頜面部骨折手術(shù)治療的發(fā)展現(xiàn)狀

向曉波 張隆慶等

現(xiàn)代口腔頜面部骨折的發(fā)病率呈上升趨勢，而交通意外、暴力傷害開始成為主要病因。頜面部骨折作為口腔頜面外科的主要病種之一，常會引起面型及功能上的障礙，對患者身心造成極大傷害。因此，國內(nèi)外學(xué)者高度關(guān)注頜面部骨折治療的面型恢復(fù)及功能效果。尤其是近年其治療的理論與方法隨著研究的深入發(fā)展很快，內(nèi)固定材料的更新、微創(chuàng)外科技術(shù)的興起，促使頜面部骨折的手術(shù)治療又上升到了一個新的臺階。本文通過堅固內(nèi)固定手術(shù)材料的不斷衍進(jìn)和新興微創(chuàng)手術(shù)方法的不斷更新兩個方面對頜面部骨折手術(shù)治療的發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，并從頜面部骨折的生物學(xué)固定、骨折愈合的分子研究進(jìn)行了展望。

1 手術(shù)材料衍進(jìn)

堅固內(nèi)固定（rigid internal fixation，RIF）取代以往以鋼絲結(jié)扎輔以頜間固定為代表的治療模式，經(jīng)過近30年的發(fā)展已經(jīng)成為頜面部骨折手術(shù)治療的主流技術(shù)。RIF最大的優(yōu)勢在于以最直接的手段實(shí)現(xiàn)骨折的直接愈合[1]。在RIF手術(shù)治療中以盡量解剖復(fù)位并重建上下頜骨的應(yīng)力支柱為主要目的。目前，在口腔頜面部骨折的手術(shù)治療中最為廣泛認(rèn)同的是鈦板RIF技術(shù)[2]，但近年來內(nèi)固定材料的不斷更新，也促使著RIF技術(shù)的不斷進(jìn)步。

1.1以鈦及其合金為代表的醫(yī)用金屬材料

金屬材料的自身優(yōu)勢使其較早應(yīng)用臨床醫(yī)學(xué)中。鈷鉻合金最早在齒科、骨科的成功應(yīng)用曾使不銹鋼廣泛應(yīng)用于臨床，直到50年代末，不銹鋼和鈷鉻合金逐漸被性能更優(yōu)良的鈦及鈦合金所取代[3]。鈦及鈦合金憑借良好的生物相容性、超強(qiáng)的耐腐蝕性、優(yōu)良的機(jī)械性能等出色的優(yōu)點(diǎn)，開始成為RIF臨床應(yīng)用材料。

如今在口腔頜面外科方面占據(jù)主導(dǎo)地位的是以Ti6Al4V等為代表的鈦合金，不可否認(rèn)其自身潛在毒性元素的存在及物理性能的缺陷。近年來開始應(yīng)用于臨床的新型鈦合金即β類鈦合金[4]，不但具有更優(yōu)良的理化性能，且由Mo（鉬）、Zr（鋯）、Nb（鈮）、Ta（鉭）或Fe（鐵）等非毒性元素組成。依據(jù)Terjesen和Benum[5]的報道，鈦板RIF技術(shù)的局限性還在于術(shù)后可能出現(xiàn)應(yīng)力遮檔現(xiàn)象，不利于多發(fā)骨折或粉碎性骨折的固定，可能影響兒童頜骨發(fā)育等。

1.2可吸收高分子聚合物材料

鑒于鈦板RIF技術(shù)自身的局限性，可吸收材料在近年被臨床醫(yī)師廣泛關(guān)注?？晌諆?nèi)固定物無需二次手術(shù)取出，可在體內(nèi)自行降解吸收。在聚乳酸（polylactide，PLA）、聚乙醇酸（polygly olide，PLA）和聚二噁烷（polydioxane，PDS）等最適宜的高分子材料中[6]，尤以結(jié)晶型聚L乳酸（poly L-lactic acid，PLLA）在頜面部骨折的手術(shù)治療中臨床效果較佳[7]。

可吸收高分子材料在骨折愈合過程中逐漸被吸收，故能有效減少應(yīng)力遮檔效應(yīng)，并能使骨早期承受生理性應(yīng)力，對骨折的愈合及改建極其有利?？晌崭叻肿硬牧显谂R床的應(yīng)用正逐步推廣并取得了不錯的療效[8]，但目前其發(fā)展尚未完全成熟，主要是接骨板、螺釘機(jī)械強(qiáng)度不足、降解時間與骨折俞合不協(xié)調(diào)及X線不阻射等一系列問題[9]。

