動(dòng)脈粥樣硬化的形成，保護(hù)血管內(nèi)膜。其優(yōu)點(diǎn)是降壓過(guò)程不減少心、腦、腎等重要器官的血流量，對(duì)血糖、血脂等代謝無(wú)不良影響[2]，特別是長(zhǎng)效制劑能與其他降壓藥物廣泛聯(lián)合使用，使用于老年高血壓合并冠心病、心絞痛、糖尿病、腎病等。對(duì)合并心率偏快的心絞痛患者可選用非二氫吡啶的鈣拮抗劑。（3）β受體阻滯劑能顯著降低腦卒中等心腦血管的發(fā)病率和死亡率，老年高血壓患者應(yīng)使用有選擇性的β受體阻滯劑，尤其是高血壓合并快速心律失常、急性冠脈綜合征、心肌梗死后的患者。對(duì)于哮喘及慢性阻塞性肺病、外周血管疾病、心臟傳導(dǎo)阻滯應(yīng)避免使用。長(zhǎng)期應(yīng)用需終止用藥時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑緩慢停藥。（4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI能安全有效降低血壓，尤其能有效降低心衰的殘病率和死亡率，能有效延緩糖尿病腎病的進(jìn)展。在老年高血壓人群中具有良好的耐受性，為高血壓合并心力衰竭、糖尿病腎病的首選藥物，不良反應(yīng)為刺激性干咳。（5）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑ARB具有與ACEI相同的降壓效果，減少心血管疾病的危險(xiǎn)性，保護(hù)腎臟功能。最大的特點(diǎn)是直接與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)很少，不引起刺激性干咳，持續(xù)治療的依從性高。但起效慢，不利于急救。（6）α1-受體阻滯劑的作用機(jī)制為選擇性阻滯血管平滑肌突觸后膜α1受體，舒張小動(dòng)脈及靜脈，降低外周阻力，其主要不良反應(yīng)是體位性低血壓。但由于該類藥物有改善血脂質(zhì)代謝，對(duì)糖代謝無(wú)影響且能減輕前列腺增生患者的排尿困難，對(duì)老年高血壓合并脂質(zhì)代謝障礙或前列腺增生的患者有一定療效，需密切關(guān)注血壓變化，慎重選擇。

4 老年高血壓新藥展望

4.1 具有靶器官保護(hù)作用的高血壓治療新藥 老年高血壓藥物治療的目的不僅僅是降低血壓，控制血壓，而且還應(yīng)該保護(hù)患者的靶器官，防止腦卒中、冠心病、心力衰竭和腎病的發(fā)生和發(fā)展，因此發(fā)展具有器官保護(hù)作用的藥物是降壓新藥研究的主要方向。

4.2 基因治療 近來(lái)的研究顯示，相對(duì)于目前的降壓藥，高血壓基因治療具備長(zhǎng)效（幾周、幾月甚至更長(zhǎng)）、高效、具有靶器官保護(hù)等作用，且無(wú)明顯的不良反應(yīng)。雖然有關(guān)研究目前還不很成熟，但無(wú)疑具有非常誘人的前景[3]。

參考文獻(xiàn)

[1] 趙鑫，曲毅，方宇.高齡老年高血壓的臨床研究進(jìn)展.心血管病學(xué)進(jìn)展，2009，30（1）：50-53.

[2]王紅，李力，王漢斌.老年高血壓的藥物治療.中國(guó)醫(yī)刊，2009，44（1）：67-78.

[3]謝和輝.國(guó)際高血壓治療新藥研究現(xiàn)狀和展望.世界臨床藥物，2003，24（5）：156.