潘天欣　代濤　馬琳　鄭英

1.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，北京100730；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心，北京100020

以衛(wèi)生籌資視角對非洲國家實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋的進(jìn)展與挑戰(zhàn)的探討

潘天欣1，2代濤2馬琳2鄭英2

1.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，北京100730；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心，北京100020

目的從衛(wèi)生籌資角度出發(fā)，了解非洲國家實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋的進(jìn)展與挑戰(zhàn)，并對未來中非衛(wèi)生合作提供參考。方法數(shù)據(jù)來源于世界衛(wèi)生組織全球衛(wèi)生費(fèi)用數(shù)據(jù)庫，并對非洲國家籌資水平、籌資來源、經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)水平進(jìn)行分析。結(jié)果非洲地區(qū)各國人均衛(wèi)生費(fèi)用平均155.6美元；衛(wèi)生總費(fèi)用中24.0%來源于外方援助，廣義政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重為51.1%，家庭直接現(xiàn)金支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重為37.0%。結(jié)論非洲國家衛(wèi)生籌資水平總體偏低，政府籌資能力不足，依賴外部資金嚴(yán)重，無法有效提供經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)，建立預(yù)付制和統(tǒng)籌基金進(jìn)展緩，未來中非可在提升政府籌資能力，制定國家衛(wèi)生籌資戰(zhàn)略方面開展合作。

全民健康覆蓋；非洲；衛(wèi)生籌資

近年來，全民健康覆蓋（universal health coverage，UHC）成為全球衛(wèi)生的關(guān)注熱點(diǎn)。2005年，世界衛(wèi)生組織（以下簡稱“世衛(wèi)組織”）通過“建立可持續(xù)的籌資體系，以促進(jìn)全民覆蓋和社會(huì)健康保障”的決議，各成員國承諾建立本國的衛(wèi)生籌資體系，從而保證其國民能夠獲取衛(wèi)生服務(wù)，同時(shí)不會(huì)因?yàn)橹Ц缎l(wèi)生服務(wù)費(fèi)用而遭受經(jīng)濟(jì)困難［1］。全民健康覆蓋也作為潛在的可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)之一，從發(fā)展的角度在全球?qū)用媸艿礁鼜V泛關(guān)注［2］。2010年《世界衛(wèi)生報(bào)告》提出，實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋的第一步是保證國家籌集到足夠資金并持續(xù)增長，從而擴(kuò)大衛(wèi)生服務(wù)覆蓋。依靠患者對衛(wèi)生服務(wù)的直接自費(fèi)支付的方式是實(shí)現(xiàn)全民覆蓋進(jìn)展的最大障礙，減少對患者直接支付依賴的唯一方式是政府鼓勵(lì)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、預(yù)付款方式［3］。

非洲作為全球國家數(shù)量最多的一個(gè)洲，該地區(qū)全民健康覆蓋的進(jìn)展和成果將對全球產(chǎn)生重要影響。非洲國家普遍面臨著衛(wèi)生設(shè)施、機(jī)構(gòu)和政策基礎(chǔ)薄弱等衛(wèi)生體系問題，實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋面臨較大挑戰(zhàn)。中國是非洲發(fā)展的主要貿(mào)易和投資伙伴，近年來中非衛(wèi)生合作進(jìn)一步深化，2013年中非部長級(jí)衛(wèi)生合作發(fā)展會(huì)議召開并通過《北京宣言》，明確提出“支持非洲國家衛(wèi)生政策和項(xiàng)目，研究全民醫(yī)療保健覆蓋，以實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生系統(tǒng)長期的、可持續(xù)衛(wèi)生發(fā)展”［4］。但目前中非雙方在該領(lǐng)域尚未開展實(shí)質(zhì)性合作。

2000年《世界衛(wèi)生報(bào)告》中提出衛(wèi)生籌資的功能包括籌集資金、共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)和購買服務(wù)。本文將從衛(wèi)生籌資角度出發(fā)，圍繞籌資和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，對非洲各國籌資水平、籌資結(jié)構(gòu)現(xiàn)狀和變化情況，以及建立風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)機(jī)制的進(jìn)展進(jìn)行分析，探討非洲國家實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋的進(jìn)展與挑戰(zhàn)，并為未來中非在全民健康覆蓋領(lǐng)域開展合作提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料

