夏傳昊 王斌

【摘要】 目的 總結拇掌指骨延長的研究進展，探討存在的問題及進一步研究方向。 方法 查閱近年國內(nèi)外關于拇掌指骨延長的文獻， 并進行總結分析。 結果 目前有多種方法治療拇掌缺失畸形，拇掌指骨延長法相對占有優(yōu)勢。包括一次性骨延長、 骨痂延長、 緩慢牽伸延長 3 種。在截骨部位、延長長度及速度以及術后并發(fā)癥等方面存在爭議。 結論 相對于一次性骨延長和骨痂延長術， 緩慢牽伸延長術創(chuàng)傷小、 并發(fā)癥少， 但遠期療效尚不明確， 還需要遠期臨床隨訪觀察。

【關鍵詞】 短縮畸形 掌骨延長 肢體延長 外固定延長器 骨缺損

【中圖分類號】R658 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0641-01

隨著我國工業(yè)發(fā)展，各種原因造成的拇掌指骨缺失畸形是手外科和矯形外科常見疾病。手指長度短縮缺失尤其是拇指缺失嚴重影響手功能， 給患者帶來嚴重生活及心理負擔。掌指骨延長術是指人為將掌骨截斷，給予截斷的骨組織持續(xù)、穩(wěn)定的緩慢牽伸， 使骨缺損處連續(xù)產(chǎn)生骨生成活動的一項技術。隨著骨延長技術在臨床的應用，眾多學者通過實驗研究探討，使掌指骨延長術的研究得到不斷完善?，F(xiàn)就國內(nèi)外掌指骨延長術的發(fā)展簡史、 臨床應用方法、 截骨部位及延長速度和長度、 術后常見并發(fā)癥發(fā)展趨勢作一綜述。

肢體延長的首創(chuàng)者是Codivilla，并在1905年報道了通過延長股骨，糾正下肢短縮[1]。之后，雖然又有很多科研工作者做了大量的研究，但由于臨床工作缺乏系統(tǒng)的理論指導，出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥未能得到全面的推廣。直至上世紀50年代俄羅斯學者 Ilizarov 提出了 “張力-應力”學說以及骨牽引術的生物力學原則，即給截斷的骨組織持續(xù)、穩(wěn)定的緩慢牽伸，可刺激或激活骨組織細胞的再生和活躍生長，即在有控制牽拉的張應力作用下，骨細胞與軟組織的細胞均可再生[2]，此為牽拉成骨術提供了理論支持。

1969 年 Mansoor [3] 首次描述掌骨延長技術，并將其應用于臨床。1970 年 Matev [4] 利用掌指關節(jié)殘端延長重建拇指，10年后通過掌骨延長重建拇指。在此之前的掌指骨延長大都應用延長掌骨、近端指骨方法修復，1998年 Pensler 等[5] 首次報道1 例應用牽引成骨技術成功延長遠端指骨。2001 年 Dhalla 等[6]詳細報道了 1 cm 左右遠端指骨的牽引成骨延長方法。2003 年日本Sawaizumi 等[7]用改良 Ilizarov 微型延長器延長了 6例遠端指骨 < 1 cm 的患者。2009 年 Erdem 等[8] 報道了應用 Callotasis 方法延長先天性短小掌骨和跖骨的臨床經(jīng)驗。國內(nèi)侯春林[9]于 1985 年開創(chuàng)性采用自制手指延長器成功治療手指缺損。之后隨著掌指骨延長技術的不斷發(fā)展，國內(nèi)掌指骨延長技術日臻完善。

一常見方法：

1.1骨痂延長術

骨痂延長概念首先由 De Bastiani 等[10] 于1987年提出，即截骨后可不立即行骨延長，待局部形成骨痂后再行牽拉延長。經(jīng)過一段等待期不僅有利于軟組織、骨膜的修復，更主要的是在掌指骨延長過程中兩斷端間無裂隙現(xiàn)象，因此在掌指骨延長過程中不會產(chǎn)生骨彈性活動而導致畸形愈合。但因個體差異性，骨痂的生長速度各異，等待期過短會因骨痂生長不良導致兩斷端間出現(xiàn)裂隙，產(chǎn)生骨彈性活動；過長則因骨痂愈合導致兩斷端不能被牽開，致使延長失敗[11] 。術后可根據(jù)X 線片或 CT 檢查結果確定等待時間。該術式延長長度 > 1 cm [12] 。

1.2一次性骨延長術

一次性掌指骨延長術是指術中截骨后應用撐開器一次性牽拉達到預期延長長度， 在缺損處植骨，用鋼板或克氏針等方式固定。該術式避免應用外固定延長器引起的多種并發(fā)癥 ；但仍存在神經(jīng)、血管損傷，延長長度受限，需要植骨及內(nèi)固定等缺點[13]。由于神經(jīng)、血管延長的安全極限長度、牽拉損傷和臨床癥狀之間的關系，限制其臨床應用。該術式主要適用于延長長度 < 1 cm 的掌指骨延長[12] 。