1.3骨折固定的新型粘結(jié)劑

臨床上不能夠用螺釘固定的頜面部骨折為粘結(jié)劑的研發(fā)提供了最新發(fā)展空間。粘結(jié)劑的應(yīng)用既可避免RIF的螺釘易造成的二次創(chuàng)傷，又可精確地固定頜面部小而薄的骨折斷端。同時，粘結(jié)技術(shù)避免了因螺釘過緊、螺釘斷裂等影響骨折愈合的情況[10]。牙骨質(zhì)-聚甲基丙烯酸甲酯（polymethyl methacrylate，PMMA）為目前較新的粘結(jié)劑。

研究表明，未使用粘結(jié)劑的骨粉粘結(jié)碎的骨片產(chǎn)生的強(qiáng)度僅約為0.2MPa/mm2，而使用粘結(jié)劑后其強(qiáng)度可達(dá)到大約1.9MPa/mm2，如此完全可以滿足臨床上頜面部骨折固定力度的要求[11]。曹建中等[12]通過實(shí)驗證明了HSA（highstrength adhesive）生物材料適合骨的愈合環(huán)境，其不但生物相容性好、骨傳導(dǎo)性好，而且通過注射方式即可實(shí)現(xiàn)骨折內(nèi)固定和骨缺損重建。將粘結(jié)術(shù)與RIF技術(shù)相結(jié)合，尤其是對頜面部多發(fā)骨折復(fù)位治療的臨床效果則更好。

2 手術(shù)方法更新

隨著微創(chuàng)外科（minnimally invasive surgery）技術(shù)的發(fā)展，減少手術(shù)創(chuàng)傷的治療方法日益受到口腔頜面外科醫(yī)生的重視。目前相比于傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，微創(chuàng)治療在頜面部骨折的臨床應(yīng)用中一方面體現(xiàn)在頜面部小切口、口內(nèi)切口的廣泛應(yīng)用；另外一方面則是體現(xiàn)在以影像輔助、內(nèi)鏡輔助、計算機(jī)輔助為代表的新技術(shù)應(yīng)用的興起 。由于頜面部骨骼結(jié)構(gòu)復(fù)雜，最具有代表性的計算機(jī)輔助外科（computer assisted surgery，CAS）系統(tǒng)憑借其技術(shù)優(yōu)勢而逐漸廣泛應(yīng)用于頜面部骨折的微創(chuàng)手術(shù)治療[13]。

2.1手術(shù)切口的改進(jìn)

微創(chuàng)外科的理念旨在整體上最大限度的減少手術(shù)損傷，首先表現(xiàn)在頜面部骨折手術(shù)切口的改進(jìn)更趨于微創(chuàng)。傳統(tǒng)頜面部骨折手術(shù)所采用的經(jīng)典冠狀切口正逐步向頜面部小切口、口內(nèi)切口轉(zhuǎn)變，這在減少了大切口損傷的同時，也達(dá)到了手術(shù)目的。

臨床中，下頜骨體部、下頜角、頦部骨折及上頜骨低位骨折，可采用口內(nèi)骨折線相應(yīng)部位的前庭溝、翼下頜皺襞外側(cè)等小切口進(jìn)路；髁突骨折者采用耳屏前小切口；眶下壁骨折者采用眼瞼下切口；開放性骨折利用創(chuàng)口設(shè)計手術(shù)入路；其他則在骨折線相應(yīng)部位行微切口入路[14]。而對于顴骨顴弓的骨折，采用口內(nèi)切口結(jié)合原組織創(chuàng)口或輔以面部小切口在近年備受關(guān)注[15]。頜面部骨折微創(chuàng)手術(shù)不僅要求盡量減小對組織的損傷，而且要求盡量將切口設(shè)計在隱蔽部位，從而最大限度地減少對患者容貌的影響。通過穿頰器經(jīng)口內(nèi)切開復(fù)位、口外穿刺內(nèi)固定來治療下頜角、下頜骨升支骨折，簡便實(shí)用并在臨床中取得良好治療效果[16]。穿頰器在臨床上的廣泛應(yīng)用不僅良好的結(jié)合了微創(chuàng)切口，而且有效避免了傳統(tǒng)入路的術(shù)后并發(fā)癥。

2.2 內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用

微創(chuàng)外科最具有代表性的便是以內(nèi)鏡技術(shù)為主要微創(chuàng)外科技術(shù)系統(tǒng)的微創(chuàng)外科手術(shù)，具有手術(shù)切口小、出血量少、組織損傷少、術(shù)野清晰、復(fù)位準(zhǔn)確，恢復(fù)較快等一系列優(yōu)點(diǎn)[17]。