本研究資料包括定量資料和定性資料。定量資料來源于世衛(wèi)組織全球衛(wèi)生費(fèi)用數(shù)據(jù)庫（global health expenditure database），數(shù)據(jù)庫包括1995～2012年成員國衛(wèi)生籌資的相關(guān)指標(biāo)和數(shù)據(jù)（費(fèi)用單位為現(xiàn)價(jià)美元）。世衛(wèi)組織最初于2005年提出全民健康覆蓋的決議，因此本研究選取非洲54個(gè)國家2005、2012年數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以了解非洲國家衛(wèi)生籌資進(jìn)展。國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展指標(biāo)和國家收入水平來源于世界銀行網(wǎng)站。定性資料包括非洲國家衛(wèi)生籌資相關(guān)的官方文件與出版文獻(xiàn)，來源于PubMed數(shù)據(jù)庫、世衛(wèi)組織官方網(wǎng)站等。

1.2方法

對收集到的文獻(xiàn)資料進(jìn)行評閱和分析，梳理描述衛(wèi)生籌資的主要指標(biāo)。本研究中衡量籌資水平的指標(biāo)包括人均衛(wèi)生費(fèi)用、衛(wèi)生總費(fèi)用（THE）占國民生產(chǎn)總值份額（GDP）；籌資結(jié)構(gòu)除了按照國際上采用的廣義政府衛(wèi)生支出和私人衛(wèi)生支出的分類口徑外，還按照資金來源于國內(nèi)和國外援助進(jìn)行分類，以了解援助資金所占比重［5］。世衛(wèi)組織與世界銀行提出經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)維度的指標(biāo)，包括發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭比例和因病致貧家庭比例，但由于非洲國家相關(guān)數(shù)據(jù)缺失，因此主要通過直接現(xiàn)金支出（OOP）占衛(wèi)生總費(fèi)用比例、社會(huì)保險(xiǎn)和私人保險(xiǎn)占衛(wèi)生總費(fèi)用比例進(jìn)行分析。同時(shí)，通過現(xiàn)有文獻(xiàn)總結(jié)非洲國家建立醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付制、制定國家衛(wèi)生籌資戰(zhàn)略的做法。采用描述性統(tǒng)計(jì)分析方法對2005、2012年非洲54國衛(wèi)生籌資狀況進(jìn)行描述，并對相關(guān)指標(biāo)的變化情況進(jìn)行比較分析。

2　結(jié)果

2.1非洲地區(qū)概況

非洲為世界第二大洲，共有國家54個(gè)，人口約10.3億人，占全球總?cè)丝?5%左右。非洲自然資源豐富，礦產(chǎn)資源種類多且儲(chǔ)量大。農(nóng)業(yè)是非洲經(jīng)濟(jì)的重要部門，采礦業(yè)和輕工業(yè)是非洲工業(yè)的主要部門。長期的殖民主義，使非洲成為世界上經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平最低的一個(gè)洲，在對外貿(mào)易、投資和人均收入等方面的發(fā)展都比其他地區(qū)緩慢。非洲低收入、中低收入、中高收入國家數(shù)量分別為26、17、10個(gè)，赤道幾內(nèi)亞是唯一的高收入國家［6］。

大部分非洲國家特別是撒哈拉沙漠以南的非洲國家一直面臨高生育率、高死亡率以及過重的傳染病負(fù)擔(dān)。2008年，非洲人口預(yù)期壽命僅為53歲，比全球預(yù)期壽命少了20年。每年有近200萬人死于艾滋病，100萬人死于瘧疾且絕大部分是兒童，按期實(shí)現(xiàn)千年發(fā)展目標(biāo)前景堪憂。非洲國家衛(wèi)生不公平現(xiàn)象嚴(yán)重，衛(wèi)生人力普遍缺乏，埃博拉疫情使得非洲脆弱的衛(wèi)生體系變得更加不堪重負(fù)。

2.2衛(wèi)生籌資狀況

2005年獲得51國數(shù)據(jù)，索馬里、南蘇丹、津巴布韋缺失；2012年獲得52國數(shù)據(jù)，索馬里、津巴布韋缺失。非洲地區(qū)不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平國家衛(wèi)生籌資狀況的情況具體見表1。

表1　非洲地區(qū)不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平國家的衛(wèi)生籌資狀況

2.2.1籌資水平2012年，非洲地區(qū)各國人均衛(wèi)生費(fèi)用平均值為155.6美元，與2005年平均80.8美元相比漲幅較大。國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶動(dòng)了衛(wèi)生籌資水平的提高，所有國家人均衛(wèi)生總費(fèi)用均有增長，但從資金和漲幅來看，不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平國家間差距大，同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平國家間差距也較大。利比里亞、盧旺達(dá)、蘇丹、赤道幾內(nèi)亞增幅超過200%。厄立特里亞和剛果（金）人均衛(wèi)生總費(fèi)用增幅雖也超100%，但到2012年仍僅為15美元。衛(wèi)生系統(tǒng)創(chuàng)新國際融資高級(jí)別工作組（the high level taskforce on innovative international financing for health systems）曾提出建議，到2009年低收入國家人均衛(wèi)生總費(fèi)用應(yīng)達(dá)到44美元并確保人們獲得基本衛(wèi)生服務(wù)［7］。但2012年，24個(gè)低收入國家中有20國未達(dá)44美元，厄立特里亞、剛果（金）、埃塞俄比亞、中非、馬達(dá)加斯加、布隆迪6國人均衛(wèi)生總費(fèi)用低于20美元。

