雷淑林

【中圖分類號】R395.1 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0563-01

乳腺癌是全球女性最常見的惡性腫瘤之一。在我國，乳腺癌發(fā)病率已躍居女性惡性腫瘤首位，其病死率位居女性惡性腫瘤死亡第6位[1]，嚴重影響女性的生命健康和生活質(zhì)量。乳腺癌的病因?qū)W研究表明家族史與乳腺癌相關基因、生殖因素、飲食因素等在乳腺癌的發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用[2-3]。另外，心理社會因素與惡性腫瘤發(fā)生的相關性研究也越來越受到廣泛關注，而其是否與乳腺癌的發(fā)生存在密切聯(lián)系，目前仍存在爭論。明確心理社會因素與乳腺癌發(fā)生的關系，對于從心理社會角度進行乳腺癌防治有重要意義，本文對這一領域的研究進展綜述如下。

1 心理社會因素與癌癥

在公元200年左右，希臘醫(yī)生Galen就提出壓力與情緒因素和癌癥發(fā)生有關，抑郁性格的女性比其他女性更容易患癌[4]。第一個科學研究來自Snow 1893年的報告，他發(fā)現(xiàn)在250例癌癥患者中有156例

曾經(jīng)歷過喪親事件，有32例面臨過嚴重的職業(yè)問題，而只有19例未提到患病前心理社會因素的影響[5]。在對乳腺癌的研究中，Muslin等[6]在1962年的報告中提出，對37對婦女分居經(jīng)歷研究發(fā)現(xiàn)，分居經(jīng)歷在乳腺癌組和對照組中并沒有顯著差異。從20世紀70年代開始，關于心理社會因素與乳腺癌關系的研究報告逐漸增多，涉及到的心理因素包括生活事件、壓力、應對方式、社會支持、情緒和個性因素等[5]，并且，對于心理社會因素影響癌癥發(fā)生的機制和心理護理干預方式的研究也逐漸深人[7-8]。

2 心理社會因素與乳腺癌

2.1 個性和情緒因素 在個性和情緒因素方面，大多數(shù)研究探討了不同的人格特點，主要包括抑郁、焦慮情緒以及情緒的不同表達方式等與乳腺癌發(fā)病的關系。Bleike 等[9] 開展了一項為期13年的隊列研究。在1996年的第一個報告中，研究組將1989--1994年131例被診斷為乳腺癌的女性和771例年齡匹配的對照組進行隊列比較，結(jié)果兩組在個性和情緒因素中沒有發(fā)現(xiàn)顯著性差異。由于第一個報告存在隨訪時間太短的局限，該研究組又將1995一2003年258例被診斷為乳腺癌的女性和868名年齡匹配的對照組進行研究，結(jié)果顯示在焦慮、抑郁、社會支持、情緒控制等方面兩組間不存在顯著性差異。而Gross等〔10〕在對情緒和癌癥關系進行的一項24年隨訪研究中得出了不同的結(jié)論。研究組在1981年對3133名女性使用抑郁自評量表（DIS）進行調(diào)查，并分別于1994年和2005年進行隨訪，共觀察40530名，其中在發(fā)生的334例癌癥患者中乳腺癌占50例，研究者發(fā)現(xiàn)在女性中DIS/DSM- III抑郁癥與乳腺癌的發(fā)生存在統(tǒng)計學意義（OR=4. 4），而且焦慮水平也顯著增加了女性患乳腺癌的風險。Fox等[11〕應用考陶爾德情緒控制問卷（CECS）對20例新近被診斷為乳腺癌患者、52例既往乳腺癌患者、488例乳房良性腫瘤及266名正常人進行調(diào)查，通過對年齡和其他已知乳腺癌危險因素進行調(diào)節(jié)后，發(fā)現(xiàn)新近診斷為乳腺癌的患者情感抑制得分明顯高于其他三組（P<0. 01）。我國學者豈懷華等[12]運用明尼蘇達量表（MMPI）對118例乳腺癌患者采用1：1病例對照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，女性所表現(xiàn)出的精神病態(tài)、輕躁狂和癔癥的人格特征是乳腺癌發(fā)病的影響因素。另外，在人格特征方面，F(xiàn)aragher等[13〕分析了A型人格的因子分，發(fā)現(xiàn)癌癥組（n=171）與1100例乳腺良性疾病組相比，除工作和家庭外人際關系較少，且更傾向于情感壓抑。Priestman等[14]對100例乳腺癌患者和100例良性疾病及100名正常人的比較發(fā)現(xiàn)，在神經(jīng)質(zhì)和外向型人格方面組間差異沒有統(tǒng)計學意義。

