慢阻肺：一種死亡率高卻不受關(guān)注的疾病

◆本刊記者 房志雄

慢性呼吸疾病與心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病與代謝性疾病被世界衛(wèi)生組織列為全球“四大慢病”，也是我國最常見的疾病。其中，呼吸疾病已位居我國城鄉(xiāng)主要疾病死亡率首位。在呼吸疾病當(dāng)中，慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱慢阻肺）以“發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高”著稱。資料顯示，我國成人患病率為10%。然而，與高血壓、腫瘤、糖尿病相比，大眾對(duì)慢阻肺的知識(shí)知之甚少。什么是慢阻肺？我國在防治慢阻肺過程中面臨的問題是什么？如何解決這些問題？為此，本刊記者采訪了中國胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)常務(wù)副會(huì)長兼總干事、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科主任支修益。

慢阻肺是不可逆的慢性疾病

慢阻肺是一種不可逆的、進(jìn)行性發(fā)展的慢性肺部疾病，一般包括慢性支氣管炎和肺氣腫。其病理特征為肺部氣流慢性阻塞，影響正常呼吸，最后導(dǎo)致呼吸衰竭。

引起慢阻肺的發(fā)病因素很多，一般分為個(gè)體易感因素和環(huán)境因素，環(huán)境因素包括吸煙、大氣污染、廚房油煙和房屋裝修氣體等。在農(nóng)村地區(qū)，木柴和煤燃燒時(shí)產(chǎn)生的煙塵也是導(dǎo)致慢阻肺的環(huán)境因素。在眾多環(huán)境因素中，最重要的發(fā)病因素是吸煙。有資料表明，吸煙者的慢性支氣管炎的患病率比不吸煙者高出10 倍，每日吸煙40 支以上者，慢性支氣管炎的患病率高達(dá)75.3%。

慢阻肺的臨床表現(xiàn)通常為咳嗽、咯痰、氣短或呼吸困難、喘息和胸悶，最后可能會(huì)引起全身性疾病，包括心腦血管疾病、代謝綜合征等，對(duì)人的身體和精神造成雙重折磨。慢阻肺病程一般分為穩(wěn)定期和急性加重期。穩(wěn)定期時(shí)，患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。急性加重期是指在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。其中，慢阻肺急性加重是病人死亡的重要因素。

針對(duì)病程的不同分期，治療的側(cè)重點(diǎn)也不同。在急性加重期，治療主要以控制癥狀為主。慢阻肺在急性發(fā)作期經(jīng)常與感染有關(guān)，通常以治療感染為主，一般予以抗生素和祛痰藥治療，重癥病人需要進(jìn)行機(jī)械通氣治療。在穩(wěn)定期，主要進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療，包括吸氧、呼吸操。同時(shí)以一部分病人也要進(jìn)行藥物治療。目前，吸入式治療是比較主流的治療方法，藥物可以通過呼吸道直達(dá)病灶，效果較好。

支修益教授說，如果患者的病情達(dá)到了重度就需要進(jìn)行外科治療，主要分為兩種手段，一種為肺減容手術(shù)。據(jù)介紹，慢阻肺病人的肺容積明顯增大，順應(yīng)性變差，胸腔明顯擴(kuò)張，呼吸肌處于伸張狀態(tài)，肌肉的回縮明顯受到限制，呼吸幅度變少。肺減容手術(shù)通過核素掃描，找到已經(jīng)喪失功能的肺氣腫區(qū)域，切除部分肺組織，病情就會(huì)得到緩解。第二個(gè)治療方法就是肺移植，這是終末期的慢阻肺患者最后的治療方法。目前，我國的肺移植技術(shù)、保存技術(shù)都已經(jīng)遵循國際標(biāo)準(zhǔn)，技術(shù)上有了保障，但肺的供體問題和手術(shù)的醫(yī)保報(bào)銷問題還沒有得到徹底解決。

