呂廣秀周 娟曹 勇

（1 解放軍八五醫(yī)院門(mén)診部，上海 200052；2 昆山虹橋醫(yī)院兒科，江蘇 蘇州 215301）

社區(qū)衛(wèi)生管理兒童哮喘的效果分析

呂廣秀1周 娟1曹 勇2

（1 解放軍八五醫(yī)院門(mén)診部，上海 200052；2 昆山虹橋醫(yī)院兒科，江蘇 蘇州 215301）

目的 討論社區(qū)衛(wèi)生管理兒童哮喘的成效。方法 依據(jù)《全球哮喘防治指南》的要求，對(duì)昆山地區(qū)發(fā)現(xiàn)的患哮喘兒童230例，建立和健全社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)院管理兒童哮喘的方案，即建立患兒病案，通過(guò)專線、微信及網(wǎng)絡(luò)等醫(yī)患互動(dòng)信息，對(duì)患兒與家長(zhǎng)舉辦哮喘知識(shí)培訓(xùn)學(xué)校，督導(dǎo)規(guī)范用藥，定期門(mén)診隨訪。并對(duì)實(shí)施社區(qū)衛(wèi)生管理前和管理1年后的哮喘患兒在規(guī)范用藥，病情變化，抗生素等藥物使用，家長(zhǎng)認(rèn)同等方面進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 管理1年后，用局部吸入糖皮質(zhì)激素（75.8%）及口服白三烯受體拮抗劑-孟魯司特（75.2%）與管理前使用（6.8%、6.5%）比較有顯著增加（P＜0.01）。哮喘年發(fā)作次數(shù)（0.8±0.3），抗生素及β2受體激動(dòng)劑使用天數(shù)（3.9±1.8），最大呼氣流量值提高50%的百分比（32.3±7.6）較管理前（4.8±2.6）、（17.4±5.9）、（70.3±10.8）比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）。其管理后全身用激素（18.5%）與管理前（70.4%）比較明顯減少（χ2=53.2，P＜0.01）；家長(zhǎng)對(duì)治療滿意率為（97.2%）比管理前的（62.7%）明顯提升（χ2=52.9，P＜0.01）。有28例（12.2%）初始失診，對(duì)其跟蹤、教育，最后失診為18例（7.8%）。結(jié)論 把患哮喘兒童納入社區(qū)衛(wèi)生管理是防治兒童哮喘的有效模式。

哮喘；社區(qū)衛(wèi)生管理；兒童

兒童哮喘是兒科的常見(jiàn)病，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)［1］。由于本病持續(xù)存在慢性炎癥并以急性發(fā)作反復(fù)就醫(yī)，給患兒、家長(zhǎng)及社會(huì)帶來(lái)極大的負(fù)擔(dān)，只要在于家長(zhǎng)對(duì)哮喘作為一種慢性疾病的長(zhǎng)期管理與治療知識(shí)缺乏。目前，對(duì)兒童哮喘的分級(jí)管理正在開(kāi)展，就如何提高社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)院在慢性哮喘管理的成效上得到提高，值得兒科醫(yī)師實(shí)踐［2］。2013年10月至2014年10月，本文對(duì)昆山地區(qū)居住的230例哮喘患兒在醫(yī)院門(mén)診及其社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)院進(jìn)行了規(guī)范化防治，取得了一些經(jīng)驗(yàn)成效，報(bào)道如下。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象：2013年10月至2014年10月，由本文兩家醫(yī)院兒科專業(yè)醫(yī)師在昆山市虹橋醫(yī)院兒科共確診230例兒童哮喘，排除其他疾病。男147例，女83例，病程0.25～7年；年齡0～12歲；≤3歲102例，＞3.5歲228例。均符合哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.2方法

1.2.1在虹橋醫(yī)院（屬一級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）兒科設(shè)立兒童哮喘?？崎T(mén)診，配齊治療藥物和固定一名兒科專業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)。對(duì)來(lái)院有喘息、慢性咳嗽或反復(fù)呼吸感染史的患兒，并屬于常住昆山地區(qū)1年以上的人員，由本文兩家醫(yī)院的兒科專家共同討論明確診斷為兒童哮喘者。

1.2.2建立哮喘患兒的病史檔案。含患兒的基本情況，用藥控制情況，PEF測(cè)定值，治療依從性，家長(zhǎng)的認(rèn)同性，聯(lián)系方式。

1.2.3病情分級(jí)。對(duì)確診者均按GINA方案中的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)疾病進(jìn)行評(píng)估分級(jí)，每次門(mén)診均對(duì)其進(jìn)行分級(jí)作記錄，對(duì)初診者做相關(guān)能引起咳喘性癥狀的疾病排除。