2.2.2籌資結(jié)構(gòu)國際上對衛(wèi)生總費(fèi)用的劃分采用廣義政府衛(wèi)生支出（GGHE）和私人衛(wèi)生支出的分類口徑，廣義政府衛(wèi)生支出包括狹義政府衛(wèi)生支出和社會(huì)醫(yī)療保障支出，私人衛(wèi)生支出包括私人保險(xiǎn)、直接現(xiàn)金支出和來自非政府組織的支出等。2012年，非洲各國廣義政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重平均值51.1%，與2005年47.7%相比總體上升，但有15個(gè)國家政府衛(wèi)生支出占比下降。低收入、中低收入、中高收入國家政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重依次上升。

廣義政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重是反映政府衛(wèi)生籌資責(zé)任的一個(gè)重要指標(biāo)。廣義政府衛(wèi)生支出占GDP的百分比，則能綜合體現(xiàn)政府為衛(wèi)生籌集資金的能力和意愿，該指標(biāo)又可以表示為政府總支出/ GDP、廣義政府衛(wèi)生支出/政府總支出，前者衡量了國家財(cái)政能力，后者是政府對衛(wèi)生事業(yè)的重視程度。對三者進(jìn)行綜合分析，可以得到政府從國內(nèi)為衛(wèi)生籌集資源的主要障礙。以2012年政府衛(wèi)生支出占GDP比重低于2.5%的21個(gè)國家為例，政府總支出占GDP比例（25.4%）及衛(wèi)生占政府總支出比例（7.8%）水平均較低。蘇丹、埃塞俄比亞政府衛(wèi)生支出占總支出比重超過10%，但政府總支出僅約GDP的16%，顯示政府應(yīng)加強(qiáng)其財(cái)政籌資能力；厄立特里亞、安哥拉、圣多美和普林西比政府總支出占GDP超過了35%，但政府總支出中用于衛(wèi)生事業(yè)的比例不足6%，顯示政府對衛(wèi)生事業(yè)重視不足。2001年4月，非洲國家元首和政府首腦在阿布賈特別首腦會(huì)議上承諾，至少將國家預(yù)算的15%用于衛(wèi)生事業(yè)［8］。但到2012年，僅盧旺達(dá)、利比里亞、斯威士蘭、馬拉維、贊比亞、多哥6個(gè)國家超過15%，非洲國家政府衛(wèi)生支出占政府總支出百分比的平均值由2005年的10.2%上升至10.4%，部分國家對衛(wèi)生重視程度提高，但總體變化不大，低收入國家政府會(huì)為衛(wèi)生投入更多資源。見表2。

非洲一直是國際衛(wèi)生發(fā)展援助的主要對象，按資金來源于國內(nèi)和國外分析，可以了解國家對外部資金的依賴程度。2005年，51個(gè)國家外部資金占衛(wèi)生總費(fèi)用比重的平均值為22.2%，28個(gè)國家低于20%，17個(gè)國家為20%～40%，6個(gè)國家高于40%，最高厄立特里亞88.5%。2012年，50個(gè)國家的平均值為24.0%，24個(gè)國家低于20%，17個(gè)國家為20%～40%，9個(gè)國家高于40%，最高為莫桑比克55.7%。與2005年相比，2012年低收入、中低收入、中高收入國家外部資金占衛(wèi)生總費(fèi)用比重的平均值均有輕微上升，低收入國家衛(wèi)生總費(fèi)用中平均33%來源于外方援助。

