段啟厚

【摘要】歷來有汗出不能用麻黃的成訓(xùn)，但有一患者一月余日夜汗出不止，并且多處治療，使用固表止汗，補(bǔ)益強(qiáng)壯之藥無效。而從脈象者，表實(shí)證無疑，用麻黃湯治療取得意想不到的效果，今給予報(bào)告。

【關(guān)鍵詞】汗出不止一月余，脈浮盛有力，麻黃湯。

【中圖分類號(hào)】R249 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）03-0604-01

李XX，男，52歲，某村農(nóng)民，2005年5月26日初診?；颊咭辉虑巴谔镏聊?，因大汗未干，隨即下河攔壩灌田。第二天開始逐步出現(xiàn)汗出，最初幾日以夜間出汗明顯，白天較少，但在村衛(wèi)生室治療后，夜間、白天汗液均時(shí)時(shí)滲出。隨即去多個(gè)診所、醫(yī)院就診，初起似乎有效，但接著治療就無效，也曾就別處中醫(yī)治療而無效，輾轉(zhuǎn)治療一月余，反有愈演愈烈之勢(shì)，最后來到我處就診。患者形體尚壯，面色紫紅，精神尚可，說話聲音有力，無明顯惡寒發(fā)熱表現(xiàn)，自覺身體不舒展，但無明顯肌肉酸痛表現(xiàn)，稍覺心煩；肌膚溫暖濕潤、有汗，用手一抹，手濕潤；舌質(zhì)紅，苔薄黃稍膩，脈雙手均浮大稍緊有力。詢之，夜間睡眠差，無明顯無力感，飲食可，無明顯口渴引飲等。飲水量與平時(shí)相當(dāng)，大小便無明顯異常。余診為太陽傷寒挾濕邪郁滯玄府。遂投麻黃36g，桂枝24g，杏仁24g（沖碎），炙甘草12g，滑石12g（布包煎），通草6g一付。第二日患者欣喜來告，汗已減十之六七，診脈仍浮大有力，但已不緊，續(xù)用麻黃24g，桂枝12g，杏仁15g其余藥物劑量如前，續(xù)投兩付。三日后患者來告，汗已止，無不適感覺。診脈左手浮大，右手大而稍虛?；颊咭笤匍_藥以鞏固療效，并告訴我多收一點(diǎn)費(fèi)用，予補(bǔ)中湯加荊防桂芍各12g，通草3g兩付。前后三次就診，共五付藥，費(fèi)用40元有零，一星期后，患者來告，已完全好，精神較佳，非常感謝。

思考：記得當(dāng)時(shí)處方遣藥，患者離開后，自己反倒變得惴惴不安起來，一是麻黃劑量偏高，用到36g。教科書上提倡麻黃用量為9-12g；二是這個(gè)病人又有汗出不止，古有成訓(xùn)，有汗不得用麻黃，所以不但顧慮有醫(yī)療糾紛，而且還被同行恥笑可能。所以病人離開后，自己憂心忡忡，茶飯不香，夜不能寐。即使相信從脈象看，覺得自己的判斷沒有錯(cuò)。也曾經(jīng)看到過有一個(gè)老中醫(yī)用麻黃湯治愈出汗淋雨后汗出不止，脈浮實(shí)大的報(bào)告。

關(guān)于麻黃的用量問題，仲景先師在《傷寒論》中，麻黃湯中麻黃用三兩，大青龍、越婢湯中麻黃分別用到四兩和六兩，后世不斷有學(xué)者研究，按漢末至唐的兩與現(xiàn)在的克相兌換，一兩相當(dāng)于現(xiàn)在的15.625g或13.225g。個(gè)人對(duì)這種說法還是抱一種支持的態(tài)度，一是仲景在用麻黃湯時(shí)，一再告誡，表虛及有汗者不得用麻黃，恐有汗出不止，甚至亡陽之虞。當(dāng)時(shí)漢唐人的體質(zhì)應(yīng)該比現(xiàn)代人強(qiáng)壯固實(shí)，如果按一兩3g兌換，9g左右的麻黃就是對(duì)于現(xiàn)代人，有汗無汗，體虛體實(shí)，基本不會(huì)引起汗出亡陽的變證；二是自己在臨床上的麻黃用量一般在12g-24g左右，只要是有表證且脈浮不弱，有汗無汗都投用，而且經(jīng)常使用，從無汗出不止的病例出現(xiàn)，反倒覺得周身舒暢，百節(jié)皆展。古人有麻黃沖開肌表凝固之寒的說法；三是《傷寒雜病論》中，附子用量大者一枚，一枚大概有100g左右，麻黃湯中杏仁七十個(gè)，大概相當(dāng)于30g，桂枝湯中大棗大者十二枚，不低于40g，說這些是在說明古代的用藥劑量要比現(xiàn)在大，量大而精，用藥準(zhǔn)確，切近病機(jī)是《傷寒雜病論》用藥的特點(diǎn)。

此病人汗出不止而反用麻黃湯治療，是因?yàn)楫?dāng)時(shí)得覺得病因病機(jī)脈象都很支持，強(qiáng)力勞作大汗未干，夜幕降臨時(shí)入涼水中，至寒濕之邪入于肌表玄府，使衛(wèi)氣頓受郁遏，衛(wèi)氣不能固表，營氣不斂，而汗出不止，脈象浮大緊而有力，均為麻黃湯的強(qiáng)適應(yīng)證。仲景用大承氣湯治療熱積旁流之證，是通因通用之法。今用麻黃湯治療此證，也屬通因通用之法，是遵循先賢的臨床思路的。點(diǎn)滴經(jīng)驗(yàn)與想法，提出來供同道一起思考與實(shí)踐，敬請(qǐng)指教。