1.2.4治療管理。①個(gè)性化管理：對(duì)首診者按GINA方案進(jìn)行個(gè)體化制定方案，講解哮喘的危害性，可控可防的必要性，使家長(zhǎng)和年長(zhǎng)兒建立治療信心，教會(huì)記錄哮喘日記；定期以周末形式課堂開(kāi)展健康教育，教會(huì)峰速儀、噴霧劑的使用，如何按時(shí)服用，講解藥物的不良反應(yīng)，控?zé)熂霸鰪?qiáng)體質(zhì)的重要性。講解如何翻洗曬衣、被、服和防塵螨的知識(shí)，使家長(zhǎng)和給患兒掌握誘發(fā)哮喘的危險(xiǎn)因素和堅(jiān)定治療的信念。②定期隨診：定期每周門(mén)診一次，通過(guò)電話、微信和網(wǎng)絡(luò)提醒復(fù)診，對(duì)急性發(fā)作者隨時(shí)處置，并記錄分級(jí)情況。③評(píng)估療效：根據(jù)患兒每周日夜間癥狀及峰速儀測(cè)定值的變化指導(dǎo)治療，對(duì)管控效果好的患兒與家長(zhǎng)及時(shí)予以鼓勵(lì)；對(duì)病情有反復(fù)者，有兩家醫(yī)院的兒科專家進(jìn)行分析討論，并及時(shí)向家長(zhǎng)與患兒講解清楚，指導(dǎo)用藥。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析社區(qū)醫(yī)院在規(guī)范化管理前后患兒用藥及檢測(cè)情況，計(jì)量資料以（）表示，用t檢驗(yàn)比較，P＜0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異有意義。

2　結(jié) 果

2.1患兒概況：230例中首次診斷哮喘為171例（74.3%），有或伴發(fā)變應(yīng)性鼻炎及皮炎163例（70.8%），有哮喘家族史者39例（16.9%）。

2.2首次門(mén)診的哮喘病情分級(jí)：處于間歇狀態(tài)31例（13.5%），較輕58例（25.1%），中度115例（50%），重度26例（11.3%）。

2.3社區(qū)衛(wèi)生長(zhǎng)期規(guī)范管理前后患兒病情結(jié)果（表1）。

表1　管理規(guī)范前后患兒病情變化（）

表1　管理規(guī)范前后患兒病情變化（）

檢測(cè)項(xiàng)目　　管理前（230例） 管理后（212例）t值　P哮喘年發(fā)作次數(shù)　4.8±2.6　0.8±0.3　16.95＜0.01抗生素及受體拮抗劑使用天數(shù)　3.9±1.8　17.4±5.9　20.97＜0.01最呼氣峰值增加＞50%　32.3±7.6　70.3±10.8　18.79＜0.01

2.4規(guī)范管理后：規(guī)范用藥情況明顯改善，口服解痙劑治療例數(shù)降低，服白三烯受體拮抗劑例數(shù)增加，特別是全身使用激素例數(shù)明顯減少，吸入激素者顯著增多（P＜0.01）。

2.5病例失診情況：規(guī)范管理后有212例完成規(guī)范用藥與治療監(jiān)測(cè)。有18例失去聯(lián)系：因經(jīng)濟(jì)原因（3例），舉家異地工作（9例），患其他疾病而終止（4例），疾病控制長(zhǎng)期發(fā)作（2例）等原因而失去聯(lián)絡(luò)，總的依從性達(dá)到92.2%。

3　討 論

支氣管哮喘是慢性氣道炎癥性疾病，建立可行的管理規(guī)范，保證患兒的長(zhǎng)期治療，定期隨訪才能達(dá)到治療的目標(biāo)。建立社區(qū)醫(yī)院管理模式，以社區(qū)衛(wèi)生人員指導(dǎo)患者的自我管理是必要的，也是WHO對(duì)慢性哮喘疾病控制的要求。社區(qū)醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)最利于衛(wèi)生人員與患者建立良好的伙伴關(guān)系，易于交流，易于觀察。一級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的兒科醫(yī)師只要經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，就能按照GINA方案對(duì)哮喘患兒進(jìn)行長(zhǎng)期的管理。我們對(duì)230例患兒建立了詳細(xì)的病案，通過(guò)門(mén)診隨訪，專線電話、微信及網(wǎng)絡(luò)督導(dǎo)，保證了92.2%的患兒得到了長(zhǎng)期規(guī)范的治療。