表22012　年部分國家廣義政府衛(wèi)生支出占國民生產(chǎn)總值情況（%）

2.2.3經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)全球經(jīng)驗(yàn)表明，如果OOP占衛(wèi)生總費(fèi)用比重超過30%，很難實(shí)現(xiàn)基本衛(wèi)生服務(wù)的全民覆蓋，貧困人群和脆弱人群即使能夠獲得衛(wèi)生服務(wù)，也將面臨巨大的經(jīng)濟(jì)障礙和致貧風(fēng)險(xiǎn)［9］。2012年非洲國家OOP占衛(wèi)生總費(fèi)用比重的平均值為37.0%，塞拉利昂，蘇丹、幾內(nèi)亞、尼日利亞等14個(gè)國家OOP占比超過50%，36個(gè)國家在20%～50%之間。與2005年平均值40.4%相比，下降并不顯著，有15個(gè)國家比例上升，其中納米比亞、圣多美和普林西比、馬拉維分別上升了84.4%、48.8%、42.7%。近年來，一些國家如坦桑尼亞、貝寧、贊比亞等為孕產(chǎn)婦、兒童、貧困和脆弱人群等提供免費(fèi)服務(wù)，對提供免費(fèi)服務(wù)的非營利性機(jī)構(gòu)政府提供補(bǔ)助金，希望以此提高貧困人群及兒童對衛(wèi)生服務(wù)的利用并避免經(jīng)歷災(zāi)難性支出［10］。但一項(xiàng)對39個(gè)中低收入國家公立及私立機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的調(diào)查顯示，醫(yī)療服務(wù)服務(wù)價(jià)格并不是影響患者就醫(yī)選擇的最重要因素，在最貧困的20%人群中仍有超過20%選擇私立機(jī)構(gòu)；另一方面，藥品費(fèi)用在自費(fèi)中所占比例最大，僅取消診療費(fèi)并不能很大程度降低自費(fèi)支出［11］。大量證據(jù)表明，通過預(yù)付費(fèi)措施籌集資金是增加人群覆蓋率最有效、最公平的基礎(chǔ)。

對各國社會(huì)保險(xiǎn)與私人保險(xiǎn)占衛(wèi)生總費(fèi)用比重分析發(fā)現(xiàn)，2012年，社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用占比高于10%的5個(gè)國家為突尼斯、阿爾及利亞、佛得角、莫桑比克、加蓬；47個(gè)國家中41個(gè)設(shè)有私人保險(xiǎn)，除南非（42.2%）、博茨瓦納（34.9%）和納米比亞（23.4%）外，其余國家私人保險(xiǎn)占衛(wèi)生總費(fèi)用比例均低于10%。各國醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用比重與2005年相比變化不大，未有顯著進(jìn)展。

文獻(xiàn)資料顯示，2005年后，加納、坦桑尼亞、突尼斯、南非等國提出建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。加納政府推行國家醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為逐步減少經(jīng)濟(jì)障礙和提供社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)的主要戰(zhàn)略，并與1999年在全國實(shí)施的社區(qū)衛(wèi)生規(guī)劃和服務(wù)項(xiàng)目形成互補(bǔ)。至2012年社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋率34%，與預(yù)期70%的目標(biāo)存在差距，且參保者多為中等富裕群體［12］。坦桑尼亞1999年建立國家醫(yī)療保險(xiǎn)基金為職工提供保險(xiǎn)，2001年建立社區(qū)醫(yī)療基金，覆蓋農(nóng)民、私營業(yè)主、無業(yè)人員等。2007年國家實(shí)施了2007～2017十年初級(jí)衛(wèi)生保健發(fā)展規(guī)劃，旨在通過增加農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療結(jié)構(gòu)數(shù)量加強(qiáng)初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)系統(tǒng)。目前政府正在制定第一個(gè)國家衛(wèi)生籌資規(guī)劃，為保證人們能夠獲得所需服務(wù)并提供經(jīng)濟(jì)保護(hù)［13］。突尼斯在1956年獨(dú)立后建立了一個(gè)免費(fèi)向所有人提供醫(yī)療服務(wù)的系統(tǒng)，2011年后政府建立社會(huì)保障系統(tǒng)，正式雇員繳納保費(fèi)參保，政府則對貧困人口進(jìn)行補(bǔ)助。目前總?cè)丝谥腥杂?%～10%，約100萬人不被覆蓋，由于推行時(shí)間較短，家庭直接支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比例仍較高［14］。2011年南非政府出臺(tái)實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋15年計(jì)劃綠皮書，第一階段是加大投入，提高公立機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)特別是初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的可及性并加強(qiáng)管理；第二階段是引入購買機(jī)制，建立國家醫(yī)療保險(xiǎn)基金，基金主要通過政府稅收及指定用于衛(wèi)生事業(yè)的稅收籌集，通過這一基金及初級(jí)衛(wèi)生保健、轉(zhuǎn)診制度等為人群提供綜合性衛(wèi)生服務(wù)［15］。私人保險(xiǎn)包括建立在社區(qū)基礎(chǔ)上的醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，南非和納米比亞以商業(yè)保險(xiǎn)為主，其他國家以社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)為主，但發(fā)展水平落后，參保率低，參保費(fèi)用低。非洲地區(qū)社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)主要有三種形式，以服務(wù)提供者為基礎(chǔ)，如肯尼亞醫(yī)院預(yù)付制，加納、盧旺達(dá)社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)；以社區(qū)為基礎(chǔ)，如坦桑尼亞社區(qū)衛(wèi)生基金，塞內(nèi)加爾共同醫(yī)療保險(xiǎn)；以及國家層面的保險(xiǎn)，如幾內(nèi)亞比紹農(nóng)村保險(xiǎn)［16］。

