肝臟儲備功能評估的研究現(xiàn)狀和進(jìn)展

連杰 尤麗英

【摘要】：目的：對近年來肝臟儲備功能評估的研究現(xiàn)狀和進(jìn)展進(jìn)行綜述。方法：對臨床上用于肝臟儲備功能評估的各種指標(biāo)的特點(diǎn)進(jìn)行概述、分析和比較。結(jié)果：目前尚無一種特別有效的評估指標(biāo)可單獨(dú)用于肝臟儲備功能評估。結(jié)論：肝臟儲備功能評估方法多種多樣，每種評估方法都各有其優(yōu)缺點(diǎn)，臨床上應(yīng)根據(jù)實(shí)際需要選擇適合的肝臟儲備功能的評估方法。必要時(shí)，可選用多種方法對肝儲備功能作綜合評估。

【關(guān)鍵詞】：消化系統(tǒng)疾病；肝臟；肝功能

【中圖分類號】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0653-02

肝臟儲備功能是指受檢者健存的肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞能發(fā)揮正常功能的總和，其結(jié)果受有效肝細(xì)胞的數(shù)量、肝細(xì)胞線粒體功能以及肝臟的血供情況等因素影響。主要反映肝臟受到各種致病因子損傷或在部分切除后的代償能力。肝臟儲備功能評估對掌握病情進(jìn)展、制定手術(shù)方案、觀察治療效果和判斷預(yù)后等有重要意義。

1 肝功能指標(biāo)的檢測

1.1血清氨基轉(zhuǎn)移酶

用于肝功能檢查的主要是丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）。ALT主要存在于肝臟，其次為心肌、腦和腎組織，肝細(xì)胞中ALT位于細(xì)胞質(zhì)，其肝內(nèi)濃度是血清中濃度的3000倍；AST主要存在于心肌，其次為肝臟、骨骼肌和腎組織，肝細(xì)胞中約80%的AST位于線粒體。由此可見，ALT和AST是肝細(xì)胞受損的敏感指標(biāo)，但不是特異性指標(biāo)，如果血清中轉(zhuǎn)氨酶以AST升高為主，則不一定是肝細(xì)胞受損。它們的升高程度也不一定與肝細(xì)胞受損的嚴(yán)重程度相關(guān)，急性重癥肝炎時(shí)，AST可能反而降低，所以，在確診的肝損傷疾病中，不能獨(dú)立將其作為評估肝臟儲備功能的指標(biāo)。

1.2 血清前白蛋白（PALB） 和膽堿酯酶（ ChE）

PALB是由肝細(xì)胞合成的一種載體蛋白，半衰期為1.9天，比白蛋白短（半衰期為19-21天），受肝外因素影響小，其血清濃度明顯受肝功能改變的影響，對早期肝損傷的診斷具有重要意義，是評估肝儲備功能的敏感指標(biāo)。ChE主要由肝臟合成，半衰期短（11天），代謝受肝外因素影響小，因此ChE 活性可特異性地反映肝臟的合成功能。臨床上測量的ChE主要由肝臟合成。將PALB含量與ChE 活性兩項(xiàng)指標(biāo)相結(jié)合，可敏感、特異地對肝損傷進(jìn)行檢測和評估，為快速、準(zhǔn)確地評估肝儲備功能提供了一種良好方法。但目前國內(nèi)針對正常人群PALB含量和ChE 活性沒有統(tǒng)一的界定值范圍，且不同學(xué)者對這兩項(xiàng)數(shù)據(jù)的理解也存在差異，給臨床應(yīng)用帶來一定困難。

2 綜合評分系統(tǒng)

2.1 Child-Pugh 分級

Child-pugh分級由Child-Turcotte分級改良而來，Child-Turcotte分級由美國密歇根大學(xué)的Child 和Turcotte 于1964 年提出。將白蛋白、膽紅素、腹水、肝性腦病和營養(yǎng)情況5 項(xiàng)指標(biāo)作為評分標(biāo)準(zhǔn)，每項(xiàng)指標(biāo)分為3 個(gè)級別，分別記1 分、2 分、3 分，將5項(xiàng)指標(biāo)得分的總和作為肝功能分級的標(biāo)準(zhǔn)，5～ 6 分記為Child A 級，7～ 9 分記為Child B 級，10 分及以上記為Child C 級，等級越高，肝臟儲備功能越差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也就相應(yīng)越高，但在實(shí)際臨床應(yīng)用中，其弊端也逐漸顯現(xiàn)，尤其是營養(yǎng)情況這一指標(biāo)帶有極大的主觀性，很難進(jìn)行統(tǒng)一把握。

2.2 終末期肝病模型

目前在臨床肝移植治療方案中，多采用MELD評分進(jìn)行肝儲備功能評估。其優(yōu)勢是： （1）減少了主觀性指標(biāo)，參數(shù)變得更客觀，具有合理的統(tǒng)計(jì)學(xué)與臨床意義，同時(shí)用國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（ INR）取代了PT，使得實(shí)驗(yàn)室內(nèi)或?qū)嶒?yàn)室間測量誤差減小，具有很好的客觀性及可比性 （2）MELD 評分引入肌酐指標(biāo)，能敏感的反映腎臟受損害的程度 （3）評估病情范圍增寬，更靈敏地反映病情發(fā)展變化。