慢阻肺在發(fā)展過程中還能引起一些全身性疾病，一旦需要接受手術(shù)治療，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)大大增加。支修益教授說，就胸外科而言，一些疾病合并慢阻肺時(shí)，會(huì)給胸外科、麻醉科帶來了更多的挑戰(zhàn)，出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的幾率非常高。合并慢阻肺的病人在外科手術(shù)的麻醉過程中和管理過程中，也會(huì)出現(xiàn)許多挑戰(zhàn)性的問題?！耙苑伟槔绻伟┖喜⒙璺?，我們的外科手術(shù)就會(huì)面臨很大的風(fēng)險(xiǎn)，慢阻肺患者的痰多，肺的順應(yīng)性差，手術(shù)的時(shí)候排痰就不少，形成一個(gè)易感染的環(huán)境。同樣，其他疾病涉及到全麻手術(shù)的合并慢阻肺圍中期的管理都成為了很大問題，這將是我們未來將要面臨且不能回避的問題?！?/p>

全民對(duì)慢阻肺的關(guān)注程度低

慢阻肺發(fā)作起來非常痛苦，有的患者描述“憋氣的感覺就像被埋了半截”。甚至有的醫(yī)生把慢阻肺比喻成“慢刀子”，緩慢而痛苦地折磨患者，直至患者去世。如此痛苦的疾病，卻沒有引起全民對(duì)慢阻肺的關(guān)注，我國在慢阻肺的防治階段還存在一些問題。

中國工程院院士、中日醫(yī)院院長王辰在第三屆北京（暨首屆京津冀）基層衛(wèi)生高峰論壇中提到，我國的慢阻肺早期診斷不足，誤診和漏診率較高。他提供的資料顯示，僅15.9%的慢阻肺患者初診時(shí)屬于中度慢阻肺，大部分在初診時(shí)已屬于重度甚至極重度慢阻肺。農(nóng)村患者對(duì)癥狀的耐受程度較高，加上醫(yī)療資源匱乏，只有癥狀十分嚴(yán)重甚至已經(jīng)發(fā)生急性加重時(shí)才會(huì)就診。而我國的BOLD 研究表明，在所有被診斷為慢阻肺的患者中，僅有35.1%的患者以往曾被確診為慢阻肺。有不到1/3 的慢阻肺診斷是通過肺功能檢查確診，在一些農(nóng)村地區(qū)慢阻肺的診斷從未使用肺功能指標(biāo)。

支修益教授說，慢阻肺的早期篩查十分關(guān)鍵。這個(gè)時(shí)期治療的效果最好，即便慢阻肺是不可逆的，但是早期治療也可以延緩病情的發(fā)展，減緩慢阻肺向中后期發(fā)展，患者也能晚一些遭受苦痛。

患者對(duì)疾病相關(guān)的知識(shí)明顯也不足。王辰院長舉出的另一項(xiàng)資料表示，某地區(qū)慢阻肺患者對(duì)疾病的知曉率很低，治療依從性差，41%的患者不知道自己患有慢阻肺，40%的患者不知道吸煙是慢阻肺的重要病因。一項(xiàng)針對(duì)上海崇明縣60 歲以上人群常見慢病的認(rèn)知調(diào)查顯示，只有17%的調(diào)查對(duì)象知曉肺功能檢查，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于知曉血糖檢查（66.59%）。

慢阻肺病人無法自主接受長期治療，也是民眾缺乏對(duì)慢阻肺知識(shí)的一個(gè)體現(xiàn)。支修益教授說，慢阻肺患者在治療中無法堅(jiān)持“持久戰(zhàn)”，見好就收或者隨意停藥的現(xiàn)象十分常見。很多輕度的慢阻肺病人并不重視病情，仍然我行我素，煙民仍舊吸煙，在重度污染天氣出門時(shí)也不做防護(hù)措施，導(dǎo)致病情發(fā)展、加重。

同時(shí)，支修益教授還說，現(xiàn)在只有呼吸內(nèi)科的醫(yī)生最重視慢阻肺，其他科室的醫(yī)生有時(shí)忽略慢阻肺。他說，經(jīng)常有一些醫(yī)生在開手術(shù)單時(shí)忽略合并癥慢阻肺?！霸陂_手術(shù)單時(shí)，如果病人患有高血壓、心臟病等，醫(yī)生都會(huì)寫到合并癥中，但是病人患有慢阻肺，一些醫(yī)生就忽略不寫。而合并慢阻肺病人在手術(shù)過程中是最容易誘發(fā)感染的。”支修益教授還說，醫(yī)生在常規(guī)治療的同時(shí)還缺乏“話療”，在門診過程中沒有進(jìn)行患者教育，看完病的病人還在吸煙，在霧霾天氣也沒有減少出行，流感來臨前也沒有做好防護(hù)措施?！吧踔劣械尼t(yī)生自己還在患者面前吸煙，為患者樹立了負(fù)面榜樣?！?/p>