3　討論

3.1政府籌資能力不足，對援助資金依賴嚴(yán)重

實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋的第一步是保證國家籌集到足夠資金并持續(xù)增長，而研究發(fā)現(xiàn)，2005年以來，雖然各國人均衛(wèi)生費(fèi)用得到增長，但仍有40%的國家未達(dá)到低收入國家人均44美元的最低標(biāo)準(zhǔn)。建立可持續(xù)、有效的衛(wèi)生籌資系統(tǒng)很大程度上依賴于政府的整體創(chuàng)收能力，以及政府預(yù)算分配的優(yōu)先順序。國家利用經(jīng)濟(jì)增長，通過稅收和其他創(chuàng)收機(jī)制，提高公共財(cái)政資源的能力決定了政府開支水平和政府提供基本服務(wù)、投資于公共產(chǎn)品的能力。近年來，一些國家采取增加稅收的方式提高政府收入。如加納將產(chǎn)品和服務(wù)的增值稅率提高5%用于教育和衛(wèi)生，為國家衛(wèi)生保險(xiǎn)制度籌集資金；加蓬在2009年通過征收轉(zhuǎn)賬稅和移動(dòng)通信稅為衛(wèi)生投入增加3000萬美元，用于為低收入群體提供風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)。還有的國家雖未將增加的稅收直接用于衛(wèi)生，但改善了健康的危險(xiǎn)因素［10］。然而，對更多非洲國家而言，政府財(cái)政收入水平低，主要由于非洲經(jīng)濟(jì)以農(nóng)業(yè)為主，在正式部門工作的人員數(shù)量有限，政府無法通過收入稅、強(qiáng)制保險(xiǎn)等籌集到更多資金。同時(shí)，很多國家也存在稅收系統(tǒng)效率低、缺乏問責(zé)制及資金管理問題。在政府預(yù)算安排方面，很少非洲國家達(dá)到了2001年《阿布賈宣言》中非洲各國首腦認(rèn)可的目標(biāo)，即將政府預(yù)算的15%用于衛(wèi)生。由于政府對衛(wèi)生投入每年都會(huì)變動(dòng)，2012年達(dá)到目標(biāo)的國家并不一定始終維持這一水平。對于未實(shí)現(xiàn)的國家而言，政府首腦應(yīng)當(dāng)采取適當(dāng)措施實(shí)現(xiàn)其政治承諾。有研究指出，如果非洲國家政府首腦無法履行承諾，那么將很難要求經(jīng)合組織及其他發(fā)展援助方達(dá)到官方發(fā)展援助目標(biāo)，為非洲提供更多援助資金［16］。在《阿布賈宣言》后，《馬普托宣言》［17］和《瓦加杜古宣言》［18］中重申了將國家預(yù)算的15%用于衛(wèi)生事業(yè)的目標(biāo)，也顯示實(shí)現(xiàn)這一承諾對非洲國家而言始終面臨挑戰(zhàn)。

由于國內(nèi)經(jīng)濟(jì)形勢嚴(yán)俊，眾多非洲國家一直依靠國際發(fā)展援助資金支持本國衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展。研究結(jié)果顯示，低收入國家衛(wèi)生總費(fèi)用中平均33%來源于援助資金。雖然依靠援助方資金增加衛(wèi)生投入是一個(gè)短期有效的辦法，但外援資金的不可預(yù)測性、不穩(wěn)定性、不可持續(xù)性為會(huì)為衛(wèi)生系統(tǒng)長期發(fā)展帶來負(fù)面影響。合作伙伴通常以縱向或項(xiàng)目方式向艾滋病、結(jié)核病等國際公認(rèn)的優(yōu)先領(lǐng)域投入資金，缺乏對加強(qiáng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生系統(tǒng)建設(shè)的支持，一旦項(xiàng)目結(jié)束或需要長期支持時(shí)，國內(nèi)無法提供充足資金，因此威脅到援助項(xiàng)目的可持續(xù)性，還有可能導(dǎo)致前期成果難以維持，如需要為患者提供終身支持的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療。由于外部資金占國家衛(wèi)生總預(yù)算的份額，有可能使財(cái)政部認(rèn)為“衛(wèi)生問題由援助方負(fù)責(zé)”，導(dǎo)致其不愿意增加國家衛(wèi)生預(yù)算［19］。非洲國家面臨的另一問題是國家管理援助方的總體能力，包括與各國際伙伴、官方援助方的協(xié)調(diào)能力，資金規(guī)劃能力與管理能力等。埃塞俄比亞［20］在制定國家衛(wèi)生規(guī)劃，貝寧［10］在起草實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋相關(guān)行動(dòng)計(jì)劃過程中，以國家為主導(dǎo)，引領(lǐng)并影響伙伴關(guān)系，保證各方活動(dòng)與政府間工作組的工作相協(xié)調(diào)一致，這些經(jīng)驗(yàn)值得非洲其他國家借鑒。

