武艷玲　黃樹(shù)峰　孟軍等

[摘要] 目的 比較宮腔鏡電切術(shù)后口服醋酸甲羥孕酮片與宮內(nèi)放置節(jié)育器預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的臨床效果。 方法 選取本院2010年8月～2013年6月的113例子宮內(nèi)膜息肉患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為宮腔鏡電切術(shù)后口服醋酸甲羥孕酮片組（57例）和宮內(nèi)放置節(jié)育器組（56例）。比較兩組的術(shù)前、術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度及息肉復(fù)發(fā)率。 結(jié)果 宮內(nèi)放置節(jié)育器組術(shù)后半年、1年和1.5年的子宮內(nèi)膜厚度顯著薄于術(shù)前及醋酸甲羥孕酮片組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。宮內(nèi)放置節(jié)育器組的復(fù)發(fā)率顯著低于口服醋酸甲羥孕酮片組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)后宮內(nèi)放置節(jié)育器可有效預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)。

[關(guān)鍵詞] 口服醋酸甲羥孕酮片；曼月樂(lè)；宮腔鏡；子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)

[中圖分類號(hào)] R711.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）09（a）-0102-03

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of oral administration medroxyprogesterone acetate tablets after hysteroscopy electrosurgical and application of intrauterine device after hysteroscopy electrosurgical in the preventing recurrence of endometrial polyps. Methods 113 endometrial polyps （EP） patients from August 2010 to June 2013 in our hospital were selected and divided into the oral administration medroxyprogesterone acetate tablets after hysteroscopy electrosurgical group （n=57） and the application of intrauterine device group （n=56） according to random number table method.Endometrial thickness before and after surgery，and recurrence rate of polyp between in two groups was compared. Results Endometrial thickness in the application of intrauterine device group at the time of half a year，one year and 1.5 years was slighter than that before surgery and the oral administration medroxyprogesterone acetate tablets group，with significant difference（P<0.05）.Recurrence rate of polyp in the application of intrauterine device group was lower than that in the oral administration medroxyprogesterone acetate group，with significant difference（P<0.05）. Conclusion Application of intrauterine device after hysteroscopy electrosurgical can effectively prevent EP recurrence.

[Key words] Oral administration medroxyprogesterone acetate tablets；Mirena；Hysteroscopy；Recurrence of endometrial polyps

子宮內(nèi)膜息肉（endometrial polyps，EP）是導(dǎo)致女性異常子宮出血和不孕癥的常見(jiàn)疾病，近年來(lái)其發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，對(duì)女性的健康造成較大傷害。臨床上EP的診治主要依據(jù)宮腔鏡及病理，目前應(yīng)用較廣泛的手術(shù)方式是宮腔鏡EP電切術(shù)（transit cooperative research program，TCRP），其具有微創(chuàng)、安全的優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后存在復(fù)發(fā)問(wèn)題。黃體酮屬于性激素調(diào)節(jié)劑，臨床研究顯示，其能有效避免術(shù)后子宮內(nèi)膜異常增生，進(jìn)而抑制息肉復(fù)發(fā)[1]。宮內(nèi)節(jié)育器以高效孕激素的作用機(jī)制顯著抑制子宮內(nèi)膜功能，進(jìn)而達(dá)到預(yù)防EP復(fù)發(fā)的目的，曼月樂(lè)是其中的一種T形宮內(nèi)節(jié)育器[2-3]。本研究對(duì)本院的EP患者進(jìn)行TCRP術(shù)，術(shù)后分組口服醋酸甲羥孕酮片和放置宮內(nèi)節(jié)育器，比較其預(yù)防EP復(fù)發(fā)的臨床效果，為臨床實(shí)踐提供有價(jià)值的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2010年8月～2013年6月經(jīng)宮腔鏡和病理檢查確診為EP的113例患者作為研究對(duì)象，年齡為22～49歲；其中多發(fā)性EP 65例，單發(fā)性EP 48例。納入標(biāo)準(zhǔn)：排除子宮功能性出血、子宮內(nèi)膜癌及子宮肌瘤；患者無(wú)心、肝、腎等重要臟器疾患；均同意接受宮腔鏡治療，無(wú)手術(shù)禁忌證；對(duì)黃體酮和宮內(nèi)節(jié)育器均無(wú)禁忌證。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為宮腔鏡電切術(shù)后口服醋酸甲羥孕酮片組（57例）和宮內(nèi)放置節(jié)育器組（56例）?？诜姿峒琢u孕酮片組中，多發(fā)性EP 31例，單發(fā)性EP 26例。宮內(nèi)放置節(jié)育器組中，多發(fā)性EP 34例，單發(fā)性EP 22例。兩組的年齡、孕產(chǎn)次和病情等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均于月經(jīng)干凈后5 d開(kāi)展宮腔鏡息肉切除術(shù)。術(shù)前禁飲禁食，術(shù)前1 d晚將海藻棒置于宮頸，麻醉選用硬麻外麻醉。手術(shù)操作：用宮腔鏡電擊切除息肉基底部，切除深度應(yīng)達(dá)蒂根下2～3 mm的淺肌層組織。術(shù)后醋酸甲羥孕酮片組于月經(jīng)后半期口服醋酸甲羥孕酮片（上海新華聯(lián)制藥有限公司，批號(hào)：100001-200504），10 mg/d，連服10 d為1個(gè)療程，共3個(gè)療程。宮內(nèi)放置節(jié)育器組于術(shù)后2～7 d宮內(nèi)放置曼月樂(lè)[Bayer Schering Pharma Oy（芬蘭），規(guī)格：含左炔諾孕酮52 mg/個(gè)（20 μg/24 h）]，術(shù)后無(wú)任何治療，隨訪1.5年，比較兩組術(shù)前、術(shù)后半年、1年和1.5年的子宮內(nèi)膜厚度和息肉復(fù)發(fā)率。宮腔鏡及病理檢查確診為EP者為EP復(fù)發(fā)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度的比較