▲插畫/李萍

我國急需研究慢阻肺的專業(yè)團(tuán)隊(duì)

針對(duì)慢阻肺防治的問題，支修益教授提出自己的觀點(diǎn)。他認(rèn)為，一是呼吸內(nèi)科要建立慢阻肺的亞?？啤６且獢y手公共衛(wèi)生專家、控?zé)煂＜摇⒑粑＜?、胸外科專家、全科專家打造一個(gè)多學(xué)科的學(xué)科團(tuán)隊(duì)，對(duì)慢阻肺的預(yù)防、診斷、治療進(jìn)行攻關(guān)，并把對(duì)慢阻肺的防治重點(diǎn)放到社區(qū)。

慢阻肺患者作為高發(fā)病人群，現(xiàn)在已經(jīng)成為了一個(gè)社會(huì)問題。支修益教授認(rèn)為，我國缺少一批致力于慢阻肺的專業(yè)研究團(tuán)隊(duì)，呼吸內(nèi)科要建立慢阻肺的亞?？啤Ｋ忉屨f，雖然慢阻肺歸于呼吸科，但歸于呼吸系統(tǒng)疾病的病癥有很多，有哮喘、肺部炎癥等，醫(yī)生們什么病都要看，沒有一個(gè)專業(yè)研究慢阻肺的團(tuán)隊(duì)。他說：“我國現(xiàn)在的呼吸科有幾個(gè)亞科？按道理即使是呼吸科，應(yīng)該有專門研究肺部炎癥的，研究慢阻肺的，研究哮喘的，研究肺癌的，總得有一個(gè)分法。所以，我認(rèn)為這種亞?？平ㄔO(shè)勢(shì)在必行。一心一意做一件事尚且不能肯定做好，何況一心多用？”支修益教授還呼吁公共衛(wèi)生、控?zé)?、呼吸科、肺外科、麻醉科、全科、護(hù)理科的專家學(xué)者能共同攜起手來，打造一個(gè)多學(xué)科的科學(xué)團(tuán)隊(duì)，整體進(jìn)入慢阻肺的預(yù)防、治療領(lǐng)域中來。

支修益教授特別提到了全科在防治慢阻肺中的重要性。他說：“多學(xué)科的隊(duì)伍一定還要加上全科醫(yī)生，慢阻肺的防治如果沒有全科醫(yī)生，肯定解決不了。慢阻肺的預(yù)防都在社區(qū)，大醫(yī)院給出治療方案之后還得回到社區(qū)。病人在急性發(fā)作期可以來三甲醫(yī)院搶救，正?？祻?fù)過程中的治療應(yīng)該交給社區(qū)，交給全科醫(yī)生去做?！?/p>

同時(shí)，支修益教授建議，在推行分級(jí)診療的同時(shí)，社區(qū)要建立慢阻肺患者等級(jí)制度。他認(rèn)為，分級(jí)診療對(duì)慢阻肺患者更有意義，只要慢阻肺患者需要到三甲醫(yī)院看病，社區(qū)醫(yī)生在為其轉(zhuǎn)診的時(shí)候就會(huì)了解本社區(qū)慢阻肺病人的情況。這樣有利于社區(qū)醫(yī)生有針對(duì)性地對(duì)慢阻肺病人開展預(yù)防、治療和健康教育。

為幫助人們提高對(duì)慢阻肺的認(rèn)識(shí)，改善慢阻肺診斷不足和治療不力的現(xiàn)狀，世界衛(wèi)生組織將每年11 月第三周的周三定為世界慢阻肺日，到2015 年已經(jīng)是第14 屆。支修益教授希望，關(guān)于慢阻肺的宣傳不要只在世界慢阻肺日這一天，媒體要經(jīng)常說；政府也要重視慢阻肺這種疾病的危害，多宣傳一些防治慢阻肺的知識(shí)；慢阻肺患者之間也應(yīng)該有自己的俱樂部和沙龍，患者之間談?wù)勼w會(huì)，讓患者掌握慢阻肺的基本常識(shí)，延長慢阻肺發(fā)展的時(shí)間。