1.3緩慢牽伸延長術

本術式適用于皮膚軟組織條件較好殘指。第1掌骨以遠的拇指殘指，只要其掌腕關節(jié)功能良好，仍可行掌骨延長術[14]。該術式優(yōu)點 ：①術后延長手指可保留原殘指正常皮膚結構。②采用骨膜下截骨，盡保留完整骨膜，一般不需植骨；即使后期需要植骨，由于骨膜對植骨塊的改建，遠期效果明顯可靠[15-16]。③避免了一次性延長對軟組織剝離過多及掌骨過度延長，破壞手橫弓形態(tài)，影響其抓握功能。關于是否需行二期植骨，Matev [17]等報道術中避免過度破壞骨膜，保持骨膜完整，延長不超過 3 cm 或 12 歲以下兒童可不用植骨。Ilizarov 生物力學原理提供了其理論依據(jù)。Sawaizumi、顧黎明等[12，18]用改良 Ilizarov 微型延長器延長了長度 < 1 cm 的遠端指骨。

二截骨部位及延長長度、速度

2.1截骨部位

掌指骨延長截骨部位包括骨骺分離延長、 干骺端截骨延長、 皮質骨截骨延長等。目前被廣泛采用的截骨部位是血供豐富的干骺端和骨干連接部位作皮質骨截骨延長，盡量保留骨髓、骨膜及骨周圍血管。蔡珍福等[15]認為延長用的克氏針作用點離殘端越近， 該處的軟組織、 骨質承受壓力越大。殘指骨延長多位于延長器遠端克氏針后端[19]。 因而截骨部位多遠離關節(jié)，在掌骨多選擇骨干中段， 可行 Z 形或橫斷截骨。

2.2延長長度

受周圍神經(jīng)、 血管等的影響，經(jīng)研究表明，認為延長長度為原骨長度的 20% ～ 30%之間為佳[20] ， 若超過 30%， 不但生長受到抑制， 且易并發(fā)關節(jié)攣縮和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。Aydinlioglu 等[21]提出掌骨延長長度計算公式 ： 第 1 掌骨長度 = 0.67× 第 2 掌骨長度指骨延長無具體公式， 可借鑒上述相關參數(shù)。但按照 Ilizarov 的 “張力 - 應力”學說， 延長長度可不受限。

2.3延長速度

延長速度與頻率， 是影響延長的療效和術后并發(fā)癥的直接因素， 也是影響骨再生最直接的人為因素。有學者提出每天2次， 每次0.25 mm， 每天延長0.5 mm較為合適[22-23] 。Ilizarov 等[24]提出1 mm / d ， 分 4 次完成， 延長骨的質量有了明顯提高。蔡珍福等[16]通過測量兩點辨別覺、 指端血氧飽和度以及監(jiān)測神經(jīng)、 血管的牽拉反應等， 提出每天延長不超過 1 mm相對安全。

三術后主要并發(fā)癥

3.1骨端早期融合及延遲不愈

骨端早期融合多因截骨不全和延長速度過緩導致。延遲不愈多與骨膜完整性遭破壞或延長速度過快有關。 截骨部位血管損傷或刺激性痙攣使延長區(qū)骨組織供血不足， 也是其延遲不愈的原因之一。當發(fā)生骨延遲不愈， 可采取植骨治療， 目前多采用自體帶皮質髂骨塊移植， 也有取自體尺骨、 腓骨移植[25]。兒童多采用帶血管的游離足趾關節(jié)移植或骨骺移植， 保持骨骼生長[26] 。

3.2偏移畸形

要減少該并發(fā)癥發(fā)生，術中要精細操作， 減少副損傷 ；術后根據(jù)X 線片以延長區(qū)有成熟骨痂及皮質骨形成為標準， CT 以已延長骨面積恢復至對側同一平面的 70% 為標準[27]。改良 Ilizarov 延長器對延長過程中出現(xiàn)的畸形或對線不良可以通過延長器直接矯正[7]。

3.3 延長區(qū)血運障礙及感覺

延長速度是影響延長區(qū)局部血流的關鍵因素， 延長過快會導致血管發(fā)生刺激性痙攣， 血流減少， 使延長區(qū)組織生長緩慢甚至缺血壞死[28]。臨床檢測兩點辨別覺、 指端血氧飽合度等確定每天延長長度[16]。緩慢牽拉時，機體對周圍神經(jīng)亞臨床損害可再生修復可避免神經(jīng)損傷，牽拉過度或延長過快可導致神經(jīng)暫時或永久麻痹， 導致延長部位周圍神經(jīng)敏感疼痛[29]。經(jīng)研究表明當以 1 mm/天 的速度延長時損傷和修復可達到平衡[7] 。

3.4針道感染

針道感染發(fā)生率較高， 主要因克氏針固定時間長、針道與外界相通、等引起。感染多是由外向內(nèi)發(fā)生[27]。術后應經(jīng)常檢查克氏針張力， 發(fā)現(xiàn)松動并盡早處理。已發(fā)生的針道感染要采用換藥， 合理應用抗生素 ；較嚴重的感染作局部引流，必要時要停止延長。

四遠期展望

拇掌骨缺損的治療有多種方法，顯微外科及整形外科醫(yī)生修復多采取移植或再造，但移植第二足趾或第一趾甲皮瓣將造成足部組織缺失，影響行走功能[30]，掌指骨骨延長術己成為缺失畸形以及創(chuàng)傷導致的掌指骨缺損的重要方法，但現(xiàn)階段掌指骨延長術仍存在一定問題 ：①掌指骨延長后缺少指間關節(jié)等影響手部功能及美觀；②掌指骨延長器結構、體積，固定性等問題。③掌指骨延長時，拇掌骨內(nèi)在肌起止點損傷后對病人術后功能恢復影響。這些問題待進一步研究解決。

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