3 肝功能定量試驗(yàn)

3.1吲哚氰綠（ ICG） 法

ICG試驗(yàn)是一種動態(tài)評估肝功能的檢測方法。ICG 是一種合成的三羰花菁類染料，經(jīng)靜脈注入機(jī)體后，被肝細(xì)胞高選擇性地?cái)z取，排入膽汁經(jīng)腸道通過糞便以原形排出，不被肝外組織吸收，不參與腸肝循環(huán)及生物轉(zhuǎn)化，無毒副作用。錢剛等的研究指出： 血漿清除率（ K 值） 和15 分鐘潴留率（ R15） 的測定結(jié)果與臨床上Child-Pugh 分級有良好負(fù)相關(guān)性[1]。潘飛等研究指出： K 值與MELD 評分呈顯著負(fù)相關(guān)，而R15與MELD 評分有明顯正相關(guān)性[2]。3.2 利多卡因代謝試驗(yàn)（MEGX）

MEGX 的檢測是近年來開展的一種用于檢測肝臟儲備功能的較好方法， 因其準(zhǔn)確、快捷的特點(diǎn)， 在國外已被應(yīng)用于臨床肝臟外科領(lǐng)域，尤其被用作決定等待肝移植術(shù)先后順序的標(biāo)準(zhǔn)。利多卡因清除率由下列三個(gè)因素共同決定： （1） 有活力的肝細(xì)胞數(shù) （2） 肝細(xì)胞色素P-450酶的活力 （3） 肝血流量。MEGX 試驗(yàn)在臨床肝移植領(lǐng)域被應(yīng)用于供體肝功能評估、受體術(shù)前肝功能檢測、受體術(shù)后肝功能監(jiān)測等過程。供者M(jìn)EGX> 50μg / L， 移植后受者的存活率更高， 并能排除最危險(xiǎn)的原發(fā)性無功能的供肝。

4 影像學(xué)檢查

4.1 CT灌注成像

目前對肝臟儲備功能的評估缺乏兼顧形態(tài)和功能兩方面的定量指標(biāo)， 而且肝硬化病情分度國內(nèi)亦無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。廣西醫(yī)科大學(xué)劉劍侖、蘇丹柯等人完成的多層螺旋CT灌注成像技術(shù)對肝硬化儲備功能的評估研究顯示[3]，根據(jù)CT形態(tài)學(xué)改變將肝硬化劃分為輕、中、重度三級， 并同時(shí)與Child-Pugh分級進(jìn)行相關(guān)性分析， 結(jié)果表明， 肝功能child-pugh分級與肝硬化CT形態(tài)學(xué)分級顯著相關(guān)（r=0.891，P=0.001）。說明肝臟CT灌注不僅能反映肝硬化病變的程度，而且可對肝臟的儲備功能進(jìn)行評估。

肝臟CT灌注成像在判斷肝硬化肝臟儲備功能方面能夠兼顧形態(tài)和功能二者， 且具有客觀、定量的優(yōu)點(diǎn)， 因此有可能成為肝硬化肝臟儲備功能有效的評估手段， 值得臨床進(jìn)一步研究。

4.2 MRI

MRI 能夠精確的監(jiān)測肝臟體積變化。MRI肝臟體積重建可以測量脂肪含量。研究顯示Gd-EOB-DTPA 磁共振增強(qiáng)可以用來作為肝功能的定量檢測方法。在磁共振增強(qiáng)成像中血清白蛋白和凝血酶原時(shí)間與肝臟增強(qiáng)有顯著相關(guān)性，血清白蛋白和凝血酶原時(shí)間可以預(yù)測肝膽相肝臟增強(qiáng)。從Gd-EOB-DTPA 動態(tài)增強(qiáng)磁共振示蹤動力學(xué)分析獲得的細(xì)胞內(nèi)吸收率有可能成為一種新的評估肝功能指標(biāo)。磁共振評估肝臟儲備功能的方法尚有待進(jìn)一步的研究證實(shí)。

小結(jié)與展望

肝臟儲備功能評估方法多種多樣，每種評估方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，目前尚無一種特別有效的評估指標(biāo)可單獨(dú)用于肝臟儲備功能評估，臨床上應(yīng)根據(jù)實(shí)際需要選擇適合的肝臟儲備功能評估方法。必要時(shí)，可選用多種方法對肝儲備功能作綜合評估。同時(shí)，建立一個(gè)全面的肝臟儲備功能綜合評分體系對準(zhǔn)確評估肝臟儲備功能，指導(dǎo)臨床治療及判斷肝病預(yù)后具有很重要的臨床意義。

參考文獻(xiàn)

[1] 錢剛，吳寶靈，余海濱，等. 肝臟儲備功能檢測在肝硬化診療中的臨床應(yīng)用[J] . 實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2009，10 （ 1） ： 22 - 23.

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[3] 劉劍侖， 蘇丹柯， 楊華偉，等. 多層螺旋CT灌注成像技術(shù)對肝硬化儲備功能的評估[J].世界華人消化雜志，2009，17（5）： 464-469.