龔云芹

【中圖分類號(hào)】R726.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）03-0617-02

患者：唐××，女，29歲，已婚，因孕38+2周要求終止妊娠于2014年1月11日入院，末次月經(jīng)2013.4.16。預(yù)產(chǎn)期2014.01.23，既經(jīng)史：2013年6月外院B超示子宮肌瘤34×33cm2，孕產(chǎn)史：孕3產(chǎn)1。順產(chǎn)1次，自然流產(chǎn)1次，現(xiàn)有一子。生命體征正常，產(chǎn)檢：宮高30cm，腹圍95cm，先露頭，胎心音140次/分。婦檢：宮頸管存，宮口未開，羊膜囊存，S-2。輔檢：B超示單活胎頭位，3級(jí)胎盤，BPD92mm AC345mm。于2014.1.11.14：07因社會(huì)因素在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見子宮下段形成欠徑，有較多怒張的血管，羊水清亮，量約600ml，從LOT娩出一活男嬰，新生兒AS評(píng)分9分，體重3.4kg，胎盤自然剝離，娩出完整，子宮底部近左側(cè)角部有一肌壁間肌瘤約4×3mm2，恐因術(shù)中大出血未做出處理，術(shù)中出血450ml，術(shù)后行預(yù)防感染，縮宮治療。于2014年1月16日痊愈出院?；颊哂?014年1月21日6：46因剖宮產(chǎn)術(shù)后10天，陰道大量出血3小時(shí)入院，估計(jì)出血500ml，感下腹脹痛及頭暈。體檢：T37.0℃，P100次/分，R20次/分，BP104/62mmHg。面色略蒼白，步入病房，腹軟，全腹無(wú)壓痛。婦檢：外陰、陰道可見鮮紅色血液，宮頸光滑，宮口容1指，見鮮紅色血液從宮腔流出，子宮前位，宮底臍下2指，居中，無(wú)壓痛，雙側(cè)附件未觸見異常。輔檢：B超示產(chǎn)后子宮，子宮肌瘤，子宮復(fù)舊不良，宮腔內(nèi)異常回聲。入院后立即快速補(bǔ)液，靜滴催產(chǎn)素促進(jìn)子宮收縮，掏出陰道及宮頸口處積液約300ml，陰道出血減少。查血常規(guī)示Hb68g/L，RBC2.37×1012/L，輸濃縮紅細(xì)胞3U，于2014年1月21日17：30患者訴陰道中量出血，面色蒼白。測(cè)BP113/77 mmHg P124次/分，腹軟，宮底升高平臍，質(zhì)中，考慮宮腔積血，失血性貧血。繼續(xù)輸血補(bǔ)液，縮宮治療，常規(guī)消毒下行清宮術(shù)，吸出凝血塊及暗紅色血液2100ml，術(shù)后宮底位于臍與恥骨聯(lián)合之間，質(zhì)硬。術(shù)后繼行補(bǔ)液，縮宮、預(yù)防感染治療。于2014年1月24日查血常規(guī)示Hb74g/L RBC 2.47×1012/L，復(fù)查B超示產(chǎn)后子宮，當(dāng)日出院。

討論：①肌瘤合并妊娠占肌瘤患者0.5～1%，占妊娠0.3%～0.5%。①妊娠合并肌瘤的處理：在妊娠期若無(wú)癥狀，一般無(wú)需特殊處理，定期產(chǎn)前檢查即可。若肌瘤出現(xiàn)紅色變性，無(wú)論在妊娠期或產(chǎn)褥期，采用姑息治療，不做手術(shù)，幾乎都能緩解。若漿膜下肌瘤出現(xiàn)蒂扭轉(zhuǎn)，經(jīng)保守治療無(wú)效，可手術(shù)干預(yù)。若肌瘤嵌頓于盆腔，影響妊娠進(jìn)行或肌瘤壓迫臨近器官，出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，都應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)是否終止妊娠，應(yīng)結(jié)合病人具體情況而定。在妊娠晚期分娩方式宜根據(jù)肌瘤大小、部位、胎心和母體具體情況而定。在分娩期，若因肌瘤而出現(xiàn)胎位異常，產(chǎn)力異常，壓迫阻塞或胎先露下降困難應(yīng)及時(shí)采取剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，術(shù)中及術(shù)中應(yīng)防止子宮出血，剖宮產(chǎn)時(shí)是否同時(shí)切除肌瘤或子宮，亦應(yīng)根據(jù)肌瘤大小，部位及出血情況而定，若在陰道分娩過(guò)程中，粘膜下肌瘤排入陰道，可待胎兒娩出后經(jīng)陰道切除脫出的帶蒂肌瘤，但要注意不要切破子宮壁。②

肌瘤對(duì)妊娠及分娩的影響與肌瘤類型及大小有關(guān)。粘膜下肌瘤可影響受精卵著床，導(dǎo)致流產(chǎn)，肌壁間肌瘤過(guò)大可使宮腔變形或內(nèi)膜供血不足引起流產(chǎn)。生長(zhǎng)位置較低的肌瘤有妨礙胎先露下降，使妊娠后期及分娩時(shí)胎位異常，胎盤低置或前置，產(chǎn)道梗阻等。胎兒娩出后易因胎盤粘連，附著面大或排出困難及子宮收縮不良致產(chǎn)后出血。此病例患者剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤生長(zhǎng)于子宮角部，防止術(shù)中大出血，未做處理，出現(xiàn)晚期產(chǎn)后出血，經(jīng)保守治療得予痊愈，算比較幸運(yùn)。

參考文獻(xiàn)

[1]婦產(chǎn)科學(xué) 第8版 謝幸，茍文麗主編 第三十章第一節(jié) （313）人民衛(wèi)生雜志社

[2]中華婦產(chǎn)科學(xué)下冊(cè) 曹澤毅主編 第五篇 第十六章 第一節(jié)（2100-2101）