目前，頜面部骨折微創(chuàng)外科手術(shù)主要依賴于內(nèi)鏡技術(shù)，尤其是顴骨顴弓、眼眶及髁突等解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜或位置深在的部位，應(yīng)用內(nèi)鏡的獨(dú)特優(yōu)勢可取得滿意的效果[18]。內(nèi)鏡不但對于眼眶骨折經(jīng)早期內(nèi)鏡復(fù)位修復(fù)臨床效果較佳，而且對于顴骨骨折尤其是顴弓骨折的治療，可有效減少損傷、出血、瘢痕。自Jacobovicz等[19]通過口內(nèi)切口完成了第1例內(nèi)窺鏡輔助下雙側(cè)下頜骨踝突骨折的復(fù)位以來，經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐證明借助內(nèi)窺鏡手術(shù)治療髁突骨折效果可靠、損傷較小。

2.3新型輔助工具的出現(xiàn)

頭顱頜面的形態(tài)學(xué)評估已進(jìn)入了三維階段[20]。CT技術(shù)克服了傳統(tǒng)平面X線片失真、重疊等不足，并通過重建技術(shù)獲得頜面部骨折解剖定位的三維圖像[21]?？谇活M面專用錐形束CT（CBCT）憑借其高精度、低輻射、低價格的突出優(yōu)勢在近年迅速興起并逐步推廣[22]。

快速原型與反求技術(shù)可以通過轉(zhuǎn)化CT數(shù)據(jù)快速準(zhǔn)確建立醫(yī)學(xué)模型，并在植入體的預(yù)制過程中實(shí)現(xiàn)個性化設(shè)計。嚴(yán)重的頜面部創(chuàng)傷可能造成頜骨大面積缺損，利用此技術(shù)將鈦網(wǎng)預(yù)先塑形從而達(dá)到修復(fù)骨折、重建面型的目的。Dumbach等對79例下頜骨缺損患者應(yīng)用鈦網(wǎng)聯(lián)合自體髂骨松質(zhì)骨移植進(jìn)行修復(fù)驗證了鈦網(wǎng)在面型重建中的臨床效果[23]。

輔助導(dǎo)航技術(shù)在術(shù)前評估、骨折復(fù)位中具有良好的臨床效果?，F(xiàn)代超聲導(dǎo)航技術(shù)對顴骨顴弓骨折復(fù)位的敏感性可達(dá)到100%[24]。計算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)有助于醫(yī)師選擇最佳手術(shù)方案，提高手術(shù)的安全性，獲得更好的手術(shù)效果。Ogino等為6例顴骨骨折患者施行了計算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)輔助復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)驗證了其臨床效果[25]。

3 頜面部骨折手術(shù)治療展望

現(xiàn)代外科技術(shù)的突出特點(diǎn)就是不斷趨向微創(chuàng)化，而骨折手術(shù)治療的新理念也已經(jīng)從原來的機(jī)械力學(xué)固定（arbeitsgeminschaft fiir osteosynthese ，AO）逐步轉(zhuǎn)向為生物學(xué)固定（biological osteosynthesis，BO），骨結(jié)構(gòu)重建理念在近年也不斷引起重視[26]。BO 內(nèi)固定原則的核心是重視骨的生物特性，最大限度保護(hù)骨折局部的血運(yùn)，不干擾骨的生理環(huán)境，促使骨折快速愈合 避免骨折并發(fā)癥的發(fā)生[27-28]。外科學(xué)的快速發(fā)展，將會不斷促生更能減小損傷的手術(shù)器械、更具有生物活性的材料以及更先進(jìn)的新型輔助設(shè)備的出現(xiàn)，最終實(shí)現(xiàn)真正意義上的BO內(nèi)固定。

目前，從細(xì)胞水平和分子水平來研究頜面部骨折愈合機(jī)制已經(jīng)成為研究熱點(diǎn)。隨著研究的深入，通過分子生物學(xué)技術(shù)和基因工程技術(shù)將會大量獲得優(yōu)質(zhì)低廉的骨生長因子。具有促進(jìn)骨形成功能的骨修復(fù)材料因其在促進(jìn)頜面部骨折特別是骨缺損的恢復(fù)中具有獨(dú)特優(yōu)勢，近年也被引起廣泛關(guān)注[29-30]。實(shí)現(xiàn)分子層面與宏觀治療的相結(jié)合將成為尋求新材料、新技術(shù)的關(guān)鍵，也將成為推動頜面部骨折手術(shù)治療向微創(chuàng)、無創(chuàng)方向進(jìn)一步發(fā)展的新動力。

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