3.2無法有效提供經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)，建立預(yù)付制和統(tǒng)籌基金進(jìn)展緩慢

研究結(jié)果顯示，2012年非洲國家OOP占衛(wèi)生總費(fèi)用比重平均值為37.0%，2005年以來下降并不顯著。一項(xiàng)關(guān)于家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的研究顯示［21］，當(dāng)家庭直接支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比例增加1%，發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭比例平均上升2.2%，當(dāng)衛(wèi)生總費(fèi)用中直接支出超過20%時(shí)，家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的風(fēng)險(xiǎn)增高。非洲國家很多家庭面臨發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的風(fēng)險(xiǎn)。各國建立預(yù)付制和統(tǒng)籌基金進(jìn)展緩慢，少數(shù)提出制定國家衛(wèi)生籌資規(guī)劃或建立預(yù)付制，但處于起步階段，效果并不顯著。

有研究指出，目前非洲國家建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度面臨的主要挑戰(zhàn)包括：高貧困率導(dǎo)致貧困人群無力繳納參保費(fèi)而加大政府經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力不足；收入不公平導(dǎo)致衛(wèi)生服務(wù)利用不公平；國家資金管理能力不足；農(nóng)業(yè)和非正規(guī)單位工作人數(shù)多，難以通過收入水平確定參保額，也限制了繳費(fèi)水平；在所有利益相關(guān)者間難以形成對社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的共識(shí)等。這些挑戰(zhàn)并不表明在國家建立社會(huì)健康保險(xiǎn)不可行，而是需要在國家綜合衛(wèi)生籌資政策和戰(zhàn)略規(guī)劃下發(fā)展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)［16］。除社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)外，私人保險(xiǎn)特別是社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)也是非洲國家醫(yī)療保險(xiǎn)的主要形式。曾有研究指出，通常發(fā)達(dá)國家不會(huì)將私人保險(xiǎn)作為向高危人群、窮人提供風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)的主要方式。但結(jié)合非洲實(shí)際，更多證據(jù)顯示，以社區(qū)為基礎(chǔ)的健康保險(xiǎn)為參保者提供了有效的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)，減少了直接現(xiàn)金支出［22-23］。加納、盧旺達(dá)等成功推行預(yù)付制國家的經(jīng)驗(yàn)是，將以社區(qū)為基礎(chǔ)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合進(jìn)入國家衛(wèi)生籌資機(jī)制，從家庭、政府、雇主、外部伙伴等渠道籌資并在社區(qū)層面統(tǒng)籌，并覆蓋無法直接繳納保險(xiǎn)金的人群，國家有自上而下的管理和指導(dǎo)框架，并保證社區(qū)健康保險(xiǎn)與其他保險(xiǎn)制度的銜接。這一做法使社區(qū)承擔(dān)了更多角色，在擴(kuò)大人口覆蓋面、提高服務(wù)可及性及避免災(zāi)難性衛(wèi)生支出方面取得成效［10］。

3.3對中非衛(wèi)生合作的啟示

非洲地區(qū)各國衛(wèi)生籌資水平存在差異，但普遍存在政府籌資能力不足，依賴外方援助，直接現(xiàn)金支出所占比例高，尚未建立預(yù)付款和統(tǒng)籌機(jī)制等問題。政府缺乏對衛(wèi)生系統(tǒng)籌資的明確規(guī)劃，也缺乏指導(dǎo)和支持國家制定、實(shí)施衛(wèi)生籌資政策的證據(jù)。非洲國家政府解決以上問題，需要制定綜合性衛(wèi)生籌資戰(zhàn)略或規(guī)劃，籌集足夠的資金，實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、預(yù)付款的方式。