兩組術(shù)前的子宮內(nèi)膜厚度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?？诜姿峒琢u孕酮片組術(shù)后半年、1年和1.5年的子宮內(nèi)膜厚度無(wú)顯著變化，而宮內(nèi)放置節(jié)育器組術(shù)后半年、1年和1.5年的內(nèi)膜厚度顯著小于術(shù)前及口服醋酸甲羥孕酮片組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組復(fù)發(fā)率的比較

口服醋酸甲羥孕酮片組術(shù)后半年2例復(fù)發(fā)，術(shù)后1年4例復(fù)發(fā)，術(shù)后1.5年5例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為19.3%，且復(fù)發(fā)病例多為多發(fā)性EP患者。宮內(nèi)放置節(jié)育器組術(shù)后1.5年內(nèi)無(wú)一例復(fù)發(fā)，未發(fā)生因不規(guī)則出血而取器，宮內(nèi)放置節(jié)育器組的復(fù)發(fā)率顯著低于口服醋酸甲羥孕酮片組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

EP臨床治療的目的是摘除息肉，消除癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)。雖然其臨床治療技術(shù)成熟，但容易復(fù)發(fā)，如何減少其復(fù)發(fā)是臨床醫(yī)生一直關(guān)注的焦點(diǎn)。目前，EP的發(fā)病和復(fù)發(fā)原因還尚不明確，可能與過(guò)高水平的雌激素有關(guān)。同時(shí)，鄰近子宮內(nèi)膜有異常增生或有子宮內(nèi)膜增殖的EP，其復(fù)發(fā)情況和程度明顯加劇。為避免EP復(fù)發(fā)和降低EP復(fù)發(fā)率，最新的趨勢(shì)是手術(shù)加藥物聯(lián)合治療，但術(shù)后口服孕激素如黃體酮會(huì)對(duì)全身系統(tǒng)產(chǎn)生副反應(yīng)，患者依從性差[4]。國(guó)內(nèi)外的研究顯示，曼月樂(lè)可以通過(guò)抑制雌激素在子宮內(nèi)膜中的合成，促進(jìn)內(nèi)膜細(xì)胞凋亡，有效拮抗內(nèi)膜增生，使內(nèi)膜喪失正常生理功能[5]。還有文獻(xiàn)報(bào)道，曼月樂(lè)宮內(nèi)節(jié)育器防止子宮內(nèi)膜增生的效果比口服孕激素更令人鼓舞，并且在子宮內(nèi)膜癌中的組織逆轉(zhuǎn)上取得滿意結(jié)果。金素芳等[6]的研究結(jié)果顯示，EP術(shù)后應(yīng)用曼月樂(lè)宮內(nèi)節(jié)育器治療不僅能改善癥狀，而且有助于預(yù)防EP的復(fù)發(fā)，優(yōu)于單純EP手術(shù)切除。杭晨等[7]的研究結(jié)果顯示，EP手術(shù)后采用后續(xù)治療預(yù)防復(fù)發(fā)是有必要的，其中放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)較口服避孕藥效果更佳。凌莉[8]的研究結(jié)果顯示，曼月樂(lè)宮內(nèi)節(jié)育器對(duì)EP的復(fù)發(fā)起到良好的預(yù)防效果。

本研究結(jié)果顯示，TCRP術(shù)后1.5年內(nèi)宮內(nèi)放置節(jié)育器的患者EP厚度明顯小于術(shù)前厚度及口服醋酸甲羥孕酮片組厚度。術(shù)后隨訪1.5年內(nèi)，醋酸甲羥孕酮片組11例復(fù)發(fā)，累計(jì)復(fù)發(fā)率為19.3%，而放置節(jié)育器組無(wú)一例復(fù)發(fā)，尤其適用于無(wú)生育要求及圍絕經(jīng)期的EP患者，提示曼月樂(lè)有明確的預(yù)防EP復(fù)發(fā)效果，患者依從性好、滿意率高。

口服醋酸甲羥孕酮片組未能有效降低EP復(fù)發(fā)率，原因可能是口服醋酸甲羥孕酮片在宮腔局部分布的濃度較低，不能發(fā)揮長(zhǎng)效抑制子宮內(nèi)膜異常增生的作用[9-12]。曼月樂(lè)置入宮腔后，經(jīng)子宮內(nèi)膜吸收入血，可下調(diào)雌激素和孕酮受體，發(fā)揮較強(qiáng)的內(nèi)膜增生拮抗作用[13-14]，進(jìn)而預(yù)防EP復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果與相關(guān)報(bào)道[15]相符，為今后曼月樂(lè)宮內(nèi)節(jié)育器的應(yīng)用前景提供了有力支持。

綜上所述，宮腔鏡EP電切術(shù)后宮內(nèi)放置曼月樂(lè)節(jié)育器后子宮內(nèi)膜厚度變薄，EP復(fù)發(fā)率明顯下降。宮腔鏡聯(lián)合節(jié)育器預(yù)防EP復(fù)發(fā)的方式具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，可作為治療的首選方案，使廣大患者受益。值得注意的是，為了保障EP患者治療的安全性和有效性，TCRP術(shù)后放置節(jié)育器的相關(guān)管理還有待進(jìn)一步研究和總結(jié)。

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（收稿日期：2015-05-22 本文編輯：祁海文）