2.2 應激性生活事件及壓力 生活事件可分為正性生活事件和負性生活事件。生活事件對個體的影響不僅取決于生活事件的強度，還取決于對生活事件的應付方式及社會支持等。Michael等[15〕在一項壓力對女性乳腺癌發(fā)生影響的前瞻性隨訪研究中，對84334名女性進行包括應激性生活事件和社會支持等因素的問卷調(diào)查，結(jié)果顯示在平均7. 6年的隨訪后，共有2 481名女性診斷為浸潤性乳腺癌。在年齡調(diào)整比例風險模型中，報道一個生活事件的女性比沒有報道生活事件的女性罹患乳腺癌的風險更大，對其他混雜因素進行調(diào)整后，結(jié)果沒有變化；生活事件和社會支持在女性乳腺癌的發(fā)生中存在內(nèi)在的聯(lián)系，該研究還發(fā)現(xiàn)女性遭受較多應激性生活事件而相應的社會支持較少時，乳腺癌發(fā)生的風險增大。Lillberg等[16〕在對10 808名女性的隊列研究中發(fā)現(xiàn)，重大生活事件和乳腺癌發(fā)生存在相關性，其中夫妻離異、丈夫去世等事件影響較大。壓力可以是急性（短期）或慢性（重復或發(fā)生在較長的一段時間）的[17]，Eskelinen等〔18〕在研究成年期生活壓力及損失和乳腺癌的關系時，對115名自覺有乳腺癥狀而未經(jīng)診斷的女性進行深入訪問并完成標準化調(diào)查問卷，經(jīng)臨床檢查和組織活檢后得到乳腺癌34例，乳腺良性疾病53例，健康者28例。分析發(fā)現(xiàn)乳腺癌組患者負性生活事件得分及壓力水平顯著高于其他兩組。在這一研究中同時還報道了乳腺癌患者在童年和青春期比其他兩組經(jīng)歷更多的生活壓力及損失。Surtees等〔19〕在對社會壓力和乳腺癌的隨訪研究中，共對11467名有乳腺癌相關病史的女性進行健康和生活經(jīng)驗問卷（HLEQ）調(diào)查，在102 514人（平均9. 1年）的隨訪中，共有313名女性被診斷為乳腺癌，對年齡和絕經(jīng)等因素進行調(diào)整后，結(jié)果沒有證據(jù)表明兒童期的困難、過去5年的重大生活事件和過去10年的知覺壓力等方面能增加乳腺癌發(fā)生的風險。Nielsen等[20〕研究了工作壓力與乳腺癌發(fā)生的關系，對18 932名女性進行10年隨訪調(diào)查，共455例被診斷為乳腺癌，結(jié)果沒有發(fā)現(xiàn)工作壓力高、較長工作時間與乳腺癌發(fā)生風險的關系，而發(fā)現(xiàn)高節(jié)奏工作的女性比適當節(jié)奏工作的女性乳腺癌發(fā)生風險高，但是這項研究無法排除工作壓力外如家庭壓力等對乳腺癌發(fā)生的影響。

2.3 應對方式和社會支持 應對方式是個體在應激期間處理應激情境、保持心理平衡的一種手段。Aro等[21〕在一項前瞻性研究中使用應對量表（CO-LOSS） [22〕和社會支持問卷對10892名芬蘭女性進行6--9年的隨訪調(diào)查，結(jié)果沒有發(fā)現(xiàn)應對方式、社會支持等因素能夠增加乳腺癌的發(fā)病率。Chen等[23〕用應對方式問卷調(diào)查了119名做乳房活檢的婦女，通過對年齡、絕經(jīng)狀況等因素進行調(diào)節(jié)后發(fā)現(xiàn)，結(jié)果與他們的假定相反，那些面對應激時通過制定一個計劃來處理問題的婦女有較高患乳腺癌的危險性。社會支持是指一定社會網(wǎng)絡運用一定的物質(zhì)和精神手段對社會弱勢群體進行無償幫助的行為的總和。Price等[24]對514名需要乳腺活檢的女性進行心理社會因素調(diào)查，活檢結(jié)果共239例乳腺癌和275例乳腺良性疾病，對年齡、家族史等因素調(diào)整后經(jīng)過多因素回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單獨的壓力事件與乳腺癌的發(fā)生沒有顯著關系，但是在經(jīng)歷重大壓力后沒有相應的社會和情感支持能顯著增加乳腺癌發(fā)生的風險。

3 發(fā)病機制的研究

隨著神經(jīng)生物學、神經(jīng)免疫學、醫(yī)學心理學以及神經(jīng)解剖學等相關科學的發(fā)展，已初步形成神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫三者之間相互聯(lián)系的網(wǎng)絡，發(fā)現(xiàn)心理社會因素可以通過大腦神經(jīng)系統(tǒng)與內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)相聯(lián)系，進而影響到惡性腫瘤的發(fā)生及發(fā)展。Soygur等[25〕發(fā)現(xiàn)伴有抑郁的乳腺癌患者，其下丘腦-垂體-腎上腺軸功能被明顯激活，血漿IL-6水平明顯升高。陳宏等[26〕研究了乳腺癌患者術前心理社會因素與免疫功能，顯示乳腺癌組患者的免疫功能（NK細胞活性、CD4+、CD19+）均顯著低于乳腺良性腫瘤組，表明乳腺癌患者的免疫功能受到不同程度的抑制，特別是細胞免疫功能。

4小結(jié)

以往在關于心理社會因素與乳腺癌發(fā)生相關性的研究中，由于研究設計多采用回顧性，疾病本身對患者心理和情緒的影響使結(jié)果中不可避免出現(xiàn)信息偏倚，而且由于樣本量較小、病例和對照人群來源不同及資料分析的限制，使這一類研究得出相互矛盾的結(jié)果不足為怪；近年來，很多大樣本前瞻性研究也相繼報道，但是通過分析發(fā)現(xiàn)，這類研究得出的結(jié)論也不一致，可能在研究設計和資料分析中尚存在許多不足。

總之，心理社會因素與乳腺癌發(fā)生發(fā)展的關系，目前還沒有定論，值得進一步研究。筆者認為，在以后的研究中應該結(jié)合神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)等進行探討，能夠分析不同心理社會因素之間的相互影響，而且在研究方法上能夠突破這類研究的局限性，結(jié)合新的流行病學研究模型，得到更加確切的研究結(jié)論。