提高政府籌資水平的可能方法包括增加國家征稅效率、調(diào)整政府預(yù)算優(yōu)先順序、通過增加機(jī)票、外匯交易和煙草的稅收方式創(chuàng)新籌資途徑、提高外援資金使用效率等［3］，但這些方法涉及到農(nóng)業(yè)部、財(cái)政部、勞動(dòng)部等非衛(wèi)生部門，需衛(wèi)生部門加強(qiáng)與財(cái)政部門合作，提高資金管理能力，爭取更多政府預(yù)算。中國在農(nóng)業(yè)發(fā)展與減貧、工業(yè)發(fā)展、擴(kuò)大就業(yè)等方面取得成效，政府對衛(wèi)生事業(yè)高度重視，對外援的管理與利用也具有豐富經(jīng)驗(yàn)，值得與非洲國家分享，但要堅(jiān)持不干涉他國內(nèi)政及自主選擇發(fā)展道路的原則?？赡艿男问桨ǜ邔咏涣?，開展對非高級(jí)別人員培訓(xùn)班，將中國做法與成效向非洲介紹，提升在非洲政府高層中的影響力。

在制定國家衛(wèi)生籌資戰(zhàn)略及實(shí)施預(yù)付制方面，國際經(jīng)驗(yàn)顯示，對于因?yàn)樨毨Ф荒苤Ц妒杖攵?、保險(xiǎn)費(fèi)的人群需要從統(tǒng)籌基金中得到補(bǔ)貼；參保必須采用強(qiáng)制方式；采用交叉補(bǔ)貼方式減少不同融資方式間的不公平性。當(dāng)政府在設(shè)計(jì)具體預(yù)付方式及指定籌資戰(zhàn)略時(shí)，需要強(qiáng)有力的研究證據(jù)支持。因此，中非未來可在聯(lián)合研究、加強(qiáng)循證決策方面開展合作，為非洲國家建立預(yù)付制設(shè)計(jì)方案或評估結(jié)果。如法國與桑給巴爾合作，對在桑建立國家健康保險(xiǎn)制度的經(jīng)濟(jì)可行性進(jìn)行了研究，對2013～2021年的稅收和衛(wèi)生費(fèi)用進(jìn)行預(yù)測，提出建立健康保險(xiǎn)制度在經(jīng)濟(jì)上具有可行性［24］。通過開展研究并共同發(fā)表研究成果以提高研究成果的說服力和影響力，促進(jìn)研究轉(zhuǎn)化為政策。另一方面，由于非洲衛(wèi)生信息系統(tǒng)相對落后，部分國家衛(wèi)生籌資數(shù)據(jù)缺失，也缺乏醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、家庭入戶調(diào)查數(shù)據(jù)，無法為學(xué)術(shù)研究提供全面支持，而中國在國家衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)、國家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)調(diào)查方面取得成效，雙方可在加強(qiáng)衛(wèi)生信息系統(tǒng)能力建設(shè)方面開展合作，也為未來在國家層面開展全民健康覆蓋進(jìn)展監(jiān)測奠定基礎(chǔ)。具體方式可包括為非洲醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供電腦設(shè)備，開展針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員及社區(qū)人員的培訓(xùn)等，培訓(xùn)內(nèi)容包括對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及家庭訪談的數(shù)據(jù)收集、分析、利用等，部分培訓(xùn)任務(wù)可培養(yǎng)國內(nèi)非政府組織承擔(dān)，從而加強(qiáng)中非雙方民間交流，提高中非衛(wèi)生合作中我國非政府組織參與度。

［1］World Health Organization.Resolution WHA 58.33：Sustainable health financing，universal coverage and social health insurance［R］.Geneva：World Health Organization，2005：148-149.

［2］Evans DB，Marten R，Etienne C.Universal health coverage is a development issue［J］.The Lancet，2012，380（9）：864-865.

［3］世界衛(wèi)生組織.世界衛(wèi)生報(bào)告：衛(wèi)生系統(tǒng)籌資，實(shí)現(xiàn)全民覆蓋的道路［M］.日內(nèi)瓦：世界衛(wèi)生組織，2010：10-16.

［4］國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).中非部長級(jí)衛(wèi)生合作發(fā)展會(huì)議北京宣言［EB/OL］http://www.moh.gov.cn/gjhzs/s3590/ 201308/da8ad62e487a481f987e631e1318c6fc.shtml.

［5］WHO Glossary［EB/OL］.［2015-3-3］.http://apps.who.int/ nha/database/Doc-umentationCentre/GetFile/50931161/en.

［6］WorldBankDataby Countries and Economic［EB/OL］.［2015-03-03］.http://data.worldbank.org/country.

［7］World Health Organization.Constraints to scaling up the health Millennium Development Goals:costing and financial gap analysis.Background document for the Taskforce on InnovativeInternationalFinancingfor Health Systems［R］. Geneva：WHO，2010：1-2

［8］World Health Organization.The Abuja declaration:ten years on the Abuja declaration:［EB/OL］.［2015-03-03］.http:// www.who.int/healthsystems/publications/abuja_declaration/ en/.

［9］趙郁馨，謝小平，翟鐵民，等.2008年中國衛(wèi)生總費(fèi)用與衛(wèi)生籌資戰(zhàn)略［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010，29（3）：18-22.