經(jīng)過(guò)一級(jí)醫(yī)院社區(qū)的哮喘規(guī)范管理，患兒的規(guī)范化治療情況得到明顯改善。糖皮質(zhì)激素吸入治療明顯提升，合GINA方案的要求［4］。從而使全身用藥的次數(shù)明顯下降，減輕了患者的痛苦，并減少了藥物不良反應(yīng)發(fā)生。家長(zhǎng)對(duì)治療的認(rèn)同率也明顯提升。提示由具有哮喘專業(yè)知識(shí)的兒科醫(yī)師實(shí)施規(guī)范管理，利用各種手段增進(jìn)與家長(zhǎng)患兒的溝通對(duì)提高治療的依從性有重要的作用［5］。交流溝通可減少失診率，本研究最后失診率7.8%，雖然因素具有多樣性，也與只實(shí)施局部性規(guī)范治療管理有關(guān)［6］，若在全國(guó)性建立治療規(guī)范機(jī)制，實(shí)行異地統(tǒng)一的方法，則可杜絕失診的高發(fā)性，這就要求衛(wèi)生行政部門(mén)出臺(tái)相關(guān)的管理機(jī)制，統(tǒng)一治療的臨床路徑，加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)師的知識(shí)培訓(xùn)，就能構(gòu)建大而全面的有關(guān)兒童哮喘的合理治療方案，使我國(guó)對(duì)兒童哮喘的治療水平得到提升。

［1］全國(guó)兒科哮喘協(xié)作組.中國(guó)城區(qū)兒童哮喘患病率調(diào)查［J］.中華兒科雜志，2003，41（2）：123-127.

［2］劉傳合，莎莉.北京市城區(qū)兒童支氣管哮喘診斷與管理狀況的調(diào)查［J］.中華實(shí)用兒科臨床雜志，2013，28（16）：1212-1215.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組，中華兒科雜志編輯委員會(huì).兒童支氣管哮喘診斷和防治指南［J］.中華兒科雜志，2008，46（10）：745-753.

［4］申昆玲，李云珠.糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識(shí)［J］.臨床兒科雜志，2011，29（6）：86-91.

［5］Sleath B，Carpenter DM.Communication during pedantic asthma visits self-reported asthma medication［J］.Pediatrics，2012，130（6）：527-633.

［6］abe KF，Adachi M.Worldwide severity and control of asthma in children［J］.J Allergy Clin Immunol，2004，114（1）：40-47.

Exploration of Community Medical Management Model for Asthmatic Children

LV Guang-xiu1， ZHOU Juan1， CAO Yong2
（1 The Military 85th Hospital， Shanghai 200052， China； 2 Hongqiao Hospital in Kunshan， Sunzhou 215301， China）

Objective To discuss the efficacy of community medical management model of bronchial asthma in children. Method Through community medical center and clinic， 230 cases of children with asthma were enrolled from the kunshan area， aged 0 to 12 year， to build a community medical management model of asthma according to the Global Initiative for Asthma requirements combined with the actul situation of the community，both pediatics and patients with parents participated in case identification， file creation， and long-term standardized management， with repeated medical asthma education，the micro letter， the telephone call and interactive， network of asthma among pediatrics， children and parents， a pediatrics-patient relationship as established. The time of standardized medication， data of re-visiting to the hospital， frequency of asthma attacks， antibiotic and β2receptor antagonist use， medical expenses， and the effective approve of parents etc. Before and after the implementation of community medical management model were analyzed and compared. Result After implementation of community medical management mod， use of inhaled corticosteroids （75.8%） and oral leukotriene receptor antagonist （75.2%） was significantly higher compared with central and before management level （6.8%， 6.5%）， P＜0.01. The time of attacks of asthma （0.8 ±0.3）， the days of use with antibiotics and β2receptor antagonist （3.9±1.8） significantly decreased. The approve of treating efficacy was higher. The use of systemic corticosteroids （18.5%）， was significantly lower than before implementation （70.4%）， χ2=53.2， P＜0.01. In this study， 28 cases （12.2%） was dropout， by culling， micro letter and network supervision of lost cases， made some children return to management， eventually the dropout rate was 7.8% （18）. Conclusion Enrolling children with bronchial asthma into community medical management model should make the children adhere to the management treatment regularly and a standardized management.

Asthma； Community medical management； Children

R725.6；R47

B

1671-8194（2015）26-0022-02