［10］World Health Organization Regional Office for Africa. State of health financing in the African region［R］.Congo：WHO Regional Office for Africa，2013.

［11］Saksena P，Xu K，Elovainio R，et al.Utilization and expenditure at public and private facilities in 39 low-income countries［J］.Tropical Medicine and International Health，2012，17（1）：23-35.

［12］Nyonator F，Ofosu A，Segbafah M，et al.Monitoring and evaluating progress towards universal health coverage in Ghana［J］.PLoS Med，2014，11（9）：e1001691.

［13］Mtei G，Makawia S，Masanja H.Monitoring and evaluating progress towards universal health coverage in Tanzania［J］.PLoS Med，2014，11（9）：1-2.

［14］Chahed MK，Arfa C.Monitoring and evaluating progress towards universal health coverage in Tunisia［J］.PLoS Med，2014，11（9）：e1001729.

［15］Ataguba JE，Day C，McIntyre D.Monitoring and evaluating progress towards universal health coverage in South Africa［J］.PLoS Med，2014，11（9）：e1001686.

［16］Kirigia JM，Preker A，Carrin G，et al.An overview of health financing patterns and the way forward in the WHO African region［J］.The East African Medical Journal，2006，83（8）：1-30.

［17］African Union.Maputo declaration on Malaria，HIV/AIDS，tuberculosis，and other related infectious diseases［R］. Addis Ababa：African Union，2003.

［18］BarryS.Theouagadougoudeclarationonprimaryhealth care and health system in Africa：achieving better health for africa in the new millennium［J］.African Health Monitor，2010，12：10-22.

［19］Shuey D，Dodd R.國家衛(wèi)生體系與全球衛(wèi)生伙伴關(guān)系：挑戰(zhàn)是什么？如何應(yīng)對挑戰(zhàn)？如何改變？［C］//Low-Beer D.創(chuàng)新衛(wèi)生伙伴關(guān)系：多元化的外交.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2013：67-76

［20］Fassil H，Ghebreyesus T.在國家水平管理衛(wèi)生伙伴關(guān)系［C］//Low-Beer D.創(chuàng)新衛(wèi)生伙伴關(guān)系：多元化的外交.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2013：41-50

［21］Xu K，Evans D，Kawabata K，et al.Household catastrophic health expenditure：a multicountry analysis［J］.Lancet，2003，362：111-117.

［22］Ekman B.Community-based health insurance in lowincome countries：a systematic review of the evidence［J］. Hlth Policy Plan，2004，19：249-270.

［23］Saksenaa P，Antunes AF，Xu K，et al.Mutual health insurance in Rwanda：evidence on access to care and financial risk protection［J］.Health Policy，2011，99：203-209

［24］Mapunda M，Nabyonga J，Doetinchem O，et al.Is universal health coverage via a national health insurance scheme financially feasible in Zanzibar？［J］.African Health Monitor，2013，17：11-14.

Discussing of actions and challenges towards universal health coverage（UHC）in Africa from health financing prospective analysis

PAN Tianxin1，2DAI Tao2MA Lin2ZHENG Ying2
1.Peking Union Medical College，Beijing100730，China；2.The Center for Health Policy and Management，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing100020，China

Objective To analyze progress and challenges towards UHC in Africa from health financing prospective and provided thoughts on future China-Africa cooperation.Methods Data was acquired from WHO global health expenditure database，and they was analyzed in respect of the financing level，finaning sources and economic risk protection level.Results In 2012，the total health expenditure（THE）in Africa countries was 155 USD，external funds accounted for 24.0%of THE，and general government expenditure on health and out-of-pocket accounted for 51.1%and 37.0% respectively.Conclusion The level of health funding remained low，and countries has limited capacity of raising money for health while relying heavily on external funds.Most countries can not provide effective financial protection，and only a few introduced and developed national health financing strategy and prepayment plans.In the future，China should strengthen its cooperation with Africa in improving government capacity of raising money and developing national health financing strategy.

Universal Health Coverage；Africa；Health financing

R197.1

A

1673-7210（2015）05（b）-0147-06

2015-02-03本文編輯：蘇暢）

中英全球衛(wèi)生支持項(xiàng)目產(chǎn)出三——中國全球衛(wèi)生戰(zhàn)略研究課題；中央級(jí)公益性科研院所基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)（13R0116）。

潘天欣（1990-），女，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院2012級(jí)社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)專業(yè)在讀碩士研究生；研究方向：全球衛(wèi)生、衛(wèi)生政策。

代濤（1969-），男，研究員；研究方向：衛(wèi)生政策、衛(wèi)生管理。